On the issue of chronic anemia in schoolchildren

Full Text

К вопросу о хроническом малокровии у детей школьного возраста*).

В настоящей работе поставлена цель ближе познакомиться с клинической картиной малокровия у хронически малокровных школьников и исследовать связь заболевания с некоторыми социально - бытовыми условиями детей. Для этого взяты были 2 русские школы I ступени, расположенные в одном районе города, но различные по социальному составу и бытовым условиям учащихся, с общим количеством ок. 300 детей, которые находились под нашим наблюдением в течение всего школьного периода (1—4 года). Из них были выбраны дети с ясно выраженной бледностью кожи и слизистых, наблюдавшейся не менее года, которые выделены в группу хронически-малокровных, а для сопоставления с ними взята равновеликая группа прочих детей, из которых выделена группа детей здоровых, обнаруживавших хороший цвет лица в течение всей школьной жизни.

У всех детей была исследована кровь на содержание гемоглобина и зернистых эритроцитов. Кроме того, было проведено поголовное обследование на Нв в нескольких классах 2-х других школ для получения средних цифр Нв по возрасту и полу. Исследование крови производилось в феврале-апреле 1928 года, кровь бралась до обеда, из пальца, в один день у целого класса. Методика применялась следующая.

Определение Нв велось колориметром Autenrieth-Koenigsberger’a с фабричным клином с некоторыми видоизменениями, позволившими проводить массовое обследование точнее, легче и быстрее, чем с помощью гемометра Sahli. Кровь бралась пипеткой от гемометра, 0,02 к. с. ее размешивалась стеклянной палочкой в ряде (по числу обследуемых) мелких пробирок, в которые предварительно наливалось по 2 к. с. децинормальной HCl соответствующей пипеткой, и не менее как через ½ часа (когда устанавливался постоянный цвет) колориметрировалась. Были внесены поправки в показаниях по сравнению с оригинальной методикой и со штандартным гемометром Sahli из клиники проф. Горяева.

Витальная окраска мазка производилась Brillant-Kresylblau по Шиллингу, но без дополнительной окраски: перед обследованием заготовлялись тщательно обезжиренные предметные стекла, смазанные тонким слоем насыщенного спиртового раствора краски, капля крови тонко размазывалась по стеклу обычным способом, и последнее тотчас помещалось во влажную камеру (чашка Петри), откуда вынималось минут через 10 и высушивалось на воздухе. Для счета ретикулоцитов в окуляр микроскопа с иммерсионной системой вставлялось волосяное окошечко, выбирались хорошо прокрашенные места препарата, в которых эритроциты расположены в один слой, равномерно и не густо, и сосчитывалось число ретикулоцитов и эритроцитов в нескольких полях зрения, а в дальнейшем счет велся по полям зрения, не менее как до 2.000 эритроцитов. Степень регенерации выражалась числом ретикулоцитов на 1.000 эритроцитов.

Обратимся теперь к результатам обследования.

Социальный состав учащихся обследованных школ следующий:

В школе № 1 преобладают дети рабочих и низших техническ. служащих, в школе № 6—дети служащих и трудовой интеллигенции.

Санитарно-гигиенические недостатки домашнего быта учащихся по данным анкеты таковы:

Обращают на себя внимание очень скверные условия домашней жизни детей школы № 1: скверное питание, жилищные условия и недостатки личной гигиены; в школе № 6 все эти условия значительно более приближаются к норме, но здесь преобладают другие недостатки: большая нагрузка и меньшее времяпровождение на свежем воздухе. Тем не менее среди бледных детей последней школы отмечено втрое большее количество (37,5%) плохо питающихся дома, чем среди прочих детей этой школы, в остальных отношениях санитарно-гигиенические условия их мало различаются.

По возрасту и школам наши бледные школьники распределялись так в %%:

Дети с ясно-выраженной хронической бледностью преобладают в группе, живущих в худших санитарно-гигиенических условиях, и условия эти особенно вредно проявили свое влияние на детях в возрасте 8—12 лет. Это объясняется, может быть, не только меньшей устойчивостью младшего возраста, но и тем, что им пришлось перенести тяжелые голодные годы в самом раннем детстве. Напротив, группа детей с нерезко выраженной бледностью, которую можно частью отнести к мнимо-малокровным, преобладает у детей, живущих в лучших условиях.

Все дети повторно обследовались мною в самой школе, кроме того, школа № 1 обследована была малярийной станцией в декабре 1927 года. Среди бледных обнаружено:

В клинической обстановке группа „прочие“ была бы, конечно, несколько расшифрована.

Количество детей, подозрительных по туберкулезной интоксикации по проф. Киселю, составило 13% общей массы обследованных, что почти соответствовало цифрам, полученным мною в 1925 году (12%) при обследовании тех же школ с помощью реакции Pirquet ¹⁴, и близко к данным, полученным по московским школам I ст. в 1924—25 г. (17%)¹⁵; положит. р. Pirquet оказалась тогда у 83% наших детей. По школе № 1 (обследованной также малярийной станцией) оказалось среди хронически бледных: малярия активная у 11,4%, скрытая — у 16%, малярия в анамнезе у 7%; среди прочих детей: активных маляриков 2,3%, малярия в анамнезе и увеличение селезенки у 27,3%.

Преобладания среди хронически бледных, по сравнению с прочими, детей с затрудненным носовым дыханием на почве аденоидов, носовых полипов и других ненормальностей со стороны носоглотки не обнаружено; специального обследования не производилось. Жалобы на наличие глист были весьма немногочисленны, особого обследования для выяснения этого вопроса также не производилось.

Исследование крови на гемоглобин произведено было у 360 детей Распределение их по иолу и возрасту и сопоставление % Нв по разным группам, а также сравнение со средними нормами Нв по наиболее полным и близким по материалу данным Григоровой, охватывающим более 3.000 школьников, прошедших московск. детскую профилактическую амбулаторию, дало следующие результаты:

Из этой таблицы видно, что наши данных Григоровой. Процент гемоглобина с возрастом повышается, причем резкое повышение отмечается с наступлением половой зрелости, особенно у мальчиков с 15-ти лет, с этого времени % Нв у мальчиков начинает превышать таковой у девочек.

На следующей таблице сопоставлены % Нв и степень регенерации эритроцитов среди общей массы обследованных детей 8—14 лет.

У детей с высоким % Нв регенерация несколько выше, чем в средней группе Нв, за счет ретикулоцитов средней группы (6—10%), у детей же с низким Нв усиленная регенерация по сравнению с прочими группами детей значительно преобладает.

Настоящая таблица подтверждает тот факт, что пониженный % Нв сопровождается часто усиленным эритропоэзом.

Распределение детей с ясно-выраженной хронич. бледностью и с хорошим цветом лица по группам с различными % Нв и ретикулоцитов дало следующую картину:

По Григоровой малокровными следует считать детей с Нв ниже 87,5% для возраста 8—12 л. и 93,5% для 13—14 л. Т. к. среди наших бледных детей % первых, то эти данные в общем соответствуют данным Григоровой и этих де гей можно отнести к группе малокровных. Но мы видим, что среди хронически бледных лишь небольшая часть имеет низкий Нв, у большинства средний Нв, некоторые же имеют и высокий Нв¹). Среди же детей с нормальной окраской кожи, несмотря на преобладание высокой группы Нв, имеется также значительный % детей со средним Нв, встречается и низкий Нв, но, как было уже упомянуто, не ниже 78%; Нв ниже 70% встретился у нас всего лишь в 1,2% у детей 8—10 лет при резко выраженном малокровии на почве активной малярии. Что касается количества ретикулоцитов, то у наших здоровых детей преобладает группа с содержанием 1—5‰ ретикулоцитов. Фрейфельд ¹⁶ считает для взрослых регенерацию выше 10‰ повышенной, а ниже 1‰ пониженной; последняя у наших школьников встречалась очень редко. У хронически - малокровных в виду преобладания более низкого Нв следовало бы ожидать на основании предыдущей таблицы повышенной регенерации, но несмотря на это, перед нами ясно выраженное понижение регенерации. Таким образом, для хронически малокровных кроме понижения Нв характерен также пониженный эритропоэз.

Далее интересен вопрос о зависимости % Нв от социально бытовых условий детей.

При сравнении по среднему содержанию Нв групп детей, близких по своей численности и по количеству мальчиков и девочек одинакового возраста, но из разных по социально-бытовым условиям школ (№ 1 и № 6), обнаруживается, что наиболее низкий % Нв имеется у младших детей, особенно у живущих в плохих условиях, и что с возрастом эти дети по содержанию Нв все более приближаются к норме. Более низкий средний % Нв у детей школы № 1 (84% по сравнению с 87,5% шк. № 6) находится в тесной зависимости от большого количества малокровных в ней, т. к. у здоровых детей обоих школ разница в содержании Нв гораздо меньше (у детей шк. № 1—88,1% Нв, в шк. № 6—89,5%).

Сравнение эритропоэза у школьников по различным возрастнополовым и социально-бытовым группам на нашем незначительном материале дает возможность подтвердить обычно замечаемую связь между пониженным Нв и повышенной регенерацией и обратное явление—невысокую регенерацию при повышенном Нв. Несмотря на это отмечается преобладание у здоровых детей школы № 1 более низкой регенерации (1—3%) чем у здоровых школы № 6 (4—10‰). Более детальное знакомство с зависимостью регенерации эритроцитов от различных условий и более точное установление границ нормального эритропоэза у детей школьного возраста требуют большого материала.

О влиянии санитарно-гигиенических условий на эритропоэз можно судить на примере дневного санатория при Детской клинике Казанского института для усовершенствования врачей, дети которого в возрасте 5—7 лет, с симптомами туберкулезной интоксикации, взятые из бедной среды, были обследованы мною на витальную зернистость при поступлении в санаторий и через 2½ месяца пребывания в нем (в январе-марте 28 г.) При этом обнаружилось ясно выраженное повышение эритропоэза у ²/₃ обследованных детей, у которых также отмечено было повышение % Нв и количества эритроцитов, дети же, у которых эритропоэз понизился или оставался на низких цифрах (4—6%), давали понижение Нв и Er или последние оставались без изменений²).

При сопоставлении средних антропометрических данных хронич. малокровных и здоровых детей оказалось, что у первых рост, длина туловища, окружность груди и вес несколько понижены³).

При оценке этих данных для определения упитанности, антропометрии индексы Pirquet-Pelidisi и Груздева оказались менее- чувствительными, чем ростовесовые показатели Дурново ¹⁷. По последним, наши здоровые дети относятся к группе детей с удовлетворительною упитанностью, а хр. малокровные — к группе со слабой упитанностью. Рост у большинства малокровных несколько ниже, чем у здоровых, но все же выше средних норм Дурново по возрастно-ростовым показателям, а в одной группе (малокровные мальчики 9 л. школы № 6), несмотря на отсталый вес, рост даже выше, чем у соответствующей здоровой группы. Из этого можно заключить, что хроническое малокровие мало повлияло на физическое развитие наших детей, но что оно тесно связано с пониженной упитанностью их, последнее же, весьма вероятно, зависит в некоторых случаях от усиленного роста детей.

Во многих других случаях плохая упитанность детей, худосочие должно зависеть от недостаточного и неправильного питания, (как это имеет место в нашей школе № 1). Недостаточное питание понижает основной обмен (Неlmrеісh ¹⁸) и заставляет организм экономнее тратить свои запасы: понижаются процессы окисления, падает потребность в гемоглобине, а вследствие этого должно пасть и „производство“ его, следовательно, и эритропоэз, поскольку Нв зависит от количества эритроцитов. Обильное питание, пользование свежим воздухом и солнцем, движения должны содействовать увеличению обмена, а следовательно, и повышению Нв.

Общие выводы.

1. Среди различных видов „школьного“ малокровия видное место по своему распространению у нас занимает хроническое малокровие с упадком питания.
2. Оно характеризуется пониженным содержанием гемоглобина при относительно пониженном новообразовании эритроцитов.
3. Почвой для большого распространения таких анемий в школьном возрасте является, по-видимому, легкая податливость кроветворной системы в предпубертальном периоде угнетающим ее влияниям.
4. Причины возникновения хронических анемий разнообразны, но, по-видимому, главные—это хронические инфекции: туберкулез, малярия и недоедание.
5. Факторы, содействующие развитию малокровия, как отсутствие школьных завтраков, недостаточное пользование свежим воздухом и солнцем, являются весьма распространенным недостатком школьной и домашней жизни детой.
6. В распространении мнимого малокровия в школе большую роль должно играть умственное переутомление.

7. Можно думать, что детальное изучение процессов дегенерации и регенерации крови даст возможность точнее выяснить также этиологию, а следовательно, профилактику и лечение школьных анемий в каждом отдельном случае.

* Доложено 14/XII 28г. во Врачебно-педологическом кружке и 3/VI 29г. в Педиатрич. секции о-ва врачей.

¹ Все же в 2-х последних случаях ясно выраженная стойкая бледность позволяет отнести детей в группу хронически-малокровных и заподозрить у них олигемию.

² В нынешнем году мне представилась возможность подтвердить благотворное влияние санаторного режима на повышение эритропоэза у новой группы малокровных детей того же санатория.

³ Цифровые данные не приводятся за недостатком места.

About the authors

S. M. Marcuse

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files