To the surgery of tumors of the pleural cavity

Abstract

Tumors of the pleural space are rare. First, I will give my case.
Teacher A. A. S-skaya, 41, was admitted to the Ufa provincial hospital on September 3 and was discharged on October 11, 1928.

Full Text

Опухоли плевральной полости встречаются редко, и я в доступной мне литературе встретил лишь несколько случаев. Приведу сначала свой случай.

Учительница А. А. С-ская, 41 года, поступила в Уф. губ. больницу 3 сентября и выписалась 11 октября 1928 года.

Больной себя считает более 2 лет. Появились боли в левой половине грудной полости, кашель и одышка. Иногда сердцебиение. Врачи признали tbc и направили больную в Ливадию. Там, при рентгеновском исследовании найдена в нижней доле левого легкого опухоль и, т. к. в крови эозинофилов было 7%, был предположен эхинококк легкого. По возвращении в Уфу больная обратилась ко мне. При исследовании больная найдена слабого сложения и питания. Жалуется на затруднение дыхания и очень резкие боли в левой половине грудной клетки. По заключению уфимских терапевтов со стороны плевры явлений нет. В области нижней доли левого легкого ослабленное дыхание. Сердечная тупость очень ясная, вправо заходит за правый край грудины на 1—1½ пальца и влево за левую сосковую линию на 2 пальца. Рентгеновское исследование показало тень на месте сердца, не пульсирующую и занимающую пространство от правого края грудины до левой сосковой линии, кверху доходящую до 4 ребра и книзу оттесняющую диафрагму вниз по сравнении с правой половиной ее. Реакция Cassoni отрицательна. Анамнез на общение с животными не указывал.

Остановились на диагнозе опухоли грудной полости. Б-ная убедительно просила оперировать ее.

14/ІХ. Больная оперирована под эфирно-масляным клизменным наркозом. Резецирован хрящ V ребра левой стороны на всем протяжении, и плевральная полость вскрыта. Края раны раздвинуты крючками. Показалась опухоль с гладкой блестящей поверхностью. Опухоль выполняла всю раневую поверхность. При обследовании пальцем граница опухоли заходила кверху за IV ребро, влево за мамиллярную линию и книзу упиралась в диафрагму. Между опухолью и грудиной палец не проходил. Попытка вывести опухоль через произведенный разрез наружу не удалась. Получилось впечатление, что опухоль крепко фиксирована на грудине. Прокол опухоли дал отрицательный результат. Тогда резецированы IV и VI реберные хрящи. Получилось широкое отверстие и видно было, что опухоль имеет форму сердца и далее сверху вниз через нее шла бороздка, как бывает на передней поверхности сердца по ходу нисходящей ветки art. coronariae sin. Пальцем, заведенным между краями раны и опухоли с левой стороны, удалось с трудом опухоль поднять и вывести. В это только время воздух стал входить в плевральную полость. Постепенно произведен полный пневмоторакс и под опухоль заведен влажный солевой тампон. При довольно энергичном вывихивании опухоли и оттягивании ее острыми крючками вправо удалось увидеть ее заднюю поверхность. Сердце оказалось прижатым к позвоночнику. За опухолью тянулась и сердечная сорочка. Опухоль пришлось отделять ножем, и сердечная сорочка была вскрыта, т. к. плотно была срощена с опухолью, и обнажилось сердце. Части сердечной сорочки в двух местах по 1 и 1½ ctm в диаметре оставлены на опухоли. Теперь только стало ясными, что опухоль сидит широким основанием на внутренней поверхности нижней половины грудины и рr. xyphoideus. Пришлось резецировать левый край грудины, и тогда основание опухоли у самой кости было отрезано ножем и опухоль удалена. Средостение осталось цело. Дефекты в сердечной сорочке зашиты тонким кэтгутом. Место прикрепления опухоли занимало заднюю поверхность грудины от IV ребра и распространялось на proc. xyphoideus. Вся эта поверхность слабо кровоточила. Прижатие тампоном с горячим солевым раствором прекратило кровотечение. Все левое легкое было спавшееся, сердце великолепно работало в ушитой сердечной сорочке. Вся левая плевральная полость наполнена теплым физиологическим раствором и закрыта швами наглухо в несколько этажей. Плевра захватывалась вместе с мышцами. На кожу скобки. Физиологический раствор соли принуждены были оставить в полости плевры, т. к. выкачать его было нечем. Больная операцию перенесла хорошо.

На 4-й день t° стала повышаться, что было отнесено на всасывание солевого раствора из полости плевры. Самочувствие все время хорошее. На 8 день швы сняты—prima intentio. Т° все время была повышена, и я разъединил края раны и из-под мышц показался гной. Влажная повязка. Прокол левой плевральной полости дал чистую кровянистую жидкость.

23/ІХ. Прокол и отсасывание шприцами кровянистой жидкости из плевральной полости в количестве 1000.0; с этого дня t° упала до нормы.

7/Х. Осталась линейная грануляционная поверхность. Т° нормальна, самочувствие хорошее. Встает и ходит с 8 дня после операции, т. е. со времени снятия швов. Усиленно просит выписать ее.

10/Х. Б-ная выписалась с зажившей раной. Полученная при операции опухоль твердая, покрыта плеврой, плотно с ней сращенной. Длина 22 ctm., ширина 18 ctm., высота 9 ctm. Вес, к сожалению, не измерен. Патологоанатом исследование показало картину—fibroma durum. Б-ная несколько раз показывалась и довольна своим состоянием.

В моей практике опухоль плевры встретилась впервые. Наверное, много подобных опухолей пропущено под диагнозом tbc легких, плеврита, спаек и т п.

Heuer в 1924 году опубликовал 8 случаев опухолей грудной полости, причем только в одном случае был поставлен диагноз до операции. Он же в 1927 году приводит уже 31 случай подобных опухолей. Смертность у него 10%. Tudor Edwards говорит, что подобные опухоли редки и для диагностики советует производить pneumothorax с последующей рентгенографией. Автор оперировал 7 случаев, причем один окончился летально. Автор в некоторых случаях советует оперировать двухмоментно.

Divis и Sike обнародовали в 1928 году один случай внутригрудной опухоли у женщины, 42 лет, с исходом в выздоровление. В статье Спасокукоцкого „Вопросы легочной хирургии“, в кн. 15—16 H.X.А., приведен случай эндотелиомы плевры, окончившийся после операции выздоровлением. Из описания этого случая видно, что опухоль была вне- плевральная, сидела на ребрах задне-боковой стенки грудной клетки и, видимо, по словам Спасокукоцкого, выросла из внутригрудной фасции.

Хорошо тем хирургам, у которых благоустроенное отделение, и имеется аппарат для пневмопрессии. В Уфимской больнице приходится страдать от недостатка всего. Подобным бедным хирургам и приходится применять способ, если не ошибаюсь, Witzel’я—наполнять всю плевральную полость физиологическим раствором и только тогда зашивать рану наглухо. Можно затем, если у кого есть аппарат Potain’a, этот раствор выкачать и легкие растянутся.

При подобных операциях я предлагаю во время отсасывания жидкости давать больному дышать углекислотой, как мы теперь делаем при всяком общем наркозе. При применении углекислоты больные начинают усиленно и глубоко дышать, и я думаю, что спавшееся легкое по удалении жидкости из плевральной полости расправится. Из своего опыта с ранениями грудной клетки я вынес впечатление, что пневмоторакс не страшен. Мне приходилось во многих случаях при ранениях вскрывать грудную полость и затем, пользуясь вливанием физиол. раствора соли, зашивать наглухо и больные великолепно выздоравливают. В 4 случаях опухолей грудной стенки, при удалении их вместе с ребрами, пришлось произвести pneumothorax и исход был благоприятный. В 2 случаях запущенного рецидива рака грудной железы пришлось удалять по 5—6 ребер с плеврой и резецировать приращенные легкие. Зашитое легкое пришивалось в ране к мышцам. Обе больные выписались с зажившими ранами. Надо только оперировать увереннее и быстрее. На некоторых врачей вид раны при подобных операциях производит тревожное впечатление—видны сердце, большие сосуды, легкие, но у больных обыкновенно дыхание и пульс не представляют серьезных изменений и операции проходят спокойно.