On postoperative suppuration

Full Text

Es kann im ersten Augenblick Zweifel erregen, dass das wohlbegründete Gebäude unserer operativen, aseptischen Prophilaxe überhaupt noch irgendwelche erheblichen und beachtenswerten Lücken aufweisen könnte!

                                                                                              Payr. Zentr. f. Chir., 1923, №43.

Заживление ран первичным натяжением после т. наз. асептических операций является в настоящее время насколько частым, что на этот процесс мы уже смотрим, как на обязательный, и вместе с этим начинаем свыкаться с мыслью что хирургической, профилактикой мы уже овладели вполне. Время от времени, однако, случается, что раны эти нагнаиваются, иногда очень жестоко, иногда, —хоть, к счастью, и редко,—осложнение это ведет к смертельному исходу там, где мы этого меньше всего ожидаем. Эти „несчастия в хирургии“ всегда оставляют крайне тяжелое, гнетущее впечатление, и тогда мы, разбираясь в причинах каждого случая в отдельности, теряемся в догадках, мучительно, скрупулезно разыскиваем возможные источники нагноения, причем нам очень редко удается найти действительную причину последнего. Тогда мы утешаем себя соображениями, что нельзя создать вполне асептической обстановки для операции,—что руки хирурга и кожу больного нельзя привести в состояние совершенно свободное от инфекции,— что мы оперируем всегда с известным количеством микробов,—что все дело в вирулентности последних и т. д. Но утешение это — очень слабое и только утешение, но не объяснение. Нам же первого мало; нам важно второе, ибо, зная его, мы будем вперед стараться устранять и эту, до сих пор неуловимую, причину нагноений и таким образом вырвемся из цепких и унизительных для научной мысли об'ятий его величества случая“.

В предлагаемой заметке я не берусь выявить всесторонне причину случайных нагноений после т. наз. асептических операций. Я постараюсь лишь на имеющемся в моем распоряжении матерьяле выявить или, точнее, оттенить некоторые дефекты в нашей хирургической профилактике и разобраться, в кратких чертах, в тех особенностях, которые обусловливают первичное заживление асептических ран при операциях.

Я избрал для этого случаи грыжесечений, аппендэктомий и операций Albée, произведенных в заведуемом мною Хирургическом отделении Астраханской Городской Центральной больницы, Па этой группе операций я остановился по следующим, вполне попятным причинам: прежде всего операций этих было у нас произведено довольно значительное количество, а именно, грыжесечений 204, аппендэктомий—54, операций Albée—24; матерьял этот, далее, отличался однообразием, оперирован был почти по одному и тому же способу в каждой группе, одними и тем же лицами, в совершенно одинаковой обстановке, с одним и теми же подсобным персоналом и за сравнительно короткий период, влечение которого мы не меняли методики и способов подготовки к операции, Кроме того грыжесечения издавна являются операцией, па которой проверяются степень асептичности обстановки операционной и годность применяемых для дезинфекции рук и операционного поля способов. Так, в недавно появившейся работе известного немецкого хирурга Рауr’а „О некоторых, мало отмечаемых, дефектах асептики” автор прямо называет грыжесечения пробным камнем асептики— „Prüfstein der Asepsis“. Аппендэктомию мы избрали, как операцию, производимую в других анатомических условиях, сравнительно с грыжесечениями, и, наконец, операцию Albée, — как такую, где приходится уже иметь дело с совершенно иными тканями, чем при первых двух операциях, именно, с костною тканью. Сопоставляя эти три группы различных операций, мы могли надеяться сделать из этих сопоставлений кое-какие, заслуживающие внимания, выводы.

В нашем отделении дезинфекция рук производилась следующим образом: сначала руки точно 10 минут мылись горячей водой, щетками и мылом, причем щетки менялись во время мытья 2 раза, затем руки влечение 4—5 минут протирались 70° спиртом, и, наконец, ногтевые фаланги смазывались йодной настойкой.

Бремя ущемления, в подавляющем большинстве случаев втечение первых 24 часов, мы не имели нагноений, если не считать одного случая, где мы оперировали старика 65 лет, доставленного в состоянии тяжелого опьянения прямо со свадебного пира; естественно, что такое состояние должно было отрицательно отразиться как на общем состоянии больного, так и на ходе послеоперационного периода. Столь благоприятное течение операций, произведенных по поводу ущемленных грыж, с трудом поддается объяснению,—тем более, что эти операции производятся обычно в неурочное время, на больных с неподготовленным кишечником, часто ночью, иногда с малоподготовленным персоналом. Здесь можно высказать лишь одно предположение,—что повышенная местная гиперэмия в окружающих тканях легко преодолевает уже в самом начале попавшую во время операции инфекцию.

Второе, па чем нам приходится остановить внимание,—это прекрасное течение pan у молодых суб’ектов, Мы имели 30 случаев грыжесечения у молодых субъектов, в возрасте ниже 20 лет, и все они протекли с неизменно благоприятным исходом в смысле заживления первичным натяжением. Здесь напрашивается, в качестве наиболее правдоподобного об’яснения, мысль о большей устойчивости молодых тканей по отношению к инфекции сравнительно с тем, что мы имеем у людей старшего возраста. Однако, это—несовсем так: если сопоставить факт благоприятного течения ранений у субʹектов моложе 20 лет с распределением случаев нагноения после грыжесечений по возрастам, то придется отметить полное отсутствие соответствия между этими двумя моментами.

Таким образом возрастною слабостью тканей можно объяснить послеоперационные нагноения лишь с большою натяжкой.

Тот факт, что у 24 из 30 больных первой группы, так же, как и у большинства (9 чел.) оперированных по поводу ущемленых грыж, применялся общин наркоз, в то время, как у остальных больных—исключительно местная инфильтрационная анэстезия по Schleidry, может быть привлечен, как об’яснение этому явлению. Приходится предположить, что местная анэстезия, вызывая местное сужение сосудов с одной стороны и незаметную травму тканей—с другой, понижает этим самым сопротивляемость тканей и дает возможность попавшей инфекции развиваться с достаточной силой прежде, чем ткани успеют оправиться от воздействия анэстезирующего вещества и адреналина. Трудно предположить, чтобы само анестезирующее вещество могло внести инфекцию, ибо у нас принято за правило кипятить ex tempore приготовляемый раствор кокаина каждый раз непосредственно перед операцией.

Просматривая случаи грыжесечений, протекшие с нагноением, мы не могли, далее, подметить какой-либо связи между появлением этого осложнения и длительностью операции. Сплошь п рядом мы наблюдали, что именно после наиболее типичного грыжесечения, где не было никаких срощений, выпадений органов и т. д., и когда вся операция длилась каких-нибудь 10—15 минут, наступало порою жестокое нагноение, и наоборот, в тяжелых случаях, где приходилось затрачивать немало времени на выделение грыжевого мешка из окружающих тканей на резекцию сальника, отделение припаянных петель кишек и т. д., мы сплошь и рядом имели совершенно нормальное заживление раны. Казалось-бы, в последних случаях ткани, будучи травматизируемые больше обычного, подвергаясь высыханию и пр., должны стать менее устойчивы по отношению к инфекции. Но этого на практике подметить не удалось, равно как не удалось подметить и связи между нагноением и порядковым № операции в данный день, каковую связь отмечает Заркевич из клиники проф. Оппеля. По мнению этого автора, чем больше операций производится в один день, тем больше нагноений выпадает на долю операций, произведенных последними или предпоследними в данный день. Мы этой закономерности подметить не могли, как не могли установить и связи между временем года и количеством нагноений.

Зачитывая тот твердо установленный факт, что руки хирурга особенно трудно поддаются очистке после соприкосновения с гнойными ранами, после производства гнойных операций и т. д., мы постарались проследить по операционному журналу ту работу, которую проделывали накануне, не говоря о дне, когда операция производилась, но и здесь не могли усмотреть какой-либо причинной связи. Правда, почти никогда нельзя совершенно исключить возможности соприкосновения рук хирурга с гноем накануне, так как для этого вовсе необходимо обязательно оперировать гнойный случай,—достаточно простого ощупывания инфильтрата у кого-либо из палатных больных во время обхода, в перевязочной и т. д. Но ведь последний вид работы производится нами каждодневно, и однако мы получаем в подавляющем большинстве случаев первичное заживление ран. Скажу больше: некоторое время я умышленно совершенно не прикасался к ранам, не производил ни одного исследования прямой кишки, влагалища, полости рта и т. и не одев предварительно перчаток,—и все же я имел случаи нагноения.

Этим я вовсе не хочу сказать, что хирургическая профилактика не имеет большого значения. Наоборот, я считаю, что нужно еще удивляться силе защитных приспособлений организма человека в борьбе с неминуемо попадающей во время операции инфекцией, и именно с наших рук,—что мы или еще не научились, или мало еще обращаем внимания и мало осторожны в обращении с гнойными ранами, недостаточно педантичны в деле убережения наших рук от инфекции. Если мы не получаем более часто нагноений, так это приходится объяснять только одним, — что невсегда одинаково вирулентна имеющаяся на наших руках инфекция. Иными словами говоря, уберегаясь от последней, мы должны быть крайне осторожны там, где предполагаем особенно злостный virus. На течении асептических операционных ран мы получаем чрезвычайно наглядное подтверждение того, что не всякий гной одинаково страшен: простой фурункул может содержать в себе чрезвычайно вирулентный источник нагноения, и хирург, ощупывающий инфильтрат вокруг него или вскрывший его, часто делает свои руки в гораздо большей степени опасными для последующих асептических операций, чем после вскрытия обширной флегмоны. Гной последней может оказаться значительно более слабым и легко побеждаемым в борьбе с силами организма оперируемого, чем гной от фурункула. Следовательно, дело не в количестве, а в качестве инфицирующего руки матерьяла.

Что же все-таки служит главной причиной происходящего иногда нагноения асептических ран? Где источник их инфекции,— кожа больного, руки оперирующего, перевязочный материал, лигатурный материал, или воздух операционной? Нам кажется, что ни один из этих источников в отдельности не может быть рассматриваем, как единственный источник несчастья. Если предположить наличие гноеродных микробов, плавающих в воздухе операционной, то в тот день, когда последний их содержит, мы должны были-бы получать нагноение у всех оперированных. Однако этого почти не бывает. Кроме того, исследования многих авторов, в том числе и мои, произведенные в Акушерско-Гинекологической клинике Казанского Университета, указывают на сравнительную редкость нахождения гноеродных микробов в воздухе. Впрочем, несмотря на всю убедительность такого рода исследований, отрицать полностью значения состояния операционной, ее „заработанное™ нельзя. Что это так,—показывает факт, что, оперируя после ремонта операционной и в первые недели после перехода в новое помещение, хотя и мало приспособленное, но раньше не вмещавшее никогда гнойных больных, мы неизменно получали первичное заживление ран после грыжесечений.

Перевязочный матерьял и операционное белье проходят физическую стерилизацию, что вполне гарантирует нас от занесения инфекции с ними. То же надо сказать относительно инструментов. Шелк и вообще лигатурный матерьял, кроме кэтгута, которого мы не употребляем при грыжесечениях,—проходит, кроме физической стерилизации, и химическую, будучи выдерживаем в сулеме, в которой он кипятится, после чего переносителя в спирт« Остаются, стало быть, лишь руки оперирующего и кожа больного. На этих источниках инфекции мы несколько и остановимся.

Никто не будет отрицать того факта, что все, применяющиеся в настоящее время, способы дезинфекции рук далеко не гарантируют нам стерильности последних. В приводимых ниже таблице изложены результаты моих исследований, произведенных в Акушерско-Гинекологической клинике проф. В. С. Груздева над различными способами стерилизации рук.

В своей работе, откуда я почерпнул эту таблицу¹), я отмечаю всю ценность именно клинической проверки каждого способа, и настоящая моя заметка есть в сущности продолжение этой моей работы,—продолжение, посвященное проверке того способа дезинфекции рук, который носит имя Alilfeld’a в модификации Mikulicz’a. Просматривая эти цифры, приходится отметить, что результаты, получаемые после применения некоторых способов, в том числе и того, которым я пользуюсь теперь, вовсе не так уж плохи. Сплошь и рядом мы получаем картину очень близкую к идеалу, т. е. к полной стерильности рук,—по крайней мере в тот момент, когда мы приступаем к операции. Но эта стерильность — только поверхностная. В глубине кожи и многочисленных придатков ее остается, однако, масса нетронутых мытьем бактерий, и некоторые моменты операции особенно благоприятствуют тому, чтобы эти микробы выходили наружу и инфицировали рану. Такими моментами являются, напр., завязывание лигатур и более или менее длительное держание одного и того же шарика или салфетки, особенно влажной, в руках хирурга. Для иллюстрации приведу таблицу из диссертации д-ра Поповича, где сообщаются результаты посевов проб, взятых различными способами с различных участков тела.

Из этой таблицы можно вздеть, как с одного и того же места платиновая игла набирает лишь несколько бактерий, шелковинка, проведенная по коже, набирает их уже несравненно больше, а влажный марлевый шарик захватывает их в громадном количестве. Это указывает нам на два важных источника нагноения,— трение пальцев рук лигатурами, причем микробы из глубины кожи легко переходят на лигатуру, и долгое пребывание салфеток, особенно влажных, смоченных в крови и пр., в руках хирурга.

Таким образом главным источником операционной инфекции являются руки хирурга. Каким-бы способом мы ни пользовались для очистки их, мы все же не избавляем их от микробов. Однако беда не в том, что до известного момента эти уцелевшие во время механической очистки и химической дезинфекции микробы остаются в глубине кожи; а в том, что мы сами извлекаем их из глубины кожных придатков во время манипуляций с лигатурами, швами, салфетками. Этим мы и объясняем тот факт, что первичный фокус нагноения наблюдается в очень большом проценте случаев именно около швов. Лигатуры мы получаем совершенно стерильными, но сами же нанизываем на них со своих пальцев достаточное для нагноения количество микробов.

Нам остается сказать несколько слов по поведу гэматогенного пути инфекции операционных ран. На нашем матерьяле мы, к сожалению, не можем установить в цифрах связи между послеоперационными пнеймониями и нагноениями, ибо, в силу особых условий работы, нам не удавалось до последнего времени вести точных историй болезни, где регистрировались-бы даже небольшие, благополучно заканчивающиеся поражения легких втечение послеоперационного периода. Это обстоятельство позволяет нам говорить только о впечатлениях, и последние таковы, что в очень большом % случаев мы имели в случаях нагноения ран поражение легких в виде быстро преходящих катарральных пнеймоний и бронхитов, появлявшихся в первый же или второй день после оп рации. Правда, мы имели такие заболевания и в тех случаях, когда нагноения не было, по все же очень часто дело обстояло таким образом, что, обеспокоенные повышением температуры у оперированного больного в 1-й или 3-й день после операции, мы предпринимали, часто совместно с терапевтом, тщательно исследование легких, коим обычно устанавливалось наличие симптомов катарральной пнеймонии. После этого на 4-й или 5-й день температура понижалась до нормы с тем, чтобы вновь повыситься одновременно с появлением инфильтрата и интенсивных болей в ране. Такое течение настолько, я-бы сказал, типично, что поневоле приходит в голову мысль о связи между процессами в легких и нагноениями в послеоперационной ране. Поэтому мы позволяем себе считать первопричиной для некоторого % нагноений после грыжесечения поражение легких; иными словами, мы вынуждены отвести известное место гэматогенному способу нагноения послеоперационных ран. Здесь же считаю нужным подчеркнуть, в полном согласии с некоторыми авторами (Franke и др.), эпидемический характер послеоперационных пневмоний. Мы наблюдали несколько вспышек такого рода „эпидемии“ в нашем отделении, совершенно независимо от времени года и погоды. В то же время, работая, во время ремонта нашей больницы, осенью истекшего года в совершенно неприспособленном для хирургического отделения помещении со сквозняками, полусыром, холодном и т. д., мы, вопреки вашему ожиданию, ни разу не наблюдали этого осложнения за полтора месяца работы. Других источников гэматогенной инфекции я здесь касаться не буду, так как они общеизвестны.

Все, что мы до сих пор говорили, относится к одному виду операций,— к грыжесечениям. Здесь мы отметили, что ни возраст, ни длительность операции, ни степень травматизации тканей в пределах допустимого—не отражаются заметно на характере последующего заживления. Но вот другая группа операций,—аппендэктомии, произведенные нами за отчетный период 54 раза,—дает нам совершенно другие данные. Мы имели в этой группе всего 1 случай нагноения операционной раны, причем сам по себе случай этот- был особенный: оперированный суб’ект был очень упитан, и толщина жирового слоя равнялась у него в разрезе ширине ладони; в брыжжейке тонких кишек было столько жира, что при вскрытии брюшной полости вам представилась странная картина, как будто вся она была забита большими ломтями сала, среди которых пробегали розоватые ленты спавшихся кишек. Операция затянулась, и в результате получилось нагноение подкожной жировой клетчатки. Все остальные случаи аппендэктомий протекли у нас без нагноения. Сопоставляя ничтожный процент нагноений при этих операциях с довольно значительным % таковых после грыжесечений, мы поневоле должны вывести отсюда заключение, что существуют какие-то особые местные условия при грыжесечениях, которые вредно отражаются на послеоперационном заживлении раны. Эти условия могут заключаться или в самой методике операции, или в анатомических особенностях паховой области. Что дело не в первой,— ясно даже при одном взгляде на ход данных операций: аппендэктомии мы производим большею частию через разрез Мс Вurnеу'а, причем травматизация тканей является довольно значительною, и количество глубоких погружных шелковых: швов, равно как и разрезываемых слоев, не меньше, чем при грыжесечениях. Кроме того, при этой операции мы все же производим вскрытие просвета кишки. С другой стороны при грыжесечениях мы оперируем в богато васкуляризированной области, что представляет большой плюс в деле заживления ран,—не вскрываем просвета кишки, операция здесь длится в среднем меньше времени, и все же % нагноений при них значительно выше. Ясно, что причина нагноений, — не в методике и в количестве швов, на что указывают некоторые авторы, а в особо-неблагоприятных топографических отношениях паховой области—в том, что кожа здесь, будучи покрыта волосами и крайне богата потовыми и сальными железами, с трудом поддается дезинфекции. Что это так,—подтверждается темп результатами, которые мы получили в последней серии наших операций этого рода: с тех пор, как мы стали вести разрез кожи при грыжесечениях вне волосистой ее части, жертвуя некоторыми удобствами при накладывании глубоких швов, мы стали получать заметно лучшие результаты,—число нагноений значительно уменьшилось. Вторым неблагоприятным условием при грыжесечениях надо считать наличие обильного количества рыхлой крупно петлистой клетчатки под поверхностным апоневрозом и в окружности семенного канатика в паховом канале. Известно, что клетчатка эта, обладая сравнительно-слабыми защитительными силами, является наиболее уязвимыми местом для инфекции.

Эти два неблагоприятных момента многое объясняют нам в этиологии послеоперационных нагноений. Приходится подчеркнуть, что не только руки и способы дезинфекции их являются главными этиологическими моментами в происхождении нагноений, но что здесь играют большую роль и анатомические неблагоприятные условия.

Обращаясь к рассмотрению последней группы наших операций, операциям Аlbéе, мы должны отметить при них более высокий процент нагноений сравнительно с тем, какой мы имели при грыжесечениях и аппендэктомиях. Мы объясняем это, во-первых, тем, что операция эта производится у заведомо ослабленных суб’ектов с явным продолжающимся туберкулезным процессом в позвоночнике. Во-вторых, операция эта сама по себе более травматична, соединена с трансплантацией кости в только что нанесенную рану, и при ней необходимо бывает производить полную остановку кровотечения, что иногда не удается, и, следовательно, получается большая или меньшая гэматома. В-третьих, после операции Аlbéе имеет место известное нарушение кровообращения, хотя-бы а первые дни лежания больных на спине. Этих трех факторов, пожалуй, вполне достаточно для того, чтобы создать обстановку, благоприятную для последующего нагноения. При этом опять-таки приходится отметить здесь отсутствие связи между длительностью операции и опасностью нагноения. Мы производим эту операцию в 18—20 минут и все же имеем довольно значительный процент нагноений.

Мы кончим тем же, чем начали настоящую заметку: нагноения асептических ран нужно трактовать, как несчастья в современной работе хирурга. Если же это так, то мы должны стремиться к тому, чтобы всячески избегать таких несчастий. Этого мы можем добиться путем тщательного изучения всех случаев нагноения наших асептических операционных ран и путем сопоставления с нормально протекшими. Совершенствуя методику дезинфекции рук, операционного поля и лигатурного материала, обращая серьезное внимание на хирургическую чистоту операционной, мы должны совершенствовать также и самую методику операции, проводя кожные разрезы по возможности там, где это всего рациональнее с точки зрения современной хирургической профилактики, наивозможно меньше травматизируя ткани как инструментами, так и руками, и перевязочными материалом, и только этим способом, способом постоянного самонаблюдения и самокритики, можем добиться идеального течения процесса заживления наших операционных ран.

¹А. Т. Лидский. Сравнительная оценка современных способов дезинфекции рук. Сборник работ по акушерству и гинекологии, посв. проф. В. С. Груздеву. Петр. 1918—1923.

About the authors

A. T. Lidsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files