On the leukocyte formula according to V. Schilling

Cover Page


Cite item

Abstract

The main leukocytogenic organ of the human body is known to be the bone marrow. At infectious diseases, due to irritation received from bacterial toxins circulating in blood and death of a large number of leukocytes bone marrow receives an impulse to replace the dead elements and, according to the known biological law, starts to produce leukocytic elements to an increased degree. An indicator of this increased activity of bone marrow is peripheral blood hyperleukocytosis. The latter is subject to considerable fluctuations depending on the intensity and type of the infectious beginning, on the reactivity of the organism and other local conditions.

Full Text

Главным лейкоцитотворным органом человеческого тела является, как известно, костный мозг. При инфекционных заболеваниях, благодаря раздражению, получаемому от циркулирующих в крови бактерийных токсинов и гибели большого количества лейкоцитов костный мозг получает импульс к замене погибших элементов и, согласно известному биологическому закону, начинает в усиленной степени продуцировать лейкоцитарные элементы. Показателем этой усиленной деятельности костного мозга является гиперлейкоцитоз периферической крови. Последний подвержен значительным колебаниям в зависимости от интенсивности и рода инфекционного начала, от реактивной способности организма и др. местных условий.

При дальнейшем изучении этого явления была установлена особая важность,—помимо общего подсчета количества лейкоцитов,— дифференциального счисления их, выявленного в общеизвестной лейкоцитарной формуле с ее пятью классами лейкоцитов, причем преобладание той или иной формы давало опорные пункты для диагноза.

В значительной мере расширил диагностическое значение дифференциального подсчета лейкоцитарной формулы Аrneth своим учением о помолодении крови в борьбе с инфекционными вредностями, находящем свое выражение и т. наз. отклонении (сдвиге) нейтрофильной картины крови влево. Тяжеловесная в лабораторном смысле техника подсчитывания изменений конфигураций ядра и не оправдавшиеся некоторые положения Аrnеthʹа не дали большого распространения его способу дифференциального подсчета.

В недавнее время большое значение в оценке картины крови приобрел метод, разработанный V. Schіllіng'oм. Подтверждая в общих чертах положение Arneth’a, что большая дифференциация ядерного абриса указывает на более пожилой возраст клетки, Schilling значительно упростил регистрацию дифференциального подсчета и дал широкое и обоснованное толкование картины крови, поставив рекомендуемый им способ на высоту ценного дифференциально-диагностического и прогностическою метода. В виду небольшого количества работ, посвященных этому методу на русском языке, мы позволим себе в кратких чертах описать его технику:

Приготовление мазка. Берут каплю крови чистым предметным стеклом, подводит к ней под углом в 45° шлифованное покровное (или предметное), меньшее по размеру стекло, дают капле расплыться вдоль ребра и быстро делают обратным движением мазок, который обрабатывается и окрашивается по Giemsa. После этого считают лейкоцитов в одном углу препарата, начиная с края и продвигаясь к середине; дойдя до последней, проходят 2 — 3 поля зрения в сторону и вновь спускаются до края, снова проходят 2—3 поля зрения в ту же сторону и опять идут к середине и т. д., пока не будет сосчитано 50 штук. Затем переходят на противоположный угол и тем же способом подсчитывают 50 лейкоцитов, далее производят то же в третьем и четвертом углу препарата и т. обр. сосчитывают всего 200 лейкоцитов.

В зависимости от конфигурации ядра Schilling разделяет нейтрофильные лейкоциты периферической крови па 4 группы, начиная с более молодых форм: 1) миэлоциты (Mo),—протоплазма слабо-базофильная, нежная зернистость, ядро круглое, овальное или бобовидное, красится слабо; в норме отсутствуют; 2) юные формы (метамиэлоциты) (J), — протоплазма розоватая, реже слегка синеватая с выраженною зернистостью, ядро сочное, форма от колбасовидной до бобовидной, с более глубоким вырезом, чем у миэлоцитов, красится хорошо; в норме также отсутствуют; 3) палочкоядерные нейтрофилы (St),—протоплазма розоватая или бесцветная, с ясной зернистостью, ядро с перетяжками и широкими мостиками между отдельными отрезками, хорошо красится; в норме 4%; 4) сегментоядерные нейтрофилы (S),—протоплазма такая же, как V предыдущих, ядро с сегментами, имеющими хотя-бы один нитевидный мостик, или отдельные отрезки, резко красится; в норме 63%

Увеличение числа первых классов, т. е. более молодых форм нейтрофилов, трактуется, как отклонение влево, и является точным показателем присутствия в организме вредящей причины, причём, чем интенсивнее последняя, тем большие отклонения она вызывает.

Что касается самого нейтрофильного сдвига, то Schilling различает три типа: 1) регенеративный сдвиг,—при увеличенном общем количестве лейкоцитов в периферической крови появляются юные формы и миэлоциты; этот сдвиг есть выражение раздражения костного мозга, усиленного расхода и прихода нейтрофильных лейкоцитов; 2) регенеративно-дегенеративной сдвиг,—при увеличенном общем количестве лейкоцитов наблюдаются дегенеративные изменения молодых форм, как результат действия циркулирующих в крови токсинов; 3) дегенеративный палочкоядерный сдвиг,—в этом случае при общем уменьшенном количестве лейкоцитов и нейтропении наблюдается появление дегенеративных палочкоядерных нейтрофилов; такой сдвиг, наблюдаемый; напр., при брюшном тифе, есть следствие дегенеративных гистологических процессов в костном мозгу и влияния эти процессов на образование нейтрофилов. Последнее положение Schillings далеко не всеми принято и является в настоящее время только теоретической позицией; рабочей гипотезой.

Общая оценка картины крови не ограничивается установкой сдвига влево, но заключает в себе анализ и других ингредиентов лейкоцитарной формулы. Так, значительное увеличение общего количества лейкоцитов указывает на живую регенеративную деятельность кроветворной ткани. Увеличение количества эозинофилов втечение инфекционного процесса трактуется, как благоприятный симптом, и, наоборот, уменьшение и исчезновение их—как неблагоприятный. Увеличение количества лимфоцитов также рассматривается, как после инфекционный симптом выздоровления организма.

Таким образом при употребляемом Schilling’oм биологическом подходе к толкованию картины крови путем рассмотрения и оценки всех факторов в совокупности составляется представление о сущности болезненного процесса. Подобно тому, как при воспалительном процессе гистопатологически находят вначале малые полинуклеары; далее круглые клетки ил наконец, наряду с гистиогенными клетками; лимфоциты, так и картина крови инфекционного больного даст смену начальной нейтрофилии моноцитозом и, наконец; лимфоцитозом.

Соотношение между организмом и внедрившимся инфекционным началом Schilling рисует в следующем виде: вначале инфекции нейтрофильная картина крови дает колебание, которое Schilling называет продромальными; затем следует главная реакция нейтрофилов на заразное начало, как показатель превалирования инфекции;—это „фаза борьбы далее наступает стадия моноцитарной реакции, указывающая на перевес сил организма над инфекцией,—это „фаза одоления“; и, наконец; заключительная „лимфоцитарная фаза“ является биологическим концом закончившегося выздоровлением инфекционного процесса.

При наростающей силе инфекции в „фазе борьбы“ костный мозг усиленно продуцирует лейкоцитарные элементы и, истратив имеющиеся резервы зрелых клеток, начинает выбрасывать в периферию элементы недозрелые, т. е. молодые, причем процесс этот усиливается в темпе с тяжестью инфекции, и т. обр. граница между клетками костного мозга и периферической крови отодвигается в сторону костного мозга. Так как в гэмограммах обозначение нейтрофилов пишется слева направо от более молодых к старым, то указанное помолодение крови и называется сдвигом или отклонением нейтрофильной картины крови влево.

Острый инфекционный процесс проявляется следующими изменениями картины крови: до перелома болезни длится наростание количества лейкоцитов, причем лейкоцитарная формула (лейкоформула) указывает на относительное увеличение количества нейтрофилов; одновременно, в зависимости от силы сопротивления и интенсивности инфекции, выявляется отклонение нейтрофильной картины. Относительные количества лимфоцитов и моноцитов при этом соответственно уменьшаются, эозинофилы почти исчезают. Благоприятное течение болезни дает постепенное падение количества лейкоцитов до нормы, относительное уменьшение нейтрофилов и увеличение моноцитов, а затем и лимфоцитов. Нейтрофильный сдвиг претерпевает обратное развитие вплоть до нормы. При неблагоприятном течении нейтрофилия держится на высоких цифрах, и отклонение нейтрофильной картины становится все резче. В очень тяжелых случаях количество лейкоцитов может быстро упасть до нормы и ниже, при. не прекращающемся усилении сдвига влево; это указывает на наступившую несостоятельность кроветворных органов.

Иногда, при отсутствии клинических данных и суб’ективно хорошем самочувствии, сомнительная картина крови дает основание предполагать негладкое течение процесса и является т. обр. первым тонким показателем наступивших осложнений. Особенно это характерно тогда, когда наличие незначительного лейкоцитоза и небольшой нейтрофилии не дает оснований предполагать ухудшения процесса, и только одно помолодение лейкоформулы является предостерегающим, а иногда и угрожающим моносимптомом.

При хронических инфекциях картина крови повторяет описанные изменения, но последние протекают в значительно уменьшенном масштабе,—организм как-бы приспособляется и реагирует, как выражается Dornedden, серологически, но не гэмецитологически.

Исследование крови по Sсhіllіng’y является одним из опорных пунктов диагноза, а при систематических повторных исследованиях—серьезным прогностическим методом. Оно указывает на тяжесть явлений интоксикации в момент исследования, дает картину повреждения лейкоцитообразовательных органов, состояния резервных сил и силы сопротивления организма.

Dornedden предпринял опыт, где он устанавливал тяжесть интоксикации, сопротивляемость и тенденцию к излечению организма в каждом исследованном случае, пользуясь исключительно мазками крови, большею частью не им самим сделанными, и получал результаты, почти точно совпадавшие с данными клинического обследования,—у взрослых в 108 случаях из 116 (93%), а у детей в 65 случаях из 73 (89%), причем случаи несовпадения относились к осложнениям основной болезни простудой и др. присоединившимися заболеваниями.

Р. Holzer и Е. Schilling в своей, произведенной над солидным материалом, работе подтверждают все положения V. Schillingʹa и важное значение его метода как с диагностической, так и с прогностической стороны.

Garin и Affre производили исследование крови по методу Schilling’a у маляриков и нашли очень много юных форм и отклонение нейтрофильной картины влево до 10%, причем отсутствие сдвига трактовалось, как неблагоприятный симптом.

Исследуя кровь у женщин в послеродовом периоде, Fuss находил, как правило, сдвиг влево в сторону палочкоядерных нейтрофилов до 49,5% при одновременном исчезновении эозинофилов и уменьшении числа лимфоцитов и моноцитов. В неосложненных случаях нормальная картина крови восстанавливалась втечение нескольких дней. Длительный сдвиг указывал па осложнения значительно точнее и быстрее, чем клиническое исследование. Доброкачественно протекавшие пуэрперальные лихорадки давали только 14% палочкоядерных нейтрофилов.

Таким образом при заболеваниях, протекающих с нейтрофильным лейкоцитозом, изучение лейкоцитоза и лейкоформулы изучение нейтрофилов в смысле сдвига картины крови влево, т. е. появления более молодых форм, дает отчетливое представление о течении инфекции и является чрезвычайно важным методом исследования.

Применяя уже два года метод Schilling’a в вашей клинике, мы убедились в его значении, как в диагностическом, так и в прогностическом отношениях. Несколько наблюдений иллюстрируют сказанное:

Случай I. Больной М., поступил в клинику 26/II 23. Заболел 2 недели тому назад. Появился озноб, жар и боль в левой подвздошной области. Температура была все время повышена и колебалась между 37,6° и 40,0°. Несколько дней тому назад он заметил в этой же области опухоль величиной в кулак, которая увеличилась через несколько дней в об’еме. За некоторое время до заболевания травма. Об’ективно больной при дыхании щадит живот, особенно левую половину. Область левой подвздошной впадины выпячена, здесь прощупывается опухоль величиной в кулак, плотной консистенции, хорошо ограниченная, не спаянная с кожей, не смещающаяся (активно и пассивно). Пальпация болезненна. При перкуссии над опухолью звук тупой.

На основании клинической картины и данных: лейкоформулы поставлен диагноз phlegmona intermuscularis. Сначала пункция, а затем хирургическое вмешательство подтвердило диагноз.

Случай II. Больная А., поступила в клинику с обычными явлениями двухсторонней крупозной пнеймонии.

На седьмой день, несмотря на падение температуры, отсутствие одышки и хороший пульс, наблюдались необычно высокая цифра лейкоцитоза и выраженная нейтрофилия со сдвигом влево. Эта необычная задержка лейкоцитоза и нейтрофилии после кризиса заставила искать осложнения. В истории болезни на 10-й день значится: t° 36,4°, пульс 84, лейкоцитоз 15,400; приступление, ослабленное дыхание и ослабленное голосовое дрожание в правой подмышечной ямке на высоте 4-го ребра; выше и ниже полосы приступления, жесткое дыхание и единичные влажные хрипы. На основании перкуторных данных и лейкоцитарных показаний поставлен предположительный диагноз междолевого плеврита. Рентген подтвердил диагноз, пункция дала серозный экссудат.

Случай III. Больной Б., поступил в клинику 25/I 23 с жалобой на внезапное появление болей в правой подвздошной области. Заболевание началось утром того же дня. Рвоты, поноса, болезненности при мочеиспускании не отмечается. Об’ективно живот вздут, резкий defense musculaire справа. Симптом Блюмберга и Rowsing’а положителен. Т° 36,8°, пульс 80, удовлетворительного наполнения. Исследование крови в тот же день. При нормальной температуре и хорошего наполнения пульсе перед нами случай деструктивного аппендицита. 

Лейкоцитарная реакция довольно отчетливо подчеркивает тяжесть случая в то время, как клинические явления выражены слабо. Клинические данные говорят за катарральный процесс, лейкоцитарная реакция—за гнойный. B дальнейшем больной отказался от оперативного вмешательства, но наличие инфильтрата убеждало в правильном распознавании. Интересно еще здесь отметить реакцию со стороны эозинофилов; их появление, как было указано, является благоприятным признаком. Немцы называют их появление „зарей выздоровления“.

Случай IV. Случай относится собственно к послеоперационному периоду. Больная" М. поступила с диагнозом appendicitis chronica, nephroptosis. 

На основании картины крови предполагается раневая инфекция. Перевязка на следующий день подтверждает предположение (нагноение кэтгутовых швов). В дальнейшем длительная борьба инфекции с организмом,—периоды клинических улучшений сменяются периодами ухудшения, причем то и другое находит себе полное отражение в кривой нейтрофильного сдвига. Случай закончился относительным выздоровлением.

Выводы: 1. Систематическое исследование крови является обязательным во всех случаях лихорадочных заболеваний, в особенности инфекций, протекающих с нейтрофильным лейкоцитозом. 2. Лейкоцитарная формула по V. Schilling’y представляет собой в клинике простой, практически-удобный метод, причем предполагаемый диагноз получает подтверждение, а прогноз—обоснование. 3. Во многих случаях изменения лейкоцитарной формулы идут по времени ранее других клинических симптомов, а потому показания ее могут быть своевременно учтены.  4. При всей своей ценности показания нейтрофильного сдвига не носят характера моносимптома, почему для оценки случая необходимы полное систематическое исследование картины крови и правильная оценка ее, что в совокупности с суммой клинических симптомов укажет путь к правильному распознаванию и предсказанию.

×

About the authors

V. Blank

Kazan State Clinical Institute for Advanced Medical Training

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. Mastbaum

Kazan State Clinical Institute for Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References


© 1925 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies