On the leukocyte formula according to V. Schilling

Full Text

Главным лейкоцитотворным органом человеческого тела является, как известно, костный мозг. При инфекционных заболеваниях, благодаря раздражению, получаемому от циркулирующих в крови бактерийных токсинов и гибели большого количества лейкоцитов костный мозг получает импульс к замене погибших элементов и, согласно известному биологическому закону, начинает в усиленной степени продуцировать лейкоцитарные элементы. Показателем этой усиленной деятельности костного мозга является гиперлейкоцитоз периферической крови. Последний подвержен значительным колебаниям в зависимости от интенсивности и рода инфекционного начала, от реактивной способности организма и др. местных условий.

При дальнейшем изучении этого явления была установлена особая важность,—помимо общего подсчета количества лейкоцитов,— дифференциального счисления их, выявленного в общеизвестной лейкоцитарной формуле с ее пятью классами лейкоцитов, причем преобладание той или иной формы давало опорные пункты для диагноза.

В значительной мере расширил диагностическое значение дифференциального подсчета лейкоцитарной формулы Аrneth своим учением о помолодении крови в борьбе с инфекционными вредностями, находящем свое выражение и т. наз. отклонении (сдвиге) нейтрофильной картины крови влево. Тяжеловесная в лабораторном смысле техника подсчитывания изменений конфигураций ядра и не оправдавшиеся некоторые положения Аrnеthʹа не дали большого распространения его способу дифференциального подсчета.

В недавнее время большое значение в оценке картины крови приобрел метод, разработанный V. Schіllіng'oм. Подтверждая в общих чертах положение Arneth’a, что большая дифференциация ядерного абриса указывает на более пожилой возраст клетки, Schilling значительно упростил регистрацию дифференциального подсчета и дал широкое и обоснованное толкование картины крови, поставив рекомендуемый им способ на высоту ценного дифференциально-диагностического и прогностическою метода. В виду небольшого количества работ, посвященных этому методу на русском языке, мы позволим себе в кратких чертах описать его технику:

Приготовление мазка. Берут каплю крови чистым предметным стеклом, подводит к ней под углом в 45° шлифованное покровное (или предметное), меньшее по размеру стекло, дают капле расплыться вдоль ребра и быстро делают обратным движением мазок, который обрабатывается и окрашивается по Giemsa. После этого считают лейкоцитов в одном углу препарата, начиная с края и продвигаясь к середине; дойдя до последней, проходят 2 — 3 поля зрения в сторону и вновь спускаются до края, снова проходят 2—3 поля зрения в ту же сторону и опять идут к середине и т. д., пока не будет сосчитано 50 штук. Затем переходят на противоположный угол и тем же способом подсчитывают 50 лейкоцитов, далее производят то же в третьем и четвертом углу препарата и т. обр. сосчитывают всего 200 лейкоцитов.

В зависимости от конфигурации ядра Schilling разделяет нейтрофильные лейкоциты периферической крови па 4 группы, начиная с более молодых форм: 1) миэлоциты (Mo),—протоплазма слабо-базофильная, нежная зернистость, ядро круглое, овальное или бобовидное, красится слабо; в норме отсутствуют; 2) юные формы (метамиэлоциты) (J), — протоплазма розоватая, реже слегка синеватая с выраженною зернистостью, ядро сочное, форма от колбасовидной до бобовидной, с более глубоким вырезом, чем у миэлоцитов, красится хорошо; в норме также отсутствуют; 3) палочкоядерные нейтрофилы (St),—протоплазма розоватая или бесцветная, с ясной зернистостью, ядро с перетяжками и широкими мостиками между отдельными отрезками, хорошо красится; в норме 4%; 4) сегментоядерные нейтрофилы (S),—протоплазма такая же, как V предыдущих, ядро с сегментами, имеющими хотя-бы один нитевидный мостик, или отдельные отрезки, резко красится; в норме 63%

Увеличение числа первых классов, т. е. более молодых форм нейтрофилов, трактуется, как отклонение влево, и является точным показателем присутствия в организме вредящей причины, причём, чем интенсивнее последняя, тем большие отклонения она вызывает.

Что касается самого нейтрофильного сдвига, то Schilling различает три типа: 1) регенеративный сдвиг,—при увеличенном общем количестве лейкоцитов в периферической крови появляются юные формы и миэлоциты; этот сдвиг есть выражение раздражения костного мозга, усиленного расхода и прихода нейтрофильных лейкоцитов; 2) регенеративно-дегенеративной сдвиг,—при увеличенном общем количестве лейкоцитов наблюдаются дегенеративные изменения молодых форм, как результат действия циркулирующих в крови токсинов; 3) дегенеративный палочкоядерный сдвиг,—в этом случае при общем уменьшенном количестве лейкоцитов и нейтропении наблюдается появление дегенеративных палочкоядерных нейтрофилов; такой сдвиг, наблюдаемый; напр., при брюшном тифе, есть следствие дегенеративных гистологических процессов в костном мозгу и влияния эти процессов на образование нейтрофилов. Последнее положение Schillings далеко не всеми принято и является в настоящее время только теоретической позицией; рабочей гипотезой.

Общая оценка картины крови не ограничивается установкой сдвига влево, но заключает в себе анализ и других ингредиентов лейкоцитарной формулы. Так, значительное увеличение общего количества лейкоцитов указывает на живую регенеративную деятельность кроветворной ткани. Увеличение количества эозинофилов втечение инфекционного процесса трактуется, как благоприятный симптом, и, наоборот, уменьшение и исчезновение их—как неблагоприятный. Увеличение количества лимфоцитов также рассматривается, как после инфекционный симптом выздоровления организма.

Таким образом при употребляемом Schilling’oм биологическом подходе к толкованию картины крови путем рассмотрения и оценки всех факторов в совокупности составляется представление о сущности болезненного процесса. Подобно тому, как при воспалительном процессе гистопатологически находят вначале малые полинуклеары; далее круглые клетки и_л наконец, наряду с гистиогенными клетками; лимфоциты, так и картина крови инфекционного больного даст смену начальной нейтрофилии моноцитозом и, наконец; лимфоцитозом.

Соотношение между организмом и внедрившимся инфекционным началом Schilling рисует в следующем виде: вначале инфекции нейтрофильная картина крови дает колебание, которое Schilling называет продромальными; затем следует главная реакция нейтрофилов на заразное начало, как показатель превалирования инфекции;—это „фаза борьбы далее наступает стадия моноцитарной реакции, указывающая на перевес сил организма над инфекцией,—это „фаза одоления“; и, наконец; заключительная „лимфоцитарная фаза“ является биологическим концом закончившегося выздоровлением инфекционного процесса.

При наростающей силе инфекции в „фазе борьбы“ костный мозг усиленно продуцирует лейкоцитарные элементы и, истратив имеющиеся резервы зрелых клеток, начинает выбрасывать в периферию элементы недозрелые, т. е. молодые, причем процесс этот усиливается в темпе с тяжестью инфекции, и т. обр. граница между клетками костного мозга и периферической крови отодвигается в сторону костного мозга. Так как в гэмограммах обозначение нейтрофилов пишется слева направо от более молодых к старым, то указанное помолодение крови и называется сдвигом или отклонением нейтрофильной картины крови влево.

Острый инфекционный процесс проявляется следующими изменениями картины крови: до перелома болезни длится наростание количества лейкоцитов, причем лейкоцитарная формула (лейкоформула) указывает на относительное увеличение количества нейтрофилов; одновременно, в зависимости от силы сопротивления и интенсивности инфекции, выявляется отклонение нейтрофильной картины. Относительные количества лимфоцитов и моноцитов при этом соответственно уменьшаются, эозинофилы почти исчезают. Благоприятное течение болезни дает постепенное падение количества лейкоцитов до нормы, относительное уменьшение нейтрофилов и увеличение моноцитов, а затем и лимфоцитов. Нейтрофильный сдвиг претерпевает обратное развитие вплоть до нормы. При неблагоприятном течении нейтрофилия держится на высоких цифрах, и отклонение нейтрофильной картины становится все резче. В очень тяжелых случаях количество лейкоцитов может быстро упасть до нормы и ниже, при. не прекращающемся усилении сдвига влево; это указывает на наступившую несостоятельность кроветворных органов.

Иногда, при отсутствии клинических данных и суб’ективно хорошем самочувствии, сомнительная картина крови дает основание предполагать негладкое течение процесса и является т. обр. первым тонким показателем наступивших осложнений. Особенно это характерно тогда, когда наличие незначительного лейкоцитоза и небольшой нейтрофилии не дает оснований предполагать ухудшения процесса, и только одно помолодение лейкоформулы является предостерегающим, а иногда и угрожающим моносимптомом.

При хронических инфекциях картина крови повторяет описанные изменения, но последние протекают в значительно уменьшенном масштабе,—организм как-бы приспособляется и реагирует, как выражается Dornedden, серологически, но не гэмецитологически.

Исследование крови по Sсhіllіng’y является одним из опорных пунктов диагноза, а при систематических повторных исследованиях—серьезным прогностическим методом. Оно указывает на тяжесть явлений интоксикации в момент исследования, дает картину повреждения лейкоцитообразовательных органов, состояния резервных сил и силы сопротивления организма.

Dornedden предпринял опыт, где он устанавливал тяжесть интоксикации, сопротивляемость и тенденцию к излечению организма в каждом исследованном случае, пользуясь исключительно мазками крови, большею частью не им самим сделанными, и получал результаты, почти точно совпадавшие с данными клинического обследования,—у взрослых в 108 случаях из 116 (93%), а у детей в 65 случаях из 73 (89%), причем случаи несовпадения относились к осложнениям основной болезни простудой и др. присоединившимися заболеваниями.

Р. Holzer и Е. Schilling в своей, произведенной над солидным материалом, работе подтверждают все положения V. Schillingʹa и важное значение его метода как с диагностической, так и с прогностической стороны.

Garin и Affre производили исследование крови по методу Schilling’a у маляриков и нашли очень много юных форм и отклонение нейтрофильной картины влево до 10%, причем отсутствие сдвига трактовалось, как неблагоприятный симптом.

Исследуя кровь у женщин в послеродовом периоде, Fuss находил, как правило, сдвиг влево в сторону палочкоядерных нейтрофилов до 49,5% при одновременном исчезновении эозинофилов и уменьшении числа лимфоцитов и моноцитов. В неосложненных случаях нормальная картина крови восстанавливалась втечение нескольких дней. Длительный сдвиг указывал па осложнения значительно точнее и быстрее, чем клиническое исследование. Доброкачественно протекавшие пуэрперальные лихорадки давали только 14% палочкоядерных нейтрофилов.

Таким образом при заболеваниях, протекающих с нейтрофильным лейкоцитозом, изучение лейкоцитоза и лейкоформулы изучение нейтрофилов в смысле сдвига картины крови влево, т. е. появления более молодых форм, дает отчетливое представление о течении инфекции и является чрезвычайно важным методом исследования.

Применяя уже два года метод Schilling’a в вашей клинике, мы убедились в его значении, как в диагностическом, так и в прогностическом отношениях. Несколько наблюдений иллюстрируют сказанное:

Случай I. Больной М., поступил в клинику 26/II 23. Заболел 2 недели тому назад. Появился озноб, жар и боль в левой подвздошной области. Температура была все время повышена и колебалась между 37,6° и 40,0°. Несколько дней тому назад он заметил в этой же области опухоль величиной в кулак, которая увеличилась через несколько дней в об’еме. За некоторое время до заболевания травма. Об’ективно больной при дыхании щадит живот, особенно левую половину. Область левой подвздошной впадины выпячена, здесь прощупывается опухоль величиной в кулак, плотной консистенции, хорошо ограниченная, не спаянная с кожей, не смещающаяся (активно и пассивно). Пальпация болезненна. При перкуссии над опухолью звук тупой.

На основании клинической картины и данных: лейкоформулы поставлен диагноз phlegmona intermuscularis. Сначала пункция, а затем хирургическое вмешательство подтвердило диагноз.

Случай II. Больная А., поступила в клинику с обычными явлениями двухсторонней крупозной пнеймонии.

На седьмой день, несмотря на падение температуры, отсутствие одышки и хороший пульс, наблюдались необычно высокая цифра лейкоцитоза и выраженная нейтрофилия со сдвигом влево. Эта необычная задержка лейкоцитоза и нейтрофилии после кризиса заставила искать осложнения. В истории болезни на 10-й день значится: t° 36,4°, пульс 84, лейкоцитоз 15,400; приступление, ослабленное дыхание и ослабленное голосовое дрожание в правой подмышечной ямке на высоте 4-го ребра; выше и ниже полосы приступления, жесткое дыхание и единичные влажные хрипы. На основании перкуторных данных и лейкоцитарных показаний поставлен предположительный диагноз междолевого плеврита. Рентген подтвердил диагноз, пункция дала серозный экссудат.

Случай III. Больной Б., поступил в клинику 25/I 23 с жалобой на внезапное появление болей в правой подвздошной области. Заболевание началось утром того же дня. Рвоты, поноса, болезненности при мочеиспускании не отмечается. Об’ективно живот вздут, резкий defense musculaire справа. Симптом Блюмберга и Rowsing’а положителен. Т° 36,8°, пульс 80, удовлетворительного наполнения. Исследование крови в тот же день. При нормальной температуре и хорошего наполнения пульсе перед нами случай деструктивного аппендицита. 

Лейкоцитарная реакция довольно отчетливо подчеркивает тяжесть случая в то время, как клинические явления выражены слабо. Клинические данные говорят за катарральный процесс, лейкоцитарная реакция—за гнойный. B дальнейшем больной отказался от оперативного вмешательства, но наличие инфильтрата убеждало в правильном распознавании. Интересно еще здесь отметить реакцию со стороны эозинофилов; их появление, как было указано, является благоприятным признаком. Немцы называют их появление „зарей выздоровления“.

Случай IV. Случай относится собственно к послеоперационному периоду. Больная" М. поступила с диагнозом appendicitis chronica, nephroptosis. 

На основании картины крови предполагается раневая инфекция. Перевязка на следующий день подтверждает предположение (нагноение кэтгутовых швов). В дальнейшем длительная борьба инфекции с организмом,—периоды клинических улучшений сменяются периодами ухудшения, причем то и другое находит себе полное отражение в кривой нейтрофильного сдвига. Случай закончился относительным выздоровлением.

Выводы: 1. Систематическое исследование крови является обязательным во всех случаях лихорадочных заболеваний, в особенности инфекций, протекающих с нейтрофильным лейкоцитозом. 2. Лейкоцитарная формула по V. Schilling’y представляет собой в клинике простой, практически-удобный метод, причем предполагаемый диагноз получает подтверждение, а прогноз—обоснование. 3. Во многих случаях изменения лейкоцитарной формулы идут по времени ранее других клинических симптомов, а потому показания ее могут быть своевременно учтены.  4. При всей своей ценности показания нейтрофильного сдвига не носят характера моносимптома, почему для оценки случая необходимы полное систематическое исследование картины крови и правильная оценка ее, что в совокупности с суммой клинических симптомов укажет путь к правильному распознаванию и предсказанию.

About the authors

V. Blank

Kazan State Clinical Institute for Advanced Medical Training

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. Mastbaum

Kazan State Clinical Institute for Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files