Our experience in the treatment of burn disease and burn wounds

Abstract

Success in treating burned patients depends on the timeliness and quality of first aid; from a complex of anti-shock measures; from the thoroughness of the primary treatment of the fired surface; on the nature of the fight against wound infection and intoxication; from the method of treatment and measures to prevent complications.

Full Text

Успех в лечении обожженных зависит от своевременности и качества оказания первой помощи; от проведения комплекса противошоковых мероприятий; от тщательности первичной обработки обожженной поверхности; от характера борьбы с раневой инфекцией и интоксикацией; от метода лечения и мер предупреждения осложнений.

За последние 5 лет мы наблюдали 648 обожженных, из них в возрасте до 3 лет было 93, от 4 до 8 лет—64, от 9 до 16 лет — 56, от 17 до 70 лет—435. У 528 чел. ожоги были получены в бытовых условиях и у 120—на производстве. Изолированно та или иная степень ожогов встречается исключительно редко. Ожоговые раны обычно имеют глубину двух или трех степеней. Группы обожженных с учетом площади и степени поражения представлены в таблице.

Процент обожженной поверхности тела	I—11 ст.	II-III ст.	III -IV ст.	Всего
ДО 10	210	120	12	342
от 10 до 20	108	67	13	188
от 20 до 30	35	24	—	59
от 30 до 40	20	13	1	34
от 40 до 60	3	6	6	15
свыше 60	—	7	3	10
Итого	376	237	35	648

Наиболее часто ожоги занимали нижние (34%) и верхние (25%) конечности, лицо и шею (23%), туловище (18%).

У 208 больных была выраженная клиническая картина ожогового шока.

Лечение пострадавших с обширными ожогами представляет определенные трудности в каждом клиническом периоде. При шоке лекарственные вещества следует вводить только внутривенно или внутрикостно и после производства новокаиновых блокад [1]. Новокаиновые блокады проводят в зависимости от локализации ожога: при ожоге кожи туловища — шейную ваго-симпатическую, кожи верхних конечностей — футлярную, при ожоге кожи нижних конечностей — паранефральную или футлярную. Блокады нормализуют пониженный сосудистый тонус, приводят к уменьшению проницаемости капилляров и тем самым повышают эффективность трансфузионной терапии. Обожженным, которым по тем или иным причинам нельзя было произвести венопункцию, растворы вводили внутрикостно.

Кроме новокаиновых блокад мы делали повторные инъекции пантопона или промедола. Детям младшего возраста давали 3—5 капель настойки опия внутрь, детям старше 5 лет — 0,5 мл 1% раствора пантопона или промедола внутрикостно вместе с жидкостями, вливаемыми капельно или внутримышечно.

Обожженную поверхность сразу же после поступления покрывали стерильными салфетками, смоченными 2% раствором новокаина, и стерильной простыней.

Почти всем пострадавшим внутривенно или внутрикостно вводили 10—20 мл 0,5—1% раствора новокаина, 500—700 мл полиглюкина или поливинола, 250—500 мл противошоковой жидкости. При тяжелом шоке давали закисно-кислородный наркоз.

В последнее время мы получали хорошие результаты от введения гидрокортизона в дозе 100—200 мг.

Всем обожженным в состоянии шока вводили нативную или сухую плазму, переливали кровь и их заменители. Предпочтение отдавали нативной плазме. При определении дозы плазмы и ее заменителей (аминопептид, полипептид, гидролизат, БК-8, ЛК-ЮЗ, синкол и др.) учитывают площадь поражения. С 1948 г. мы пользуемся формулой Гаркиуса (1946), согласно которой на 1% обожженной поверхности берут 50 мл плазмы. Ее вводят не сразу, а в течение суток, со скоростью, приближающейся к скорости плазмопотери через пораженную поверхность. Половину суточной дозы плазмы мы вводили капельно в первые 6 часов после травмы, четверть — во вторые 6 часов и четверть—в последующие 12 часов. Если явления шока держались и на вторые сутки, то вводили плазму повторно, приблизительно в таком же количестве. С. О. Португалов (1964) определяет дозу плазмозаменителей из расчета 3 мл раствора на 1 кг веса больного и на один процент обожженной поверхности. Треть этого раствора он предлагает вводить в начале первых 8 часов, треть— в срок от 9 до 24 часов и треть — между 25 и 48 часами.

XXVII Всесоюзный съезд хирургов рекомендовал вводить сыворотку реконвалесцентов, перенесших ожоги не менее 10% поверхности тела не более 3 лет назад. Такую сыворотку мы переливали всего лишь 3 больным, результат был положительным.

Для борьбы с интоксикацией, обезвоживанием, гемоконцентрацией и гипохлоремией вводили большие дозы физиологического раствора (2—3 л), гипертонического раствора NaCl и глюкозы (по 40—60 мл), давали обильное питье подщелоченно-солевого раствора (на 1 л воды по 1 чайной ложке поваренной соли и двууглекислой соды). Всего в течение суток пострадавший должен получить 3— 4 л различных жидкостей под контролем почасового определения количества выделяемой мочи. Если в течение часа выделяется не менее 30 мл мочи, то введение жидкостей продолжается согласно расчетным данным. При олигурии количество жидкостей ограничивают, производят паранефральную блокаду, внутривенно капельно вводят до 500 мл 0,1% новокаина, назначают полиглюкин для повышения АД, мочевой пузырь промывают теплым 1/4% раствором новокаина. В последние годы мы с успехом применили у 12 больных осмотические, диуретические средства (мочевину, маннитол). Пострадавшие в состоянии шока должны получать кислород не только в смеси с закисью азота, во время лечебного наркоза, но и через специальную установку с увлажнителем. Через 1—2 дня повторяли переливание плазмы (200 мл), полипептидов или гидролизина (500 мл), а также вводили раствор Рингера (1 л) и 40% глюкозу (20—40 мл). С начала второй недели, когда наступают явления гидремии, через каждые 3—4 дня переливали кровь по 200 мл. С первых дней пострадавшие получали целенаправленную антибиотико- терапию и комплекс витаминов.

При лечении обожженных в септический период основное внимание обращали на борьбу с гипопротеинемией и инфекцией. Через каждые 1—2 суток переливали по 200—400 мл плазмы. При выраженной анемизации через 3—5 дней переливали кровь (200 мл) или эритроцитарную массу (100—200 мл). Широко использовали кровезаменители. Антибиотики давали в больших дозах с учетом чувствительности к ним микрофлоры, но не долее 10 дней с момента поступления. Диету назначали разнообразную, богатую белками и витаминами. Очень важным компонентом в комплексном лечении обожженных в этой фазе является поэтапная пересадка свободных кожных лоскутов.

Первичную обработку обожженной поверхности производили только после надежного выведения пострадавших из шока и стабилизации АД на уровне 100 мм. рт. ст.

Первичная обработка заключалась в обмывании теплым 1/2% раствором нашатырного спирта и ректификата окружающей кожи и невскрывшихся ожоговых пузырей. Лишенную пузырей ожоговую поверхность смачивали теплым раствором фурациллина 1:5000. Если обработку производили под закисно-кислородным наркозом, то и эти участки обмывали ректификатом. Мелкие невскрывшиеся пузырьки диаметром от 0,5 до 1,5 см мы не вскрывали, большие пузыри надрезали ножницами у основания и содержимое их выдавливали с помощью салфеток. Эпидермис вскрывшихся пузырей тщательно удаляли. Дальнейшее местное лечение обожженных проводили только закрытым способом., за исключением лица, которое оставляли открытым. Повязки накладывали чаще всего с 5—10% синтомициновой или стрептоцидной эмульсией с добавлением 3% анестезина, фурациллина, 10% прополисом, фибринными пленками и париетальной брюшиной крупного рогатого скота. В фазе дегидратации применяли фурациллин, гипертонические растворы, кварцевое облучение. Исключительно важное значение мы придаем тщательности наложения повязок, их устойчивости на ожоговой поверхности, предупреждению инфицирования ожоговых ран. Поэтому повязки на местах, где они обычно плохо держатся, мы зашивали нитками или отдельными полосками от бинта, а на отдельные анатомические области накладывали готовые стерильные форменные повязки, например на туловище — повязку формы жилета или рубашки-распашонки с завязками, на тазовую область — «трусы», на кисть—«перчатки», на лицо — «маску». Повязка состоит из 4 марлевых слоев. Форменные повязки готовят заранее и автоклавируют. Их накладывают на 7—8 дней и больше.

Обожженным конечностям придавали функционально выгодное положение и фиксировали шинами или гипсовыми лонгетами. Первые 2—3 перевязки мы производили через 7—8 дней, как правило, под закисно-кислородным наркозом. Если ожоговая поверхность не имеет признаков нагноения, то назначение ванн перед перевязками с целью отмачивания повязки мы считаем нецелесообразным, так как при этом трудно уберечься от инфицирования. Ожоги II степени, как правило, через 10—14 дней заживают. Более глубокие поражения (III—IV ст.) на 4—5-й неделе очищаются от некротических тканей и покрываются грануляциями. На этом сроке наиболее выгодно для ускорения заживления ран, для борьбы с раневым истощением и с целью предупреждения образования обезображивающих рубцов, деформаций и контрактур производить аутодермопластику. Пересадку свободных кожных лоскутов мы делали всем нуждающимся в ней, за исключением лиц, категорически отказавшихся от этого метода. Аутотрансплантаты на гранулирующие ожоговые раны пересажены 48 обожженным: 30—расщепленные лоскуты, взятые с помощью электрического или ручного дерматома, 12 — цельные перфорированные лоскуты по Б. В. Парину, 6 — эпидермальные лоскуты по Тиршу. У 11 больных пересадку производили в два этапа. Приживление лоскутов наблюдалось на площади от 60 до 85% обожженной поверхности. Пересадка кожи давала хорошие косметические и функциональные результаты. Гомотрансплантаты, пересаженные 6 пострадавшим, ни у одного не прижили даже на короткий срок.

С целью профилактики и лечения рубцов, деформаций и контрактур мы широко используем физиомеханотерапию и протеолитические ферменты (лидазу, ронидазу, стекловидное тело, алоэ, ФИБС).

В результате применения комплексной терапии летальность от ожогов снизилась до 2,3%. Среди погибших было 6 детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет. Подавляющее большинство умерло в токсической фазе ожоговой болезни.

Среднее число койко-дней—13,8.