К терапии и клинике крупозного воспаления легких

Аннотация

Из острых заболеваний легких крупозное воспаление представляет наибольший интерес, почему я позволю себе поделиться результатами 5-летних своих наблюдении в Уфимской терапевтической больнице над этой болезнью.

Полный текст

Наш материал в 236 больных относится исключительно к мужчинам в возрасте от 15 до 70 лет, главным образом к профессиям тяжелого физического труда (чернорабочие, грузчики, возчики и т. д.); значительно меньшая часть их служащие и крестьяне.

Бактериологическое исследование мокроты у этих больных, за редкими исключениями, всегда давало присутствие диплококка Frаenkel’я в большем или меньшем количестве, причем капсула иногда была выражена очень слабо. В 6 случаях одновременно были найдены диплобациллы Friedlander’а, причем эти случаи отличались чрезвычайно тяжелым клиническим течением. Почти всегда мы встречали комбинированную инфекцию стрепто- и стафилококками; эта особенность стала нами отмечаться за последние 3 года, преимущественно весной и осенью, что, по-видимому, надо поставить в связь с наибольшим распространением стрептококка в это время года.

Что касается клинического течения пневмоний, то за время 1923 — 1928 г. характер заболеваний в общем был одинаковым—средней тяжести. В отдельных случаях картина болезни была весьма тяжелой. Мне хотелось бы отметить одно обстоятельство, резко бросающееся в глаза— это несоответствие между тяжестью заболевания и величиной поражения легочной паренхимы: в части случаев незначительное поражение давало чрезвычайно тяжелые явления и, наоборот, при большом поражении заболевание протекало сравнительно легко. Все это, по-видимому, связано главным образом с характером токсэмии.

Позволю себе остановиться на некоторых характерных особенностях наших случаев. Со стороны сердца всегда имелись определенные изменения, причем интенсивность их зависела от возраста, профессии, алкоголизма и перенесенных инфекций (тифа, малярии, скарлатины и т. д.); чем больше было этих влияний, тем сильнее изменения и реакция со стороны сосудистой системы. Расширение правого сердца встречалось приблизительно в половине наших случаев и не было очень выраженным, расширение же левого было всегда и колебалось от 1—4 см. при наличности сближения п глухости топов; все эти изменения сопровождались дикротическим пульсом и, у некоторых больных, с тяжелой токсэмией, феноменом Сиротинина и усилением или акцентом второго тона аорты. Через несколько дней, по окончании легочного процесса, все эти: явления полностью исчезали у молодых и в слабо выраженной форме оставались у пожилых.

Печень всегда очень энергично реагировала на крупозное воспаление легких; в большей или меньшей степени она увеличивалась в объеме, была мягка и очень болезненна при ощупывании, легкая желтушная окраска кожи и склер наблюдалась почти у всех больных. Со стороны кишечника часто отмечался метеоризм, иногда поносы.

Почки редко подвергались заболеванию и лишь в единичных случаях можно было отметить следы белка, редкие зернистые и гиалиновые цилиндры, единичные эритроциты; количество мочи всегда было уменьшено, удельный вес ее повышен и постоянно имелся большой осадок мочекислых солей.

Особенно интенсивно реагирует на крупозное воспаление нервная система: только, приблизительно, в 10—15% случаев можно отметить ее нормальное состояние. Уже на 2-й—3-й день заболевания всегда более или менее выражены явления угнетения, больные сонливы, вялы, апатичны, почти не реагируют на окружающую обстановку; с каждым днем болезни все эти симптомы усиливаются и к 6—7 дню некоторые больные впадают в полубессознательное состояние. Рефлексы при этом: резко понижены. Гораздо реже наблюдается возбужденное состояние, требующее специального ухода. В 3-х случаях заболевание было осложнено кратковременным острым психозом, потребовавшим перевода больных в психиатрическую больницу.

Исследованиям крови при крупозном воспалении легких было посвящено много работ, и почти все они относятся к определению лейкоцитоза, зависимости его от вирулентности диплококков и его прогностического значения. Наши наблюдения вполне сходятся с высказанными ранее положениями. Тяжесть токсэмии характеризуется лейкопенией, анэозинофилией, нейтрофилией, уменьшением лимфоцитов и монопитов и сдвигом влево. Не имея возможности дать все истории болезней и гемо граммы, я приведу для иллюстрации две.

С., 29 л., болен 10 дней. Двусторонняя крупозная пневмония, свободна только-- верхняя левая доля. Возбужденное состояние, бред. Кровяное давление по Короткову—100—45. В моче белок, желчные пигменты, уробилин, эритроциты. Гэмограмма крови за 14 час. до лизиса.

Число лейк.	Б	Э	М	Ю	П	С	Л	М
4.000	‒	‒	1	3	45	43	6	2
			92

Три клетки Türk’a. Терапия: хинин, Са, пневмо- и стрептококковый фильтрат Безредка.

Таким образом крупозная пневмония представляет тяжелое инфекционное заболевание, А., 57 л.,

Число лейк.	Б	Э	М	Ю	п	С	Л	м
16.600	—	—	—	6	69	24	1	—
				99%

Эритроцитов—3.680.000

Гэмоглобин — 65%

Цвет. Показ.—0,9

Терапия: хинин, Са, фильтрат, камфора, адреналин.

Таким образом крупнозная пневмония представляет тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся ярко выраженными явлениями токсэмии. Нами было произведено исследование Са крови, Ph, и реакции Cothman’a, но ввиду их небольшого количества от каких-либо выводов мы воздерживаемся. Количество Са в первые дни заболевания всегда было понижено, Ph=7,5—7,3, реакция Cothman’a получалась через 6—10 минут. Изучение биологического фона, на котором развертывается тяжелая токсэмия крупозной пневмонии, представляет большой научный и практический интерес.

Переходя к вопросу о лечении, я должен указать здесь, что до сих пор, если не считать находящейся еще в периоде разработки сывороточной терапии, оно сводится почти исключительно к симптоматическому вмешательству. Около 70 лет тому назад был предложен хинин, но затем совершенно забыт и только за последнее время (Cahn-Bronner, John) снова был выдвинут в терапии крупозной пневмонии; в русской печати, насколько мне известно, имеется только работа Дайховского с благоприятным отзывом о хинине. С 1923 г., мы в Уфимской терапевтической больнице стали широко применять внутримышечные инъекции 50% раствора Chinini bimuriatici по 1,0 ежедневно до падения температуры. В редких тяжелых случаях первые 2—3 дня инъекции производились по 1,0 раствора через 12 часов. В оценке действия хини на мы вполне сходимся с приведенными авторами. Почти без исключения во всех случаях наблюдается укорочение лихорадочного периода болезни, литическое падение температуры, улучшение общего состояния и уменьшение явлений токсэмии.

Объяснения такого благоприятного действия хинина в литературе не имеется и искать его следует в адсорбционных свойствах эритроцитов. Согласно экспериментальным исследованиям Збарского эритроциты чрезвычайно быстро поглощают продукты распада белков и токсины, разнося их затем по клеткам всего организма; хинин поглощается эри троцитами гораздо быстрее токсинов, благодаря чему уменьшается их адсорбционная способность и тем самым стихают явления токсэмии. Это особенно рельефно Збарский получил при опытах на кроликах с вспрыскиваниями хинина и дифтерийного токсина; чем раньше вспрыснуть хинин тем меньше адсорбция, тем слабее явления токсэмии.

Вторым методом борьбы с токсическим напряжением в организме при крупозной пневмонии мы считаем применение хлористого кальция.

В экспериментальной литературе уже давно известны его тонизирующее действие на ядро и протоплазму клетки, противовоспалительные свойства, способность уплотнять клеточную мембрану и межклеточное вещество, уменьшая таким образом адсорбцию распада белков и токсинов. Исходя из этих соображений мы за последние 4 года в каждом случае крупозной пневмонии с начала заболевания и до окончания процесса рассасывания применяем хлористый кальций в 10% растворе per os, по столовой ложке через 2 часа, прибавляя к нему Liq. ainmonii anisati или T-ram opii bensoicae в зависимости от характера кашля и количества мокроты.

За последнее время мы к внутренним приемам его начали прибавлять внутривенные вливания 10,0 смешанного по равной части 10% раствора хлористого натра н 10% раствора хлористого кальция, ежедневно до падения температуры.

Не говоря уже о противовоспалительных и антитоксических свойствах хлористого кальция он обладает прекрасным тонизирующим действием на сердце, вполне заслуживая названия минеральной наперстянки. Под его влиянием улучшаются тоны сердца, уменьшаются его размеры, повышается кровяное давление и становится более правильным и редким пульс. Сердечные средства при нем мы применяем только в исключи тельных единичных случаях.

Наконец, третьим фактором борьбы с токсическим напряжением в организме были фильтраты проф. Безредка, применявшиеся нами за последние 2 года в самых широких размерах. Предварительно бактериоскопически определяется флора мокроты и в связи с найденными бактериями назначается фильтрат, почти как правило стрепто- и диплококковый по равной части; ими смачивается в несколько раз сложенная марля, накладывается на месте воспалительного фокуса, покрывается большим куском компрессной клетки и поверх слоя ваты тщательно, во избежание быстрого высыхания, забинтовывается на сутки; затем дается отдых на 3—4 часа и повторяется снова таким же образом до падения температуры. В зависимости от применения фильтратов течение крупозной пневмонии принимало еще более гладкое и благоприятное течение.

На основании всего вышеизложенного мы позволяем сделать следующие выводы:

1. В клинической картине крупозной пневмонии преимущественную роль играют явления токсэмии, влияние которой сказывается главным образом на сердце, печени, кроветворных органах и нервной системе.
2. Исследование крови по Sсhіlling'y является чрезвычайно важным в диагностическом и прогностическом отношениях.
3. Применение внутримышечных впрыскиваний хинина, фильтратов по Безредка и кальциевая терапия являются могущественным средством борьбы с тяжелыми явлениями токсического напряжения в организме при крупозной пневмонии.
4. При указанном способе лечения процент смертности равняется 5,5, несмотря на частую комбинированную инфекцию, двустороннее поражение и во многих случаях пожилой возраст больных.