Radiotherapy for uterine cancer

Abstract

Usually, it is customary to take any broad, general questions of medicine as topics for speeches delivered at the Annual Meetings of our Society. In deviation from this rule, the subject of my speech will be only a private medical method, and, moreover, applied to a particular disease of one organ. If, however, I add that such a disease is uterine cancer, and the therapeutic method, which I will talk about in my speech, is radiation therapy, then the indicated digression will become completely understandable for you.

Full Text

Обычно в качестве тем для речей, произносимых в Годичных заседаниях нашего Общества, принято брать какие-либо широкие, общие вопросы медицины. В отступление от этого правила пред­метом моей речи будет лишь частный лечебный метод, и притом в применении к частному же заболеванию одного органа. Если, однако, я добавлю, что таким заболеванием является рак матки, а лечебным методом, о котором я буду говорить в своей речи, ра­диотерапия, то указанное отступление станет для Вас совершенно понятным.

Привыкши к колоссальному числу жертв, которые уносятся и, по-видимому, долго еще будут уноситься у нас голодом и связанны­ми с ним эпидемиями, мы, русские врачи, в настоящее тяжёлое время сравнительно мало внимания уделяем заболеваемости и смерт­ности от рака матки. Между тем уже одна распространенность последнего делает эту болезнь настоящим общественным бедствием. Статистические данные свидетельствуют), что женщины почти в 2½ раза чаще, чем мужчины, заболевают злокачественными опу­холями, причем эта печальная привилегия женщин главным об­разом зависит от более частого поражения раком их полового ап­парата вообще и матки в особенности. По данным Dïihrssen'a), относящимся к концу прошлого столетия, в одной Германии ежегодно умирает от рака матки minimum 25.000 женщин, т. е. втрое больше, чем от родильной горячки. Каждой женщине в воз­расте 46—50 лет. по этому автору, грозит такая же опасность погибнуть от рака матки, какая грозит солдату на поле битвы. Исходя из цифр Dühгssеn’а, можно составить себе близкое к истине представление o том, какое огромное число женщин стано­вится жертвами рака матки у нас в России. Из 30.565 больных, прошедших через клиническую и частную мою амбулаторию за 15 лет (с 190% по 1914/5 уч. гг.), с диагнозом рака матки оказа­лось, по подсчетам Тимофеев), 1071, т. е. 3,5% общего числа.

Хуже всего то, что, в противоположность большинству других болезней, с повышением уровня культуры и благосостояния насе­ления заболеваемость раком вообще и раком матки в частности не только н  уменьшается, а. напротив, проявляет резкую тенденцию возрастать. В Англии за 56 лет,» с 1840 по 1896 г., смертность от рака, по Какушкину), возросла более, чем вчетверо. Pestalozza сообщает, что в Италии число зарегистрированных смертей от рака матки в новейшее время поднялось с 12.0 00 до 20.00 0—относи­тельно гораздо больше возрастания численности народонаселения. По­добное же возрастание заболеваемости раком матки установлено для Гол­ландии и других стран европейского Запада, причем оно лишь от­части может быть отнесено насчет улучшения медицинской статистики, улучшения диагностики данной болезни и т. п. факторов. Hoffman) прямо заявляет, что только одна Швейцария дала за 1906—1910 гг. небольшое понижение числа случаев рака срав­нительно с предыдущими пятилетиями, во всех же остальных стра­нах наблюдалось его прогрессивное повышение. Добавлю, что, если статистикою доказано повышение заболеваемости раком вместе с ростом благосостояния и культурности населения, то ею вовсе не доказано обратного, т. е., чтобы с обнищанием населения и пони­жением его культурного уровня, какие наблюдаются теперь у нас, заболеваемость раком,—конечно, относительная, падала.

Помимо своей распространенности рак матки п по своему течению является бесспорно одною из ужаснейших болезней, какие только мы знаем. Не говорю уже о том, что это—-болезнь безуслов­но смертельная, и что случаи самоизлечения ее, если и наблюда­ются, то принадлежат к величайшим редкостям (мне за всю свою более; чем 30-летнюю, врачебную деятельность пришлось наблюдать лишь один такой случай, п то по проверенный путем микроскопического исследования),—летальному исходу ее обыкновенно пред- шествуют такие страдания, которые делают жизнь несчастных больных сплошным мучением. Невыносимые боли, не покидающие боль­ных ни днем, ни ночью, истощающие кровотечения, зловонные бели, делающие заживо гниющую женщину предметом отвращения даже для ближайших ее родственников, недержание мочи и кала, вслед­ствие нередко образующихся в последних стадиях болезни свищей, и пр., и пр.,—все это заставляет больных раком матки мечтать о смерти, как об избавительнице.

При таких условиях совершенно понятно, почему со стороны и врачей, и лип, не принадлежащих к врачебному сословию, во все времена и у всех народов мы встречаем массу попыток найти действительное средство против этой страшной болезни. Я долго не кончил-бы, если бы вздумал перечислять те средства, которые в раз­личное время предлагались для лечения рака матки. Однако все. эти средства.—за единичными исключениями, о которых я буду говорить сейчас,—совершенно не оправдали возлагавшихся па них надежд, и до новейшего времени считалось аксиомой, что в распо­ряжении гинекологов имеется лишь один единственный способ до­стигнуть верного излечения рака матки, это—операция.

К сожалению, как пи изумительны успехи, достигнутые в на­ше время оперативной гинекологией—по отношению к раку матки результату оперативного вмешательства оказываются мало-утешительными. Причина кроется здесь главным образом в том, что огром­ной процент страдающих этою болезнью обращается к врачебной помощи лишь тогда, когда рак является уже недоступным для радикального оперативного вмешательства,—является, как мы гово­рим, иноперабильпым. Печальный факт этот, в свою очередь, нахо­дит себе объяснение - в самом характере данной болезни.

Cancer uteri является операбельным собственно тогда, когда болезненный процесс ограничивается лишь пределами первично по­раженного органа, т. е. в данном случае матки. Между тем в гро­мадном большинстве случаев процесс этот уже очень быстро пере­ходит пределы последней. Более или менее продолжительное время рак матки остается местным, ограниченным заболеванием лишь у тех женщин, где он первично возникает в теле матки,—cancer cavi uteri. Но эта относительно доброкачественная форма данной болезни наблюдается, к сожалению, гораздо реже другой типичес­кой разновидности маточного рака, именно, рака шейки (cancer colli uteri): в материале нашей клиники, напр., процент раков тела по отношению к общему числу раков матки равняется лишь 5;6, т. е. на 1 случай рака тела у нас приходилось 17 случаев саnсеr’аcolli ). Этот же последний переходит за пределы матки гораздо ­быстрее, причем. раз перейдя указанные пределы, он в окружающей маточную шейку клетчатке встречает чрезвычайно благоприятные условия для своего дальнейшего распространения. Можно, в общем, принять за правило, что, если больная с раком шейки обратилась к специальной врачебной помощи позже ½-года после обнаружения у ней первых признаков болезни,—случай уже является иноперабильпым причем правило это допускает исключения скорее в смысле сокращения указанного срока, чем наоборот.

С другой стороны в клинической картине рака шейки есть нечто такое, что побуждает больных игнорировать первые симптомы заболевания и запаздывать с обращением к, врачебной помощи. Ведь главным припадком, заставляющим больного обращаться к врачу, является обыкновенно боль. Многие больные, как я убедился, даже прямо отождествляют понятие о болезни с понятием о боли. Между тем боли при раке шейки обычно начинают появляться тогда, когда болезнь переходит уже в неоперабельную стадию,—когда рак рас­пространяется за пределы матки, инфильтрируя окружающую тазо­вую клетчатку, причем инфильтратом сдавливаются проходящие здесь чувствительные нервы.

В результате даже в культурных странах Запада страдающие раком матки больные в большом проценте случаев попадают в руки специалиста гинеколога лишь тогда, когда болезнь уже сделалась запущенною; у нас же процент этот, естественно, еще выше. По моим подсчетам, относящимся к первому 10-летию заведования мною Казанскою Акушерско-гинекологическою Клиникою (190 0/1— 191 0/1 уч. гг ), не более 13—14% больных с различными фор­мами рака шейки являлись в клинику в той стадии, когда болез­ненный процесс еще не перешел,—и то по-видимому,—за пределы матки это было,—заметьте,—в то время , когда и условия пе­редвижения, и материальные ресурсы населения, и постановка медицинского дела стояли у нас несравненно выше, чем теперь!

Чтобы сделать борьбу с раком матки более плодотворною, гинекологи, видевшие в оперативном вмешательстве единственное надежное средство спасти больных этою болезнью от неминуемой смерти, стали энергично работать в двух направлениях: одни, с Wintеr’ом во главе, стали пропагандировать среди населения мысль о громадной важности возможно раннего обращения раковых больных к специальной помощи, знакомя вместе с тем широкую публику с первыми признаками рака матки, а медицинский пер­сонал,—не только врачебный, но и средний, т. е. главным образом акушерок,—с основами ранней диагностики этой болезни; другие стремились повысить процент операбельности случаев рака матки путем расширения рамок оперативного вмешательства при нем. В прежнее время- уже простая влагалищная экстирпация матки и да­же высокая влагалищная ампутация шейки считались достаточно- радикальными способами оперативного лечения шеечного рака; в новейшее время Wегthеіm, Bumm, Mackenrodt и др. ввели в гинекологическую практику расширенную абдоминальную экстирпацию раковой матки, при которой последняя уделяется не только вместе с придатками и верхнею частью рукава, по, благо­даря предварительной изолировке мочеточников и перевязке маточ­ных артерий у самого места их отхождения, и с значительным количеством тазовой клетчатки; а также лимфатическими железами, являющимися первыми этапами метастатического распространения рака (gl. iliacae),—Schauta выработал метод расширенной вла­галищной экстирпации раковой матки, а Грамматиками и Тихов), не довольствуясь этим, предложили в запущенных случаях рака маточной шейки иссекать, после предварительной пере­вязки подчревных артерий, и мочевой пузырь, вшивая мочеточники в прямую кишку. Этим путем удалось значительно повысить про-, цент операбельности раков матки: в нашей клинике, напр., процент этот, в те годы, когда я довольствовался простою рукавною экстир­пацией, колебавшийся между 7,9 и 13,1,-затем, когда я перешел на расширенную абдоминальную операцию, поднялся до 33,3, счи­тая только действительно оперированных, и до 50,6,—если считать всех, кому была предложена операция. Другим гинекологам,—и притом не только западно-европейским находящимся в гораздо луч­ших условиях работы, по и русским, — удалось повысить этот про­цент еще более: у Грамматики, напр., он дошел до 88 ).

Казалось-бы, на первый взгляд, что, с введением расширен­ных способов оперирования, оперативное лечение рака матки почти вполне стало достигать своей цели: если из 10 болевых этою бо­лезнью 9 можно оперировать с надеждою на успех, то, по-видимому,. чего же большего и желать гинекологам? Проблема лечения рака матки, значит, решена...

Однако, так это кажется лишь с первого взгляда. Прежде всего, чем более расширенною и радикальною является операция, и чем, стало быть, больше при ней причиняемая организму боль­ных травма и опасность инфекции, тем выше первичная смертность от нее. При расширенной абдоминальной экстирпации раковой мат­ки мне не удалось добиться смертности ниже 13% (в 1914/5 уч. г.), тогда как простая влагалищная экстирпация матки при раке дала мне, за то же время, 4,3% смертности. У Тихова и Грамматиками, при их ultra-расширенной операции, первичная смертность в среднем равнялась 23%, для случаев же тяжелых, с резекцией мочевого пузыря и пересадкой мочеточников,—40%). И эти цифры имели место опять-таки в дореволюционное время, при наличности сравнительно благоприятных условий для нашей оперативной деятельности. Со времени же революции, когда же ус­ловия громадно изменились к худшему, расширенная абдоминаль­ная операция при раке матки стала мне, напр., давать такую вы­сокую смертность, что я вынужден был принципиально отказаться от нее и перейти опять на влагалищные способы. Ясно, что рас­ширять рамки оперативного вмешательства при данной- болезни можно лишь до известных пределов, вами уже достигнутых, даль­нейшее же расширение их не будет компенсировать получающейся при этом операционной смертности.

Но и это—не все. Даже и с. довольно высокою операционною смертностью можно было-бы еще помириться, если-бы раз пере­несшие операцию больные оказались навсегда гарантированными от возврата болезни. Между тем главная слабая сторона оператив­ного лечения рака матки именно и заключается в том, что, как-бы радикальна и вместе опасна ни была операция,— она не в состоянии бывает доставить не только всем оперированным, но и большинству их, стойкого излечения: более или менее быстро болезнь, после нее рецидивирует, и тем чаше, чем запущеннее был случай рака. Ста­тистические данные Мауег’а) и др. авторов свидетельствуют, что, если рак матки достиг известной степени развития, то ника­кая операция, как-бы широка она ни была, не приносит уже пользы: технически она может быть еще выполнима, но увеличение стойких излечений после нее уже не покрывает избытка первичной смертности. В конце концов вполне прав Скробанский, который, оценивая результаты современного оперативного лечения рака ма­точной шейки на I Всероссийском Съезде по борьбе с раковыми заболеваниями, заявил: „Из 100 больных раком только 10—15, самое большее - 20 больных могут рассчитывать, подвергшись тя­желейшей операции, получить исцеление“. А раз это так, то, зна­чит, оперативное лечение рака матки должно быть признано, в' об­щем, мало достигающим своей цели, и мы должны продолжать поиски более надежного средства для борьбы с этим бичом жен­щины. В качестве таких средств в новейшее время и были предложены рентгенотерапия и особенно—радиотерапия.

Под радиотерапией разумеется применение с лечебною целью т. наз. радиоактивных веществ или веществ, испускающих лучи, впер­вые открытые Becquerelʹем.

Подобных веществ известно в настоящее время довольно мно­го, причем большинство их принадлежит к трем семействам: семейству урана, семейству тория и семейству, актиния (впрочем весьма ве­роятно, что это последнее семейство представляет собою лишь ветвь семейства урана). Каждое семейство состоит из ряда членов, среди которых, по теории Ruthегfогda и Sоddу), каждый последующий член является продуктом атомного распада предыду­щего члена. Так, в семействе урана родоначальником является уран I; распадаясь, он дает уран Х1 этот—уран Х2 или бревий, далее идут: уран II, ионий, радий, нитон или эманация радия, радий А, радий В, радий С, радий С1 радий Д, радий Е, радий F или полоний, и, наконец, последним членом семейства оказывается, по-­видимому, обыкновенный свинец. Семейство тория состоит из тория, мезотория I, мезотория II, радиотория, тория X, эманации тория, тория А, тория В, тория С и тория С2. К семейству актиния при­надлежат: актиний, радиоактивней, актиний X, эманация актиния, акти­ний А, актиний В, актиний С и актиний Д. Время, потребное для распада и превращения одного члена в другой, т. е. долговечность радиоактивных веществ, представляет громадные колебания— от многих миллионов лет (для урана I и тория) до нескольких долей секунды (для тория А и актиния А).

Физическая природа лучей, испускаемых радиоактивными веществами, в настоящее время представляется довольно хорошо изученной. Среди них различают три вида: а-лучи, ß-.тучи и у-лучи, причем некоторые радиоактивные вещества излучают лучи всех этих трех видов, другие же—лишь отдельные виды.

Альфа-лучи состоят из положительно заряженных атомов гелия,—элемента, впервые открытого на солнце,—которые движутся со скоростью, равною 1/20 — 1/10 скорости световых лучей.

Бета-лучи идентичны, по-видимому, с т. наз. катодными лу­чами, т. е. они также представляют собою потоки отрицательно заряженных электронов. Только скорость их значительно больше, чем скорость обыкновенных катодных лучей,—она доходят до 270.000 килом, в секунду. В новейшее время среди ник различают более жесткие собственно ,5-лучи и более мягкие, обладающие мень­шею скоростью, à-лучи.

Наконец, гамма-лучи, представляющие собою не потоки ма­териальных частиц, как а и в-лучи, а колебания эфира, тождест­венны, по-видимому, с лучами Röntgеn'а.

Из радиоактивных веществ для лечения рака матки гинеколо­гами применяются в настоящее время главным образом радий и мезоторий 1.

Радий в чистом виде представляет собою металл белого цвета, атомный вес которого равняется 226, плавящийся при 700 С., легко окисляющийся на воздухе, почему для медицинских целей и употребляются обыкновенно его соли—хлористая и бромистая. В природе радий встречается главным образом в урановых рудах, особенно в настуране или урановой смоляной обманке, из которой он и был впервые добыт m - me Curie. Но и в этой богатейшей по содержанию радия руде он содержится в ничтожных количествах: по Чугаеву из тонны руды можно получить не более 0,1—0,2 грм. радиевой соли, a Curie, чтобы получить 0,35 миллигр. это­го драгоценного вещества, должна была переработать 1000 килогр. отбросов, оставшихся после добывания урана из Иоахимстальской смоляной обманки ). Немудрено, что, по данным Вернадского), ежегодная добыча радия до войны во всем мире не превышала 5—6 грм., а общее количество его, находившееся в распоряжении всего человечества, равнялось к 1916 году 200 граммам.

Сам по себе радий испускает лишь a-лучи и в небольшом количестве—в-лучи; но так как в нем постоянно происходят процессы атомного распада, результатом которых является образова­ние нитона и др. радиоактивных веществ, то, благодаря примеси  последних, употребляемые в практике радиевые соли и оказываются излучающими все 3 сорта Becquerelʹевских лучей, т. е. и а-лучи, и в-лучи (жесткие и мягкие), -и у-лучи, примем от­носительное количество их обыкновенно определяется в 90% для первых, в 9%—Для вторых п в 1%— для третьих. Кинетическая энергия, развиваемая при этом излучении, определяется 132 малыми калориями в час па грамм радия, т. е., другими словами, если-бы энергия, выделяемая 1 миллиграммом радия в течении 1000 лет, могла освободиться моментально,—она дала-бы взрыв, равный по действию взрыву 60 пудов динамита. Между тем долговечность ра­дия более 1000 лет,—для полного своего атомного распада радий требует, по-видимому, около 3500 лет. Второе радиоактивное вещество, обычно употребляемое в меди­цинской практике, мезоторий I, добывается преимущественно из монацитового песка, находимого в Бразилии и др. странах. Сравнительно быстро подвергаясь атомному распаду и превращаясь в мезоторий II, радиоторий и т. д., мезоторий выделяет а, В и  у-лучи в большем количестве, чем радии, но, так как его дол­говечность гораздо короче долговечности радия, равняясь всего 11 годам, то для практического применения препараты его являются гораздо менее выгодными, чем препараты радия, и потому ценятся дешевле. Если продажные препараты мезотория и по истечении 11 лет сохраняют еще часть своей радиоактивности, то только потому, что они содержат обычно значительную примесь более стойкого радия (по Гейнацу в них содер­жится около 25% радия и лишь ¼ % собственно—мезотория).

Медицинское применение как радия, так и мезотория при зло­качественных опухолях вообще и при раке матки в частности ос­новано на том, что испускаемые ими лучи, проникая через ткани пораженных органов и абсорбируясь на той или другой глубине, оказывают известное биологическое действие на тканевые элементы. Действие это,—как установлено целым рядом исследований и в са­мое последнее время подтверждено наблюдениями Надсона) —является диаметрально противоположным в зависимости от дозы лучей: между тем, как небольшие дозы их оказывают стимулирующий эффект на жизненные процессы в клетках, значительные — оказывают на них угнетающее действие, вызывая в клетках деге­неративные процессы и; наконец, полную гибель.

Указанный факт имеет, понятно, громадное практическое зна­чение: исходя из него, мы уже а priori можем заключить, что ра­диотерапия, хоть при том же раке матки, может оказывать и по­лезное, и вредное влияние на ход болезненного процесса, в зави­симости от дозы лучей, получаемых больными тканями; и это априор­ное заключение вполне оправдывается клиническими наблюдениями.

Какую же, спрашивается, сторону действия Becquerеl’евских лучей,—стимулирующую или депримирующую,—мы должны стре­миться использовать, применяя радиотерапию при раках вообще и раке матки в частности? На этот счет взгляды авторов резко рас­ходятся: некоторые из них напр. Ехnег выдвигают на пер­вый план стимулирующий эффект лучей, именно, на соединитель­ную ткань, которая, быстро разрастаясь, замуровывает и душит в своих петлях раковые элементы, погибающие, таким образом, пос­ледовательно; большинство, однако, с Wігсkhаm’ом во главе, держится того взгляда, что благотворное влияние радиотерапии при раке объясняется первичным разрушающим действием лучей на ра­ковые клетки, и что к такому именно действию лучей мы и долж­ны стремиться при нашей терапии.

Биологическое влияние испускаемых радиоактивными вещества­ми лучей на клеточные элементы отнюдь не являлся чем-либо специфическим, т. е. присущим исключительно только этим лучам. Однако,—что в высшей степени важно в практическом отношении, —оно несомненно должно быть признано в значительной степени элективным, избирательным: при соответственной дозировке лучи могут вызвать гибель раковых клеток, не причиняя вреда элементам нормальных тканей. Элективность эту не следует понимать слиш­ком узко,—не надобно думать, что радий вызывает изменения толь­ко в опухольных клетках, совершенно не изменяя тех тканей, в которых последние заложены. Исследования, напр., Улезко-Строгановой) свидетельствуют, что лучи его действуют на все клет­ки и ткани. Произведенные в лаборатории нашей клиники д-ром Софотеровым наблюдения также показывают, что лучи радия оказывают энергичное действие, наряду с эпителиальными и в частности раковыми клетками, и на мышечные клетки, вызывая жировое перерождение их протоплазмы. Но, с другой стороны, неправы и те авторы, напр., Wertheim ), которые видят в лучах радия простое прижигающее средство, совершенно одинаково действующее на во клетки и ткани. Различные тканевые элементы проявляют различную чувствительность к лучам Becquerel’a. Bergonié и Tribondeau) впервые установили закон, впоследствии под­твержденный другими исследователями, что действие радия на жи­вые клетки тем сильнее, чем 1) больше у них способность к раз­множению, 2) чем дольше длится у них кариокинетический процесс, и 3) чем менее окончательно фиксировались морфологический характер и функции клеток. А так как клеточные элементы новообразований именно и отличаются от клеток нормальных тканей этими особен­ностями, то естественно, что они проявляют большую чувствитель­ность к действию радия. Весьма вероятно, что чувствительность эта находится в прямом соотношении со способностью клеток по­глощать лучи радия и в обратном—со способностью пропускать их (Браунштейн). 

В чем кроется биологическая и химическая сущность действия луч й радия, мезотория и др. радиоактивных веществ на клетки вообще и раковые в частности.—на этот счет существует несколь­ко гипотез. По Schwärz’y), гипотеза которого нашла себе под­тверждение в экспериментальных исследованиях Werner’а), вся жуть здесь лежит в том, что Вес q.u ere 1’евские лучи разлагают лецитин протоплазмы и ведут к образованию ядовитого холина. Чаxоткин ) думает, что они изменяют состояние коллоидных веществ оболочки клеток и делают последние доступными для вне­дрения ядовитых ионов. По Frеund’y и Kaminer’у ) в клет­ках раковых опухолей под действием лучей радия образуется, из нуклеоглобулипа, особая жирная кислота; которая и разрушает клетки.

Neuberg основную причину разрушающего действия лучей радия на клетки усматривает в том, что они разрушают содержа­щиеся в последних энзимы, за исключении аутолитическ ;х, вслед­ствие чего и происходит аутолиз клеточных элементов. Lazarus, вместе с Albers-Schönberg'oM и Walter’oм приписывающий главную роль в биологическом действии лучей радия не им самим непосредственно, а возникающим при их проникновении в клетку вторичным лучам, полагает, что последние действую", как катали­затор, обусловливая нуклеолитическо самоотравлени ; клеток. Zü1zег и др. связывают биологическое действие лучей радия на клетки главным образом с их способностью вызывать реакции восстановления. Наконец. Wassеrmann утверждает, что лучи эти влияют на хроматин ядер, уничтожая воспроизводительную спо­собность клеток,—гипотеза, наилучшим образом объясняющая факт существования в действии радия т. наз. латентного периода и под­тверждаемая микроскопическими исследованиями таких авторов, как Улезко-Строганова, констатировавшая в раковых опухолях после лечения их радием отсутствие митозов.

В практических видах в высшей степени важно, конечно, ус­тановить, какому из трех или четырех сортов луче, испускаемых радиоактивными веществами,— а, В. у или d'-лучами,—особенно присуща способность элективного разрушающего действия на клет­ки злокачественных новообразований. Если способность эта прямо пропорциональна поглощаемости лучей и обратно пропорциональна —их проницаемости, то наиболее энергичным действием должны обладать а лучи, затем в-лучи и, наконец, у-лучи, ибо про­никающая способность их определяется следующими числами: для у-лучей—10.000, для в-лучей—100, а для а-лучей—только Браунштей Н. И, действительно, наблюдения Каrrelʹя над влиянием радия на выращенные in vitro клетки свидетельствуют, что целебный эффект радиотерапия должен быть, по-видимому, от­несен насчет разрушительного влияния в-лучей, у же лучи оказываются лишь возбудителями роста. Повторив опыты Каггеlʹя с культурами клеток злокачественных новообразований, Васильев также нашел, что разрушающее действие на эти клетки оказывают лишь а и ß лучи радия, лучи же у обнаруживают лишь стиму­лирующий эффект. Однако, в практике для радиотерапии злока­чественных новообразований вообще и рака матки в частности большинством принят в настоящее время т. наз. метод ультрапенетрирующего освещения Dоminісі, при котором из всех лучей, испускаемых радием, мы пользуемся лишь у-лучами и жесткими в-лучами, лучи же а и особенно мягкие в-лучи ( d'-лучи) тщательно отфильтровываем. Дело в том, что лучи этих двух пос­ледних категорий, во-первых, обладая чрезвычайно малою прони­кающею способностью, действуют весьма поверхностно, во-вторых, они оказывают разрушающее действие как на раковую ткань, так и на нормальные ткани. Но подобных средств мы и без радия имеем и всегда имели в своем распоряжении достаточное количество: так действуют каленое железо, термокаутер, различные химические прижигающие средства вроде брома, хлористого цинка и пр. Для лечения рака вообще и рака матки в особенности нам важно рас- полагать таким средством, которое-бы разрушало глубоко лежа­щие раковые очаги, не повреждая притом тканей, в которых они рассеяны. Этому условию и удовлетворяют у-лучи и жесткие ß- лучи радия, которые, с одной стороны, обладают значительною пенетрирующею способностью (Giraud определяет коэффициент поглощения у-лучей радия в 9% на 1 сант, тканей, а Кеetmаnn и Mayer, для таких же лучей мезотория, выводят его даже только в 4%, с другой, при известной густоте, оказывают убивающее действие на раковые элементы, причем действие это присуще, по-видимому, не только в-лучам, но и лучам у. Так, по .крайней мере, можно думать а priori, исходя из соображения, что у-лучи радия тождественны, с Röntgen’овскими лучами, а для .Röntgen’овских лучей действие на раковые клетки доказано с несомненностью.

Отфильтровать а-лучи очень просто: наблюдения показывают, что уже слой воздуха в 7,1 сант, поглощает их, а что касается, напр., алюминия, то для полной задержки их достаточно, если пластинка его будет иметь всего 0,0024 сант, в толщину. Труд­нее отфильтровать мягкие,—т. е., стало быть, вредные,—в-лучи;. для этого приходится употреблять более толсты.) металлические фильтры, а последние представляют ту невыгоду, что они погло­щают и значительную часть полезных лучей (жестких лучей ß и у-лучей). В этом отношении гинекологу-радиотерапевту следует помнить, что, с одной стороны, для полного поглощения мягких в-лучей алюминиевый фильтр должен иметь 3—4 милл. толщины, латунный—от 1 до 1,5 милл., серебряный—тоже, свинцовый—от 0,8 до 1 милл., золотой—от 0,6 до 0,8 милл., а платиновый—от 0,5 до 0,6 милл., с другой же—что 1 милл. латуни поглощает 3% у-лучей радия, 1 милл. серебра—7%, 1 милл. свинца—12%, 1 милл. золота—14% и 1 милл. платины — 17%. Отсюда следу т, что наиболее выгодными фильтрами являются латупные, затем серебряные, каковыми фильтрами я и пользуюсь в своей радиотерапевтической практике.

Кроме а и мягких в-лучей, при радиотерапии следует забо­титься об устранении и вторичных лучей, которые также оказы­вают вредной действие на здоровые ткани, вызывая явления т. наз. радийного ожога. С этою целью металлические фильтры или кап­сулы, заключающие радий, должны быть обертываемы снаружи тонкою резиною, марлею и т. п.

Отфильтровывание „вредных“ лучей является одним conditio sine qua non современной радиотерапевтической техники при лече­нии рака матки. Вторым необходимым условием при этом является, надлежащая густота пли дозировка лучей во всей области распространения рака. Если мы имеем пред собою случай далеко рас­пространившегося рака и в таком случае применим для лечения небольшое количество радия, то ясно, что до периферических очагов новообразования у нас тогда будет достигать лишь настолько незначительное количество лучей, что оно будет оказывать на раковые элементы не разрушающее, а стимулирующее действие, т. е. наше лечение вместо пользы принесет лишь вред. Не следует за­бывать, что, с одной стороны, с каждым сантиметром ткани коли­чество у-лучей радия уменьшается, вследствие абсорбции их, на 9%, а с другой,—что густота этих лучей уменьшается в центро­бежном направлении прямо пропорционально квадрату расстояния от точки их возникновения. Отсюда вытекает правило, что для ус­пешной радиотерапии надо брать случаи не особенно далеко рас­пространившегося рака, пользуясь при этом не особенно малыми количествами радия. С другой стороны, и применение слишком % больших количеств последнего является невыгодным, ибо чересчур большое количество радийных лучей действует разрушающим обра­зом не только на раковые элементы, но и на клетки здоровых тканей.

В виду этого в современной гинекологической практике при­нято пользоваться, при раке матки, средними—не слишком большими и не слишком малыми-количествами радия, именно, от 50 до 100 миллигр., ограничивая притом круг применения радиотерапии таки ми случаями, где болезненный процесс распространился не далее 4½ -5 сант, от места первоначального возникновения рака и вмес­те—точки приложения радия. С этой точки зрения принято думать, что случаи запущенного рака, при которых последний дал уже метастазы в лимфатические железы, являются неподходящими для ле­чения радием: в области первоначального возникновения болезнен­ного процесса, т. е., при рак? матки, в маточной шейке, последний дает в подобных случаях прекрасный терапевтический эффект, но до метастазов в железах достигают здесь обычно лишь настолько - незначительные количества лучей, что они оказывают на раковые очаги не разрушающее, а возбуждающее действие, очаги эти начи­нают быстро разрастаться, и в конечном итоге лечение приносит здесь больше вреда, чем пользы.

Запущенные случаи рака матки, где рак широко инфильтри­ровал уже стенку мочевого пузыря, septum recto-vaginale, бли­жайшую окружность маточных артерий и пр , являются неподхо­дящими для радиотерапии еще и потому, что радий ускоряет раз­рушение раковых очагов, причем, если они являются разлитыми, то окружающая их ткань не в состоянии бывает закрыть образо­вавшийся дефект, и в конечном результате радиотерапия ускоряет образование пузырно-влагалищных и влагалищно-ректальных свищей, узур стенок маточных артерий с последующими смертельными кро­вотечениями и т. п.

Наконец, применяя радиотерапию при раке матки, надо счи­таться еще с следующим обстоятельством: когда, под действием лучей радия, раковые очаги разрушаются, то результатом распа­дения раковых элементов является образование ядовитых веществ, которые, всасываясь, обусловливают интоксикацию организма боль­ных; весьма возможно, что при этом образуются и специфические яды, аналогичные рентгенотоксинам; так или иначе, но, если раковый процесс является слишком распространенным, то указанных лексических веществ образуется настолько много, что всасывание .их производит серьезное отравление организма: больные обыкновенно при этом лихорадят, вес их резко падает, общее латание силь­но страдает, развивается общая слабость и пр., и пр.

Все это неизбежно приводит пас к выводу, что на радий при раке матки отнюдь не надо смотреть, как на панацею, в каждом случае данной болезни приносящую пользу: нет сомнения, бывают такие случаи рака матки, где радиотерапия не только не дает больным полного излечения, но и приносит прямой вред. Другими словами говоря, подобно всем прочим методам гинекологической терапии и этот метод должен иметь свой определенный круг при­менения, ограниченный определенными показаниями. Случаи, где рак распространился уже на далекое (более 5 сант.) расстояние от места первоначального возникновения, где он инфильтрировал стен­ки пузыря, прямой кишки и пр., или где в организме имеется слишком большое количество раковой ткани, должны быть исклю­чены из этого круга. С этой точки зрения вполне прав В u ni m, заявивший в одной из своих новейших работ о радиотерапии при раке матки , что „радий оправдал возлагавшиеся на него надеж­ды лишь наполовину“.

Чтобы, однако, иметь возможность дать более подробную и: обоснованную оценку данного метода, обращусь к клиническим на­блюдениям. Изложу при этом сначала общие итоги своих собствен­ных наблюдений по этому вопросу, а затем сообщу те, к сожале­нию, отрывочные данные, которые мне удалось почерпнуть из но­вейшей (rcsp. послевоенной) литературы.

Мои личные наблюдения были произведены на раковых боль­ных, лечившихся радием частью в Казанской Общине сестер ми­лосердия Красного Креста, частью в заведуемой мною Акушерско-- Гинекологической клинике Казанского Университета.

Для Казанской Общины радий, в количестве 100 мгр. бромис­той соли, помещенных в 8 платиновых гильзах (по 5—20 мгр.. в каждой), был приобретен во Франции, летом 1916 года, на сред­ства, пожертвованные К. М. Сапожниковым, и тогда же в Общине был организован радиотерапевтический кабинет, поступив­ший в мое заведывание. Здесь мною и моими помощниками и про­изводилось регулярно лечение больных с раковыми заболеваниями женского полового аппарата вплоть до конца августа 1918 года, когда, при частичной эвакуации Общины, радий без моего ведома был увезен из Казани. Все мои попытки вернуть его, или, по крайней мере, узнать, где он находится, остались без результата, и только в 1920 году я получил от заместителя народного комис­сара здравоохранения, д-ра 3. П. Соловьева, известие, что Ка­занский радий привезен из Самары в Москву и находится в Физи­ческом Институте. Специально предпринятая мною в столицу поездка с целью вернуть его. благодаря вмешательству народного комиссара здравоохранения, д-ра И. А. Семашко, увенчалась успехом,-но только отчасти; из 8 платиновых гильз с радием я получил лишь 6, в которых, по приблизительному определению, сделанному ди­ректором Физического Института П. П. Лазаревым, должно на­ходиться около 90 игр. бромистого радия; у меня есть, однако, ос­нования думать, что de facto количество это гораздо меньше,—не более 60 мгр. (точного, определения этого количества мне, по не­зависящим от меня обстоятельствам, не удалось добиться). С этим-то количеством радия с июня месяца 19 2 0 года я и начал опять вести лечение раковых больных, на этот раз уже в заведуемой мною клинике, каковое лечение и продолжается до сих пор.

К моему величайшему сожалению, подробные истории болезни лечившихся в Общине больных, за исключением 14, куда-то про­пали и до сих пор не разысканы; уцелел лишь врачебный журнал радиотерапевтического кабинета, заключающий в себе лишь сак не общие сведения. Уже по одной этой причине я могу привести здесь лишь самые общие данные о своем материале; данные эти предста­вляют, кроме того, один существенный пробел, именно, они каса­ются лишь непосредственных результатов лечения, дальнейшая же судьба больных мною могла быть прослежена лишь в отдельных, немногочисленных случаях, причем восполнить этот пробел в насто­ящее время, при современном состоянии нашей почты и происшед­ших переменах в жилищных условиях,—для меня, разумеется, со­вершенно невозможно.

Общее число всех, подвергавшихся радиотерапии, больных мо­его материала равняется 147, из которых 105 лечились радием в Общине Красного Креста, в 1916,-1918 годах, и 42—в кли­нике, в 1920 —1921 годах. Все эти больные могут быть разделены на 4 группы: в нерв ю войдут страдавшие раком маточной шейки женщины, подвергавшиеся радикальной операции,—или абдоминаль­ной, или влагалищной,—у которых лечение радием было приме­нено, вскоре после операции, с профилактическою целью, т. е. для предупреждения рецидивов; вторую группу составят больные, лечен­ные радием вследствие обнаружившихся у них, более или менее продолжительное время спустя после радикальной операции, реци­дивов рака; к третьей группе будут отнесены мною больные, под­вергавшиеся радиотерапии по поводу иноперабильного рака маточ­ной шейки; наконец, в четвертую группу я включу всех остальных больных с злокачественными новообразованиями женской половой сферы, пользованных мною радием.

К первой группе относятся 44 больных, перенесших или вла­галищную экстирпацию, или операцию Wertheim’a по поводу рака шейки. Профилактическая радиотерапия применялась у них потому, что, как показывают точные исследования, даже после самого широкого иссечения пораженной раком шейки матки в оставленных частях рукава и тазовой клетчатки могу г оказаться макроскопичес­ки незаметные раковые гнезда, могущие впоследствии послужить исходными пунктами рецидива болезни. Сеансы радиотерапии впер­вые начинались у этих больных лишь тогда, когда влагалищная рана совершенно заживала и покрывалась эпителием. Доза лучей, дававшаяся у них. колебалась—в зависимости от особенностей каж­дого данного случая от 2,400 до 11.900 мгр.-часов (как известно, дозировку примененных лучей при радиотерапии принято обозна­чать в мгр часах, причем количество употребляемого радия, в миллиграммах, множится на число часов, в течении которых радий был применяем);- у большинства больных, именно, у 27 из из 44, она равнялась 4.000 —6.000 мгр.-часам, у 10 была меньше 4.000, у 5-больше 6.000, и у 2 осталась неизвестною Радий вводился у них большею частию в количестве 50 мгр., в латунных, серебряных или алюминиевых фильтрах, и оставлялся на сутки, причем сеансы ра­диотерапии повторялись через 2—4 дня.

Из непосредственных результатов профилактической радиоте­рапии следует отметить у одной больной, перенесшей операцию вла­галищного иссечения матки и получившей в 4 приема 5.875 мгр.- часов, образование па месте операционного рубпа глубокой язвы с покрытыми налетом, не кровоточившими стенками. Через 7 месяцев больная эта вновь явилась, причем язва оказалась затянувшеюся, и на месте ее было обнаружено плоское разростание вишнево-крас­ного цвета, не кровоточившее. Ей было дано еще 7200 мгр.-часов, после чего стенка рукава приняла совершенно нормальный вид. У всех остальных больных непосредственно после профилактической радиотерапии ничего, кроме лишь гиперэмии рукава, не наблюдалось.

Дальнейшая судьба больных этой группы, кроме упомянутого сейчас случая, могла быть более или менее прослежена еще в 10 случаях. В 4 из этих случаев больные оказались свободными от рецидива (одна, получившая 9.500 мгр.-часов.— в течении 4 лет, другая, получившая 4.825,— в течении почти 3 лет и 2 — втечении 2—3 месяцев после профилактической радиотерапии), у остальных же 6 можно было констатировать, при исследовании, признаки рецидива болезни. При этом у 4 больных, получивших 4.300, 4.100, 4.990 и 3.573 мгр -час., рецидив обнаружился уже через несколь­ко месяцев после операции, в операционном рубце, а у 2, кроме того, и в подвздошных железах; пятая больная, получившая тоже, по-видимому, менее 5.000 мгр.-час., оставалась свободною от реци­дива в течении 3 лет, после чего у ней была обнаружена раковая язва в операционном рубце, а шестая, получившая тотчас после операции 4.750 мгр -час. и через несколько месяцев, несмотря на отсутствие рецидива,—еще 4.800, также через 3 года р. о. явилась с объёмистым раковым инфильтратом в gl. iliacae.

Как ни скудны эти данные, они все же позволяют нам сде­лать известные заключения, а именно они свидетельствуют, что дозы менее 5.000 мгр.-час. оказываются недостаточными для того, чтобы надежно гарантировать подвергшихся удалению раковой мат­ки больных от рецидива болезни, они, очевидно, не в состоянии уничтожить раковых гнезд, оставшихся даже в области операцион­ного рубца, не говоря уже о раковых очагах в лимфатических железах, против которых профилактическая радиотерапия вообще является бессильною.

Вторая группа обнимает 21 случай нашего материала. Из этого числа больных у 9 рак рецидивировал после расширенной абдоми­нальной экстирпации матки по Wert hei игу, у 1—после обыкно­венной абдоминальной экстирпации, у 10—после рукавной экстир­пации и у 1—после высокой ампутации пораженной раком шейки. Рецидив наступил в различное время после операции—от 1 мес. до 3 лет, причем во всех случаях имел место в операционном рубце —в виде кровоточащей, распадающейся язвы и окружающей клет­чатке—в виде ее инфильтрации; в одном случае, кроме того, суще­ствовал метастатический узел в толще покровов introitus vaginae. Радиотерапевтическая доза колебалась от 1.850 до 18.715 мгр.-часов, причем 4 больным было дано менее 5.000 (в том числе у одной ле­чение пришлось прервать вследствие увоза радия), 5—от 5.000 до 10.000, 7—от 10.000 до 15.000 и 5—больше 15.000

Если исключить ту больную, у которой лечение пришлось прервать вследствие увоза радия, то у остальных 20 больных дан­ной группы непосредственные результаты радиотерапии представ­ляются в следующем виде: клиническое выздоровление в смысле заживления раковой язвы, исчезновения инфильтратов и прекра­щения кровотечений при хорошем общем самочувствии больных имело место в 8 случаях местное исчезновение признаков рецидива при ухудшении общего самочувствия—в 4 (у одной больной после лечения развилась резкая общая слабость, у другой—„отнялись ноги“, у третьей и четвертой—появились сильные боли в тазу), улучшение местных и общих явлений—у 3, временное улучшение сменившееся потом ухудшением, у 2. без улучшения остался процесс у 1, и у 2 лечение сопровождалось резким ухудшением болезни.

Дальнейшая судьба больных, принадлежащих к разбираемой категории, могла быть прослежена нами в 3 случаях:, у одной из этих больных, явившейся с поверхностным изъязвлением в области операционного рубца, зажившим после применения всего 1.850 мгр:- час., через год опять обнаружился в том же месте рецидив, про­шедший после дачи 5.950 мгр.-часов; вторая больная, у которой во время лечения наблюдалось резкое ухудшение процесса умерла вскоре после лечения; третья, где лечение дало сначала улучшение, сменившееся потом ухудшением, умерла через 7 ½ мес. после начала лечения при явлениях общего маразма.

Сравнивая результаты, полученные от радиотерапии в этой групп с теми, какие получены вами в следующей группе, у лиц, не подвергавшихся операции, я получил впечатление, что после­операционные рецидивы представляют собою гораздо менее благо­дарный материал для радиотерапии, чем не оперированные случаи рака. Во многих случаях этого сорта местные изменения на первый взгляд представляются небольшими, распространение ракового про­цесса кажется незначительным, а между тем радий или вовсе не дает хорошего эффекта, или дает его лишь временно. Видимо, уже самый факт проявления рецидивов, особенно вскоре после радикаль­ной операции, указывает на известную „карциномофилию’ организма, как выражаются некоторые авторы.

Третья группа, в которую входят случаи иноперабильного ра­ка маточной шейки.—самая большая в нашем материале: к ней относится 70 больных, из которых 45 лечились радием в Общине Красного Креста, в 1916—18 гг., и 25—в клинике, в 1920—21 гг. Примененная доза в 7 случаях, леченных в Общине, оказалась не зане­сенною в журнал, в остальных же 63 случаях была от 677 до21.214 мгр.-час; в частности, менее 5.000 было дано 6 больным от 5 000 до 10.000—11, от 10 до 15 тысяч—27. от 15 до 20 тысяч 18 и белее 20.000—1 Радий вводился большею частью в количестве от 50 до 100 мгр. и оставлялся на одни—двои суток, сеансы повторялись через 2—4 дня, курс лечения делился на серии, около 5-6 тыс. мгр.- часов каждая, причем между отдельными сериями делался проме­жуток в 2 и более недели.

Непосредственные результаты лечения в этой группе были, в общем итоге, таковы: клиническое выздоровление имело место в 31 случае, причем в 2 из этих случаев исчезновение рака было уста­новлено и микроскопически; улучшение местных изменений и общего состояния, субъективное и объективное.—в 7; признаки злокачествен­ного поражения шейки исчезли, по инфильтраты в клетчатке остались у 6 больных; местно наблюдалось улучшение, но осталась ин­фильтрация желез —у 2; местное улучшение resp. полное исчезновение рака при ухудшении общего состояния имело место у 3 больных; улучшение, сменившееся потом ухудшением,—у 2; без улучшения заболевание осталось в 3 случаях; 3 больные прервали лечение без объяснения причин, после первых же сеансов радиотерапии, у 3 его пришлось прервать вследствие развившегося нефрита, у 1— вследствие коллапса, 1 больная погибла во время лечения от кровотечения, другая внезапно умерла после 3-го сеанса радиотерапии от неизвестной причины, и у 7 результат лечения остался неизвестным.

Что касается дальнейшего состояния больных разбираемой ка­тегории, то таковое было более или менее прослежено у 16 поль­зованных радием женщин, в том числе у 11, где непосредственным результатом радиотерапии было клиническое выздоровление. Три из. этих больных, получившие 15 095, 12.120 и 15.060 мгр.-часов,- оказались совершенно здоровыми субъективно и объективно.—2 спус­тя год после лечения и одна- через 4 месяца; четвертая, получив­шая 11.850 мгр.-часов, ½явилась через час да после лечения без. признаков рака, но с жалобами на боли в тазу, а пятая, получив­шая 13.120 мгр.-часов, спустя 8 месяцев оказалась также свобод­ною от ракового процесса, но страдавшею обширным ректально-вла­галищным свищем; у остальных 6 болезнь вернулась: одна, которой было дано 14.975 мгр.-час., чувствовала себя вполне здоровой в течении 4 лет, и лишь потом у ней появились признаки рецидива, потребовавшие повторения лечения (ей было дано еще 6.253 мгр.- часов, но без особсго успеха); у другой, получившей 14.115 мгр.- часов, рецидив наступил уже через -года после лечения, причем повторный курс радиотерапии (7.625 мгр.-час ) опять-таки оказался малоуспешным; третья больная, получившая 15 325 мгр.-час., яви­лась через Ѵггода после лечения с инфильтратом в левой половине таза, ей было повторно дано 7200 мгр.-час., но инфильтрат остался in statu quo; у четвертой, получившей 12 900 мгр.-час., через 3 месяца после лечения появился метастаз в подвздошных железах;, у пятой, получившей 15.430 единиц, совершенно прекратившиеся было, кровотечения из полового канала уже через 2 мес. после ле­чения опять возобновились, ей было повторно дано еще 7.550 единиц, и кровотечения снова остановились, но начались такие сильные боли, что пациентка прекратила лечение; наконец, в шестом случае, где было дано 16.125 единиц Ra, возврат болезни обнаружился через мес , больной было дано повторно 6.050 мгр -часов, затем лечение пришлось прервать вследствие резких признаков радийного ожога. Среди прочих 5 больных данной группы, последующее состояние ко­торых было в течении известного времени прослежено, заслуживает внимания судьба двух из тех 3 больных, у которых при лечении радием наблюдались признаки поражения почек: одна из них, у которой эти признаки развились после 11.760 мгр.-часов, умерла вскоре и была вскрыта, причем на вскрытии были найдены миокар­дит, амилоид селезенки, тромбоз легочных вен с начавшеюся гангреною легких, серо-фибринозный и гнойный плеврит, закупорка вен правой почки, отек и некроз ее; другая, у которой поражение по­чек обнаружилось после 6760 мгр.-часов радиотерапии, погибла спустя 142 месяца. Далее, у одной из больных, где лечение (12.300 мгр -час.) имело своим непосредственным результатом исчезновение признаков ракового поражения шейки, но где еще до начала его было констатировано увеличение подвздошных желез,—спустя 2 ме­сяца матка оказалась в порядке, но пакет желез найден увеличив­шимся до размеров кулака Четвертая пациентка из этих пяти у которой при первоначальной даче 13 430 единиц Ra сначала наблю­далось резкое улучшение, сменившееся потом ухудшением, через нес­колько недель приняла второй курс радиотерапии (10 750 мгр.- час.), но. без успеха. Наконец, относительно пятой, получившей сна­чала с довольно хорошими результатами 11.910 мгр.-часов, а потом, спустя 2 мес.,—еще 1.225, я узнал от ее мужа, что пациентка вско­ре после второго курса лечения внезапно умерла от неизвестной причины.

Таким образом в значительном большинстве случаев иноперабильного рака шейки радиотерапия дала нам или полное клини­ческое выздоровление больных, или, по крайней мере, улучшение болезни. Случаи где она вела к ухудшению процесса или способ­ствовала быстрому наступлению летального исхода, представляли здесь исключение. Правда, последующее наблюдение за больными показало, что достигнутое улучшение далеко не всегда является стой­ким, но; если принять во внимание, что во всех случаях данной группы мы имели дело с запущенным раком, при котором другие способы лечения почти не приносят пользы, то и этими результатами приходится довольствоваться.

Четвертая группа нашего радиотерапевтического материала имеет смешанный характер Из 12 относящихся к ней случаев в одном радий был применен профилактически (дано лишь 753 мгр - час.) у больной. оперированной мною по поводу рака вульвы; в другом лечение было предпринято по поводу рака вульвы, рециди­вировавшего после операции,—дано было 7.430 мгр -час., и сначала наблюдалось некоторое улучшение в ходе болезни, потом про­цесс начал вновь прогрессировать. Далее, в 5 случаях лечению ра­дием были подвергнуты первичные раки рукава и в 1—раковый узел в толще рукавной стенки, возникший после радикальной опе­рации, предпринятой по поводу рака маточной шейки; в 1 из этих случаев количество примененных единиц Ra осталось неизвестным, в остальных же 5 было дано 13.695, 6.905, 14 935, 6.025 и 5.050' мгр.-час.; в первом из этих случаев не сохранилось записей и относительно эффекта лечения, в прочих же непосредственным резуль­татом радиотерапии было полное исчезновение признаков болезни рукава; замечу еще, что одна из больных с первичным раком вла­галища впоследствии показывалась мне сначала через 2 мес. после лечения, потом еще через 2, причем оказалась вполне здоровой; тем не менее радиотерапия у ней была повторена,- в первый раз­било дано 6.600 мгр.-час., во второй—2.425. У 3 дальнейших боль­ных данной группы имел место операбельный рак маточной шейки, причем 2 из них, после дачи 2,400 и 3.241 мгр.-час., были затем оперированы, у третьей же, получившей 11.350 единиц, результатом лечения было клиническое выздоровление пациентки, и оперативное вмешательство было признано ненужным. Наконец, у последней больной данной группы радиотерапия (4.077 мгр.-час.) была при­менена с профилактическою целью после радикальной операции, предпринятой мною по поводу саркомы маточного тела, инфильтри­ровавшей клетчатку одного из боковых параметриев. Обзор случаев этой группы позволяет мне придти к заключению, что радий представляет собою наилучшее из имеющихся в нашем распоряжении средств для лечения первичного рака влагалища. Как известно, именно при этой форме рака женской половой сферы оперативное лечение почти никогда не дает надежных результатов. Правда, я, на основании своего материала, могу говорить лишь о непосредственных результатах лечения первичного рака вагины радием; однако и эти результаты настолько убедительны, что оправ­дывают сделанный мною вывод. То же самое можно, по-видимому, сказать и относительно изолированных метастазов рака в рукавную стенку, наблюдающихся иногда после радикальной операции, предпринятой по поводу рака матки.

Как видно из сказанного, мой личный опыт в области радио­терапии рака матки дает мне известное право судить о непосред­ственных результатах лечения лучами радия запущенных, недоступ­ных радикальной операции раков маточной шейки. Но для всесто­ронней оценки разбираемого метода этого еще далеко недостаточно, —необходимо располагать данными и относительно отдаленных ре­зультатов радиотерапии, притом не только в запущенных, но и в операбильных случаях рака, чтобы иметь возможность сравнить эффект этого метода с эффектом оперативного лечения болезни: а таких данных у меня лично имеется слишком мало. Чтобы восполнить этот пробел, мне нужно обратиться к тому, что на этот счет имеется в новейшей литературе.

К сожалению, о заграничных работах по этому вопросу я могу судить лишь по немногочисленным, притом весьма кратким рефе­ратам, помещенным в „Русском Гинекологическом Вестнике“ и „Реферативном Журнале“, а русская медицинская литература со времени революции полги совершенно прекрати на свое существование и лишь в самое последнее время наминает по многу опять нарож­даться. Мне приходится, поэтому, ограничиться здесь ссылками на работы Вumm’a, Аmann’a2), Wilm s’a3), и War nekros’a4) а из отечественных — па труды Добберта5) и Полубипского6)

Из этих работ работа В u m m 'a должна быть бесспорно поставлена, на первом месте по числу случаев радиотерапии, легших в ее основу (401 случай), их прослеженной (от 3 до 6 лет) и обширному оперативному материалу, взятому для сравнения. Оказалось, что % стойкого излечения от радия в операбельных случаях у Вumma равен 25, в неоперабельных же—4. Между при оперативном вме­шательстве % стойкого излечения, при первичной смертности в 13,8% равнялся у автора 49. Сопоставляя эти цифры-, Вumm приходит к выводу, что в операбельных случаях операция дает гораздо лучшие отдаленные результаты, чем радиотерапия, именно %% стойких излечений при первой и второй относятся, как 15:9.

У Amann’a процент стойких излечений от радия в случаях неоперабильного рака маточной. шейки, прослеженных более 2 лет, оказался равным 9,1. Теоретически этот автор считает рентгено­терапию в подобных случаях болей рациональною, чем радиотера­пия, ибо район действия лучей радия ограничен лишь 5 сант., но практически лучше сочетать оба этих способа. Рентгеновские лучи лучше брать для этого жесткие (12—15% поглощения 1 санти­метром ткани), в больших дозах (10— 20 х в 10 мин.), что осу­ществимо при употреблении трубок Соо1idgе’а.

Wilm s, разбирая вопрос о сравнительных достоинствах ле­чения раков оперативным путем и лучами, пришел к заключению, что раки, ограничивающиеся, местом их первоначального возникно­вения и мало склонные к распространению и образованию метас­тазов, лучше оперировать, формы же быстро растущие, как-бы не встречающие сопротивления в „карциномофильном“ организме, надо лечить лучами независимо оттого, операбельны они, или нет.

Warnekros в своза работе горячо защищает профилакти­ческую радиотерапию после радикального опер пивного удаления пораженной раком матки.

Добберт в неоперабильных случаях рака подучил or ради­отерапии 7% полного излечения,—в смысле исчезновения не толь­ко раковой язвы, но и окружающих ее инфильтратов,—в операбельных же случаях процент этот равнялся у него 50.

Полубинский за 3 года применил радиотерапию в 100 случаях рака матки, среди которых 13 относилось к числу безна­дежных. Из остальных 87 случаев первичный благоприятный эф­фект подучился в 75, т. е. в 86%; впрочем у 33 больных при дальнейшем наблюдении первоначальное улучшение сменилось ухуд­шена м. Из числа 30 случаев, прослеженных более 2 лет (в сред­нем — 30 мес.), больные остались свободными от симптомов забо­левания в 12, среди которых 8 было иноперабильпым.

Если мы теперь сопоставим эти данные с результатами моего личного опыта, то действительно должны будем согласиться с Bumm'ом, что „радий оправдал возлагавшиеся на него надежды лишь наполовину“, и даже, может быть, что в известном круге случаев рака матки радиотерапия уступает, по стойкости получа­емых при ней результатов, оперативному вмешательству. Не надобно, однако, упускать из виду, что техника последнего уже достигла, по-видимому, своего nес plus ultra, радиотерапия же—метод сравнительно еще новый, разработка которого в дальнейшем обещает значитель­ное улучшение достигаемых при нем лечебных результатов. Не надо забывать, далее, что непосредственная опасность для жизни больных при радиотерапии весьма незначительна, в соответствующих же слу­чаях, можно сказать, равняется О, тогда как радикальное опера­тивное лечение даже в самых благоприятных для него случаях дает и всегда будет давать известный % первичной смертности. Еще более следует учесть то обстоятельство, что радиотерапия дает зна­чительный эффект даже там, где болезнь является недоступною для оперативного вмешательства,—эффект не только в смысле времен­ного улучшения, но и в смысле полного, длительного исцеления больных.

Во всяком случае вряд-ли подлежит сомнению, что из всех, доселе известных нам способов неоперативного лечения река матки, радиотерапия, наряду, может быть, с рентгенотерапией, а еще пра­вильнее будет сказать,—в сочетании с последней, является наиболее .действительным, действительным, опять-таки, как в смысле непосредственных лечебных результатов, так и в смысле отдаленных. И эта дей­ствительность данного способа, как и оперативного вмешательства, тем выше, чем более своевременно применяется радиотерапия, т. е. чем раньше больные обращаются к помощи гинеколога радиотерапевта.

Если же это так, то и теперь, имея в своем распоряжении радий, я должен повторить, относительно борьбы с раком матки, то же, что заявлял в печати много лет тому назад, когда един­ственным оружием против этой болезни был у меня операционный нож:

„Истинный путь борьбы с раком матки—в тех мерах, благо­даря которым больные более своевременно обращались-бы к спе­циальной помощи. 'Необходимо, чтобы здравы понятия об опас­ности рака, о первых признаках этой болезни и о важности именно своевременного врачебного вмешательства при ней распространились п укоренились в сознании женской половины населения нашего отечества, а это может быть достигнуто лишь с повышением уровня просвещения страны вообще; необходимо, далее, чтобы население даже глухих уголков нашей родины имело под руками врача или знающую акушерку, которые могли бы своевременно распознать у больной рак и направить ее в то или другое место для соответ­ственной помощи; необходимо, чтобы в стране были широко раз­виты удобные и дешевые пути сообщения, при которых обитатель­нице деревни можно было-бы в любое время года добраться до Куль­турного центра; необходимо, наконец, чтобы уменьшилась бедность населения, заставляющая больных запускать болезни из-за невоз­можности затратить известную сумму на поездку в большой город. Без этих мер наша борьба с раком матки всегда останется бес­плодной. всегда будет служить для врача источником горького чув­ства сознания собственного бессилия и беспомощности