On the question of the relationship between noma and angina. Vincenti

Abstract

Wash diseases, in general, are very rare, sometimes — as it happened, for example, according to Beitzk e, in France — increased to the size of small epidemics. Something similar seems to be observed in our country at the present time, and therefore my report has its own raison d'etre in the sense, so to speak, of topicality. Its purpose is to clarify, if possible, the question of the contagiousness of the noma and the relation of the latter to some other diseases, mainly to angina Vincenti.

Full Text

Заболевания помой, в общем очень редкие, иногда,—как то,, например, бывало, по сообщению Вeitzk e, во Франции,—уча­щались до размеров маленьких эпидемий. Нечто подобное в на­стоящее время, как будто, наблюдается и у нас, а потому мой доклад имеет свой raison d’etre в смысле, так сказать, злободнев­ности. Цель его—выяснить по возможности вопрос о контагиозности номы и об отношении последней к некоторым другим заболе­ваниям, главным образом к angina Vinсenti.

Клинически между номой и Vinсentʹовской ангиной об­щего мало. В то время, как номой почти исключительно заболе­вают дети от 2-х до 12-летнего возраста, Vinсentʹовской ан­гиной, правда, по сведениям Rolleston’a, тоже заболевали де­ти, но по М. Schmidt’y—большею частью взрослые. Общею для обоих болезней особенностью является лишь сравнительно хо­рошее общее самочувствие при тяжести местного процесса и не­кротические явления cum foetore ex ore.          

Так как клиническая картина номы всем хорошо известна, то, не останавливаясь на ней, я прямо перейду к angina Vincenti, которая, на основании разрозненных описаний разных; авторов и отчасти по собственным наблюдениям, представляется., нам в таком виде:

Болезнь начинается невысокой лихорадкой, которая часто держится только в начале. Больные жалуются на небольшую боль при: глотании и чувство усталости, но общее состояние их все же чаще остается удовлетворительным. Подчелюстные железы обыкновенно бывают несколько увеличены. На эрозированной слизистой оболочке одной или обоих миндалин виден перепончатый, трудно снимающийся, серовато-сального вида налет с резкими, неправильной фор­мы краями. Вскоре под налетом образуется язва с неправильно за­зубренными, не подрытыми краями и с резко уплотненным дном. Отхождение налета наступает приблизительно с 6 го дня и напо­минает, по нашим наблюдениям, процесс таяния снега на полях. В окружности язвы воспалительные явления бывают выражены сла­бо. Хотя наблюдались случаи и затяжного течения болезни, по в общем предсказание при ней благоприятное, и осложнения редки.

Относительно частоты заболевания Vinсеntʹовской ангиной в литературе можно встретить лишь общие фразы, причем один автор говорит, что заболевание это—нечастое, а другой,—что оно встречается не так редко, как это обычно думают. Сам Vincent говорит о 14 наблюдавшихся им случаях, его содокладчик Le­moine—о 5, а англичанин Rolleston—о 32 собственных слу­чаях. Последний автор, между прочим, отмечает у заболевавших наличность во рту кариозных зубов.

Перейдем к распознаванию. Что касается номы, то тут важны опознавательные пункты для возможно раннего диагноза, Воuсhut, а за ним Кисель (последний—на основании 46 собственных случаев, наблюдавшихся в больнице св. Ольги в течение 11 лет) отмечают .быстрое образование затвердения хрящевой плотности в толще щеки в самом начале процесса. Крaю того, по Киселю, в некоторых очень редких случаях номі дотекает без поражения кожи, в виде язвенного стоматита с разрушением лицевых костей.

Vinсentʹовскую ангину часто, свешивали с дифтерией но в то время, как при дифтерии иногда даже при слабых местных явлениях имеются на лицо тяжелые общие симптомы, при Vinсеntʹовской ангине наблюдается поразительное несоответствие до­вольно тяжелых местных явлений сравнительно хорошему общему самочувствию; во-вторых, воспаление лимфатических желез при диф­терии обыкновенно бывает сильнее и болезненнее, чем- при а. Vincenti; в-третьих, течение болезни при дифтерии обычно—бо­лее острое; в-четвертых, лихорадка при дифтерии отсутствует толь­ко в редких случаях, тогда как при а. Vincenti это бывает очень часто; в-пятых, легкая форма дифт.рии (т. наз. дифтероид), похожая на angina lacunaris, отличается от a. Vincenti тем, что при последней налет бывает не островками, а сплошной, и лишь к концу, когда он местами как бы растает, остаются остров­ки, которые, однако, не сидят обязательно у устья лакун; упомянем здесь и то, что легкая форма дифтерии все же часто сопровождается поразительно высокой степенью слабости больного. Более сильная форма дифтерии—перепончатая—почти всегда поражает и дужки, тогда как при а. Vincenti подобное явление наблюдается не ‘ как правило, а лишь как исключение; плотность краев и дна VinсenІ'овской язвы также предохраняет от смешения ее с этой фор­мой дифтерии. Что же касается дифтерии гангренозной, то грязно­го вида пленки и тяжелое общее состояние уже никак не могут повести к диагностической ошибке. Кроме того, в-шестых, при дифтерии пленки к концу болезни заворачиваются с краев, а при а. Vincenti они как-бы таю г. Наконец, остается еще упомянуть о бакгериологичэском исследовании которое точно указывает, с ка­кой болезненной формой мы имеем дело.

Смешивали также а. Vincenti с кондиломатозным сифи­лисом, но для последнего характерно кольцо гиперемии в окруж­ности паллета, закругленность краев, возвышенность кондилом и пр. признаки, характерные для сифилиса.

Перехожу теперь к описанию наблюдавшегося нами в октябре текущего года случая одновременного заболевания пяти членов семьи рабочего опытного’ поля Тарасевича, который остался в семье единственным не заболевшим Видя, что у одной из девочек бо­лезнь пошла далеко,—омертвели губы и щеки, -и предполагая ка­кое-то заразное заболеваний вся семья в тревоге обратилась за по­мощью в Госпитальную Хирургическую клинику проф. Вишнев­ского. Необходимо отметить, что семья эта—среднего достатка, питается хорошо, и питание, в медицинском смысле этого слова, у всех членов ее тоже хорошее. Зараз анх болезней пред этим в семье не было в селе же было много случаев горловых заболева­ний, но какого характера,—неизвестно.

Первой заболела девочка Мария, 5 лет, за 2½ недели до по­ступления в клинику Болезнь началась со щеки, а дотом заболело горло. В начале были несильный жар и небольшой донос. Больная не лежала, от пищи не отказывалась, ела все. При осмотре на обоих миндалинах, левом крае языка и на слизистой левой щеки были- найдены язвы с неправильными, зазубренными краями и плотным основанием, покрытые крепко сидящим, грязновато-серым, сальным налетом. Изо рта выделялась темноватого цвета, с гнилостным за­пахом жидкость. Язык и десны опухли. На деснах замечалась красная кайма. Некоторые зубы шатались. Температура была нор­мальна. Девочка часто плакала. Назначено полоскание слабым ра­створом kaliliy permanganici. Чрез неделю самочувствие лучше, во рту чище, запах меньше; налег на правой миндалине уменьшился, а на левой почти исчез. В таком состоянии больная была взята домой. В разное время у нее были взяты мазки отдельно с миндалины и с налета на щеке. Окраска метиленовой синькой, щелочной синькой по Mansony и по Grаmу. Препараты с миндалин да­ли в одних мазках как-бы чистые культуры веретенообразных Vinсentʹ овских палочек с группирующимися около них спириллами, а в других, кроме того,—еще большое количество кокков. Мазки со щеки дали исключительно только веретенообразные палочки и спириллы. Те и другие микроорганизмы по Gгаmʹу обесцве­чивались.

Второй заболела девочка Ольга, 2 ½ лет, чрез три дня после первой. Заболевание началось с верхней десны, потом перешло на верхнюю губу; выпадали зубы. В начале был небольшой понос один день был сильный жар, но потом девочка ходила, ела все и лишь дня за три до поступления в клинику слегла в постель. У больной обнаружено черного цвета омертвение губ и щек, сант, на 3—4 вокруг ротового отверстия, и омертвение всей слизистой рта и носа; явлений воспаления на щеке не было никаких; переход омертвевших участков в нормальную кожу был резкий. Рот был наполнен клочками омертвевшей ткани; из него сочилась зловонная, грязная жидкость. Температура была нормальна, пульс частый и слабый. На 17-ый день по заболевании девочка умерла. В этом случае мазки брались сначала у живой, по возможности из глубо­ких слоев слизистой щеки и языка, причем среди массы всевоз­можных палочковидных и кокковых микробов найдено порядочное количество V i n с e n tʹовских палочек и, сравнительно, небольшое количество спирилл. Взятые на другой день после смерти мазки изо рта дали много Vin centовских палочек, спирилл же в них не было обнаружено. В мазке из разреза здорового места щеки на расстоянии 2 сант. от омертвевшего спирилл также не было обнаруже­но, и лишь с большим трудом найдено несколько палочек с за­остренными краями; в остальном препарат был стерилен.

Одновременно с девочками заболела их тетка Александра Повада, 20 лет. которая лечилась у нас амбулаторно. Болело горло сначала без налета, а за 4 дня до обращения в клинику появился и налет. Жару пе было; ела, несмотря на легкую боль в горле, все. При осмотре у нее оказалась на левой миндалине поверхностная, Неправильной формы язва с исчезающим, сидящим лишь островка­ми, но крепко держащимся серым налетом. В мазке обнаружено порядочное количество Vinсontʹовскнх палочек и спирилл, но глав­ную массу микробов составляли здесь кокковые формы и некоторое количество палочковидных бактерий.

Одновременно в той же семье заболел мальчик Виктор, 7 лет. Он ни на что не жаловался. При осмотре у него была найдена на слизистой правой щеки язвочка сант, в 2 диаметром, с неправильно-зубчатыми краями и тарелкообразным, плотным дном. Десны бы­ли разрыхлены, с красной каймой. Па язве были видны остатки крепко сидящего, серого налета. Чрез неделю после пребывания в клинике накануне дня выписки больного, у него появились точно такие же два налета на правом крае языка, причем один из налетов представлял как-бы отпечаток с язвы щеки. В мазках оказа­лись исключительно веретенообразные палочки и спириллы.

Вместе с остальными членами семьи заболела и мать упомя­нутых детей, Матрена, 26 лет, лечившаяся у нас амбулаторию. На­чалось с того, что в течение двух дней у нее болело горло и все зубы. Пациентка жаловалась па ощущение какой то неловкости сза­ди нижних коренных зубов слева, где нами была обнаружена полу­лунная, опоясывающая сзади запломбированный последний моляр, глубокая, с неправильными краями и плотным основанием, язва, покрытая серым налетом. Во взятых мазках были найдены почти исключительно веретенообразные палочки и спириллы, те и другие в громадном количестве.

Резюмируя результаты наших наблюдений, мы видим, что на один случай типичной (у Ольги) номы пришлось два случая Vіnсent’oвскoй ангины (у Марии и Александры Повады), причем в одном из этих случаев (у Марии), кроме того, был ульцеро-мембрановный стоматит с локализацией на щеке и языке; у остальных двоих заболевших членов семьи, при отсутствии ангины, имелся только ульцеро-мембранозный стоматит,—у одного (Виктора)—на щеке и языке, а у другого (матери детей)—на десне.

Таким образом у пяти членов одной и той же семьи мы встретили одновременное существование трех болезненных - процес­сов. Это были—нома, angina Vincenti и stomatitis ulcero-mem- branacea. Но, несмотря па такую разницу в номенклатуре, лока­лизации и даже исходе означенных заболеваний, постоянная бакте­риологическая находка у всех была одна и та же—bacillus fusî- formis s, Vincenti совместно со спириллами.

Характерный вид находимых нами веретенообразных палочек, их неизменное пребывание в обществе спирилл, наконец их обес­цвечивание по Grаmу,—все это дало достаточно оснований для признания их за Vincentʹовские. Что же касается спирилл, то здесь приходится иметь в виду прежде всего sp. refringens, встре­чающуюся в загрязненных язвах; но эта спирилла тоньше и длин­нее Vinсen t’oвской. Сифилитическая спирилла имеет от 7 до 12 правильных, глубоких завитков, тогда как спириллы в наших пре­паратах были толще, всего с 3—4 изгибами, притом неправиль­ными. В некоторых наших препаратах, напр., в мазках с язвы на  десне у матери, единичные экземпляры палочек несколько напоми­нали спириллы, и, гаоборот, некоторые из спирилл походили наве­ретенообразные палочки, Дело в том, что у Vinсentʹовских па­лочек на утонченных концах часто имеется уклон в сторону с легким как-бы закручиванием, что придает палочке вид удлинённой буквы S. С другом стороны, спириллы могут раскручиваться, и тогда они напоминают палочки, особенно, если они вместе с тем увеличиваются в толщину.

Подобное явление наблюдалось и раньше и дало повод Ріаut’y выразить предположение, что оба микроорганизма, вероятно, суть ничто иное, как различные формы одного и того же вида. Пере­ходные формы видели при а. Vincenti также Vei11оn и Si1bегsсhmicl t, причем первому из них некоторые палочки казались спирально изогнутыми, а последний видел многочисленные картины перехода не только в форме, но и в окраске. То же самое сообщили Sobel, Hermann и Beitzke, a Seifert,.. Braun, Krahn, B1umerи M c - Far1ane то же видели при номе. Марциновск и й, базируясь на своем опыте с обезья­ной, тоже склонен считать веретенообразные палочки и спириллы за различные стадии одного и того же микроорганизма. Тем не менее приведенные взгляды не составляют мнения большинства, ко­торое признает лишь симбиоз этих двух различных микробов.

То обстоятельство, что у мальчика Виктора язва слизистой оболочки щеки передалась па соприкасающуюся с ней поверхность языка, невольно наводит на мысль о контагиозности означенного заболевания, так как подобная язва могла бы пересесть, хотя-бы и с меньшими шансами, на слизистую рта и другого субъекта. Та­кое предположение подтверждается фактами передачи ульцеро-мембранозной Vinсenі’овской ангины чрез поцелуи и особенно чрез табачные трубки, что много раз наблюдалось Dopte г’ом, самим Vin cent’ом и Кrauss’oм,-последним во французской армии. Далее, хотя вопрос о получении чистых культур палочек Vіпсent’a и спирилл вместе с прививками опытным животным нахо­дится еще в периоде разработки, тем не менее уже получены от­дельные удачные результаты. Так, наир., He11esenʹу удались при­вивки с номатозпой тканью и смешанной культурой. Наконец, на­личность одновременного заболевания у пяти членов упомянутой нами семьи не может не говорить за контагиозность,—если толь­ко, конечно, признать одну этиологическую микробную причину всех трех имевшихся в нашем случае болезненных форм, т. е. номы, ульцеро - мембранозной ангины и ульцеро - мембранозного стоматита.

Таким образом, возникает вопрос об истинном виновнике озна­ченных заболеваний,—иначе говоря, о природе контагия.

В бактериологической лаборатории Франкфурта из присланных, как подозрительных на дифтерию 734 проб Vіnсе tʹовские па­лочки со спирохетами были обнаружены в 3 случаях. Beitzke. из 58 таких же проб нашел то же самое 5 раз. Такая редкость бактериологического обнаружения Vіnсеnt’овской ангины, частое смешение ее с дифтерией, а также редкость заболевания помой являются причинами, почему в руки многочисленных исследовате­лей (как это видно из монографии Помяловского, представив­шего очень большой их перечень) обычно попадало один—два слу­чая, па основании которых трудно было сделать какие-либо общие выводы. Было найдено много возбудителей, и голоса разделились. И вот, при таком разнообразии мнений веретенообразные палочки и спириллы все же сумели занять место, как наиболее вероятные возбудители вышеназванных заболеваний.

Так, сам Vincent, основываясь на своих 14 случаях, признает симбиоз веретенообразных палочек со спириллами пато­генным для описанной им ангины, которую он назвал дифтероидом, и которая теперь называется его именем. Нелишнее будет при этом добавить, что впервые он нашел означенный симбиоз в 40 случаях госпитальной гангрены.

С мнением Vinсent’a согласен Lemoine на основании своих пяти случаев.

Rol leston, в 1910 г., в статье „Of childrens diseases“ сообщает, что в 32 собственных случаях улыдеро мембранозной ан­гины он видел симбиоз по Vincent’y.

Д-р Кисель, описывая свои 45 случаев номы, хотя ничего не говорит о бактериологии последней, но за то отмечает постоян­ное нахождение Vincentʹовского симбиоза при ульцерозном стоматите, который по тяжести процесса иногда можно было смешать с номой.

Что касается помы, то прежде всего отметим работу д-ра Корша, который в одном случае номы обнаружил палочки Vili­cent’a совместно со спириллами.

Hoffmann и Küster хотя и говорят об особой палочке, найденной ими при номе, однако в представленных ими отчетли­вых фотографических рисунках с полученных ими препаратов вид­ны изображения палочек Vincent'a и спирилл.

Zuber на основании трех случаев номы полагает, что пос­леднюю должно отнести к группе заболевании „fusospirillair'es“. “Означенный симбиоз он нашел в глубоких срезах из подкожной клетчатки. Вообще же on ставит ному по бактерийной этиологии в одну главу с ангиной Vinсenta, меркуриалъным и ульцеро-мембранозным стоматитом. Затем упомянутый автор совместно с Petit’oм нашел при номе тот же „symbiose fusospirillaire de Vincent“, особенно на срезах с периферии между мышечными волокнами.

Hellesen совместно с Buronte и др. итальянскими авто­рами считает пому за результат смешанной инфекции, в которой должны играть роль b, fusiformis и спириллы подобно тому, как это имеет место при а. Vincenti и некоторых stomacace.

Кummel говорит, что, чем глубже при поме взят к пери­ферии мазок пли срез, тем обильнее находки веретенообразных па­лочек и спирилл.

Наконец, Beitzke, приводя историю данного вопроса, в статье „Heber die fusiformen Bacillen“ говорит, что Plant нашел последние, в 1894 г., при angina ulcerosa (в 5 случаях), a Vin­cent,'в 1896 г.,—при госпитальной гангрене и ангинах. Еще- раньше, однако,—именно, В 1888 г.,—они были открыты Orth'oм при номе, а в следующем году Früwald’oм—при stomatitis ulce­rosa. Bernheim и Роsрisсhe11 обратили внимание на тог что из stomatitis ulcerosa иногда возникает нома с наличием при последней веретенообразных палочек. Затем, многие авторы, как, папр., Vi.ncent, Nielоt и Marotte, Baron, Hess, Ober- winter и др., наблюдали, что те случаи ульцерозпой ангины, в которых были найдены веретенообразные палочки без спирилл, про­текали клинически и анатомически легче, чем при симбиозе со спи­риллами, а потому спириллы как-бы усиливают вирулентность па­лочек; в тех же, чаще встречающихся, случаях, когда эти два микроорганизма находятся вместе, в начале процесса обнаружи­ваются обычно почти чистые культуры палочек и спирилл, которые при улучшении исчезают, а при рецидивах увеличиваются. Сам Beitzke считает Vincentовский симбиоз виновником следую­щих патологических процессов: angina et stomatitis ulcero-membra- nacea, госпитальной гангрены и номы, и предлагает для этих за­болеваний объединягощее название „fusospirilläre Infection“.

Для беспристрастности в подборе авторов не могу на упомя­нуть доклада, сделанного в Немецком Хирургическом Обществе- Pertlies’oм, который в двух случаях номы нашел стрептотрикса,—правда, с веретенообразными вздутиями и спирилловидными изгибами. Для того, чтобы как-нибудь связать эту находку с на­ходками только что представленных авторов и нашими собственны­ми; была-бы желательна проверка находки Регthes’a на срезах, путем сличения результатов обычной окраски с результатами той продолжительной окраски Ziе1’евским фуксином, которую применил названный автор.

Одним из серьезных возражений против роли Vinсen tʹовских палочек и спирилл является утверждение, что они находятся во рту и у здоровых лиц. На это имеется ответ у Vinсentʹа, по наблю­дениям которого они действительно встречаются и у здоровых, но „редко“, по Beitzke—,в небольших количествах“', а по М. Schmidtʹу—„не так регулярно“. К этому можно прибавить, что, ведь, во рту у здоровых встречается и дифтерийная палочка, встре­чаются и гноеродные возбудители, но отсюда совсем не вытекает, чтобы мы их считали сапрофитами. Стремление палочек и спирилл проникать в здоровую ткань, где они встречались даже в больших  количествах, чем в поверхностных распадающихся слоях, дало, на­против, beitzke лишний повод считать Vincentʹовений симбиоз не сапрофитным, а патогенным.

Второе возражение сводится на указание разнообразия про­цессов, приписываемых Ѵіпсепtʹовскому симбиозу. Но это тем более не говорит против его патогенности, как не говорит против- патогенности стафилококка участие его при фурункулезе и остеомиелите, а стрептококка—при флегмоне и роже. Даже простой физический агент, напр. холод, в одном случае производит только приятное ощущение, в другом же —ведет к воспалению, а в третьем— к омертвению.

Хотя о лечении номы и Vinсen tʹовской ангины мы намерены доложить многоуважаемому собранию впоследствии, по мере накопления материала, тем не менее упомянем теперь же о саль­варсане, который при вышеназванных фузоспириллярных процессах применялся уже многими и с большим успехом, что тоже немало говорит в пользу спирохетой натуры этих заболеваний.

Таким образом три патологических процесса, наблюдавшиеся нами у пяти членов одной семьи,—именно, noma, angina ulcero- membranacea и stomatitis ulcero-membranacea,—нужно с высокой степенью вероятности признать за заболевания родственные и кон­тагиозные, явившиеся результатом патогенного действия b. fusiformis s. Vincenti в симбиозе со спириллами.

Настоящей работой я много обязан моему руководителю, проф. А. В. Вишневскому, предоставившему мне столь интересный и небывалый еще в литературе случай, а также проф. В. М. Ари­стовскому поставившему бактериологический диагноз на пер­вых из моих препаратов, за что и приношу им глубокую благо­дарность.