Blockage of the intestines in the ilo-cocaine area; movable intestine and its expansion

Abstract

In this session, we will allow ourselves to draw your attention to an extremely interesting case; observed in our clinic.

Full Text

В настоящем заседании мы позволим себе обратить ваше вни­мание на крайне интересный случай; наблюдавшийся в нашей клинике.

9 июля тек года на клинический амбулаторный прием была доставлена крестьянка А., 34 лет, с жалобами на болезненность и вздутие живота, упорный запор и одышку. Заболела 6 дней тому назад сразу после того, как наелась конопляных жмыхов и напи­лась воды. За последнее время больная сильно голодала. Раньше никаких заболеваний не было, и на желудочно-кишечные расстройства и никогда не жаловалась. Больная замужняя, имеет трех вполне здоровых детей. Женских и венерических заболеваний не- было. Наследственный и семейный анамнез благоприятен.

Питание удовлетворительное. Со стороны легких и сердца- отклонений от нормы не наблюдается. Пульс хорошего наполнения, слегка учащен (80 ударов в минуту). Живот сильно вздут, болез­нен; при перкуссии повсюду, за исключением верхней части, тимнавит. Печень и селезенка не прощупываются Мочеиспускание щ норме Т. 36,2°—36,6°.

За два дня пребывания в клинике одышка и боли усилились; запор in statu quo; отхождения газов нет. 12 июля был приглашен хирург по поводу подозрения на закрытие кишок. Хирург конста­тировал простую обстипацию и назначил высокие клизмы, не дав­шие, однако, никаких результатов 13 июля больная была демон­стрирована во время обхода проф С. С. Зимницким, причем было найдено следующее: уже внешний вид больной, facies Нурpocratica, клейкий и обильный пот на лице, сильная одышка, схват­кообразное боли в животе и вздутие его—указывали на то, что вряд-ли здесь дело идет о простой обстипации. Детальное, перку­торное исследование желудочной области указало, что в верхне-левой части живота имеется достаточно ясно выраженное притупление с более или менее определенными контурами, причем нижняя граница; этого притупления находится на 2 поперечных пальца выше и вле­во от пупка, являясь притом непостоянною. При перкуссии в остальных отделах живота получался явственный короткий тимпа­нит. Пальпаторное исследование по способу Glеnаrdʹа—Образ­нова.- Гаусмана указало на тот интересный факт, что правая подвздошная область у больной была пуста, т. е. здесь не удавалось констатировать наличности слепой кишки При исследовании вверх, по направлению к правой подреберной дуге, также не удавалось констатировать здесь чего-либо, что указывало-бы на присутствие colonis ascendentis. Если, притом, в нижней части живота пальпация удавалась более или менее беспрепятственно, то на всякую попытку глубокой пальпации в верхних отделах живота встречалось пре­пятствие для пальпирующей руки со стороны брюшных мышц. При боковом исследовании на глаз было отмечено, после раздражения живота пальпацией, появление слева кверху над пупком сначала ограниченного вздутия, имевшего характер неясно выраженного ци­линдра толщиною в 2—21/2 поперечных пальца; а иногда вслед за этим здесь образовывался более обширный вал, захватывавший все левое подреберье, причем иногда наблюдалось короткое громкое урчание.  Если в то время на поверхность живота была положена рука, то ясно удавалось ощутить постепенно развивавшееся окоче­нение и одеревенение цилиндра, а затем и всей опухоли, помещав­шейся близ левой реберной дуги.

Все эти одеревенения сопровождались ощущением схваткообраз­ных колик; больная жалобно стонала, усиливалось потоотделение, и учащался пульс. Уже этих данных было достаточно, чтобы устранить всякую мыслей об обычной obstipatio, и нам пришлось на первый план, естественно, выдвинуть мысль о наличии здесь препятствий для передвижения кишечного содержимого, т. е. obturatio. Что место непроходимости было далеко от начала желудочно-кишечного тракта,—за это говорило отсутствие рвоты (хотя тошнота была). Что это была не инвагинация.—за это говорило отсутствие испражнений и кровянистых отделений per anum. Принимая затем во внимание, что правая подвздошная ямка была пуста, что не было на месте coloïiis ascendentis—при исследовании по крайней мере нижних отде­лов живота (относительно верхнего отдела сказать ничего нельзя, так как пальпация здесь не удавалась по указанным выше причи­нам), приходилось прийти к заключению, что, по-видимому, здесь дело шло о coecum mobile, и что слепая кишка, благодаря неиз­вестным причинам, передвинулась влево к реберной дуге, и здесь под влиянием того, что больная съела сразу с голодовки большое количество жмыхов,- получилась закупорка (obturatio mechanical.

Подтверждением этому служило периодическое появление Darm­steifung’ со стороны, по-видимому, ileij а на опухоль следовало смо­треть, как на растянутую слепую кишку, которая давала при паль­пации, урчание. Раздувание толстых кишок через anus показало, что воздух растягивает нисходящую толстую кишку и Sromanum; но -затем проследить детали в дальнейшем, в силу вышеуказанных при­чин, не удавалось, так что этим путем можно было констатировать, что- Srоmanun и верхняя часть colonis descendent^ проходимы—и только, Таким образом клинический диагноз без помощи рентгениза­ции гласил: соесum mobile cum dîlatatione, obturatio mechanica in  parte ileo-coecali, что и было высказано приглашенному хирургу. Экстренно была произведена операция—лапаротомия. Разрез по бе­лой линии живота, начиная от мечевидного отростка и кончая на 3 пальца ниже пупка. Из раны выпятились раздутые инфицированные кишки; кишки выбраны. Слепой кишки и части восходящей на месте не оказалось. При дальнейшем исследовании было най­дено, что слепая кишка, обладая неимоверной длины брыжейкой, была смещена в левое подреберье, по направлению к селезенке, и здесь приращено. Кишка была осторожно освобождена от сращений, причем лопнула. Она была отведена на свое место и зашита, после- чего тонкие кишки стали заметно спадаться. Полость брюшины, сильно загрязненная, была промыта физиологическим раствором, и брюшная рана зашита. Через 1 ½ часа после операции больная скончалась.

Случай этот с клинической стороны, как показывает литера­тура,—безусловно редкий, а потому мы позволим остановиться на нем подробнее. Слепая кишка, как в своем развитии, так и по- месту прикрепления иногда резко отклоняется от нормы, благодаря чему получается и аномальное положение, и различная её подвиж­ность. Нормально слепая кишка, по мнению проф. Образцова, не только подвижна при дыхании, но и смещаема пассивно. Кроме того она имеет и произвольную подвижность, но то и другое—лишь, в очень незначительной степени. Респираторная ее подвижность, выражается в движении вниз во время вздоха и может быть обна­ружена при пальпации только в редких случаях. Произвольное перемещение слепой кишки вызывается теми же моментами, что и при произвольной подвижности поперечно-ободочной кишки, а имен­но, во-первых, растяжением и увеличением ее объема от газов, во- вторых, действием брюшного пресса (по Но1zкnесht’y), в-тре­тьих, по Ехnег’у, сокращение кишечной мускулатуры влияет не столько на калибр кишки, но и на её длину, в-четвертых, Herz наблюдал после дефекации значительное опущение поперечно обо­дочной кишки, и в-пятых, иногда у лиц, одержимых грыжей, сле­пая кишка может быть сдвинута с места на один—два сантиметра (пассивная подвижность или смещаемость).

У женщин смещаемость слепой кишки значительнее, чем у мужчин. При туберкулезных опухолях и раке подвижность кишки, по Образцову, увеличивается вследствие расслабления брыжеечного её прикрепления. Иногда и нормально слепая кишка является весьма подвижной, в большинстве же случаев она мало подвижна, т. к. она прочно фиксируется на месте; но иногда сле­пая кишка бывает снабжена свободной широкой брыжейкой, и тогда она может перемещаться в полости живота и таза. На вскры­тиях иногда приходилось сталкиваться с такой слепой кишкой, не прикрепленной к задней стенке и снабженной вместе с colon ascen- dens свободной брыжейкой, переходящей прямо в брыжейку подвздошной кишки (mesenterium commune). (Юден, Врачебн. Газета, 1915).

Нормально брыжейка тонких кишок, оканчивающаяся при переходе подвздошной кишки в толстые, имеет прямую линию при­крепления, направленную снизу и справа вверх и влево, и разде­ляет в косом направлении брюшную полость па две отдельные по­ловины,—на правую и левую брыжеечные пазухи; при mesente­rium commune линия прикрепления идет выше, образую дугу, смотря потому, па каком месте начинается прикрепление брыжейки к восходящей пли поперечно-ободочной кишке.

По Faltin’y смещаемость слепой кишки зависит, во-первых, от ненормальной подвижности п растяжимости ретроцекальной сое­динительной ткани или ткани, находящейся за восходящей ободоч­ной кишкой, во-вторых, от широкой брыжейки, общей для тонких, слепой и части ободочной кишок (mesenterium commune), в-третьих, от свободной брыжейки восходящей ободочной кишки (mesocolon ascendens), в-четвертых, от удлинения и увеличения слепой кишки или, вернее, той части ее, которая простирается от слепого конца ее до перехода ее брюшины на заднюю стенку брюшной полости. Чаще причиной смещения слепой кишки является общая брыжейка. При наличии подвижности слепой кишки должны быть при­няты во внимание все четыре момента.

Самая подвижность слепой кишки разделяется на три стадии помимо того, что слепая кишка может смещаться либо пассивно, либо произвольно (блуждающая слепая кишка): первая—до вы­соты задней части гребня подвздошной кости, вторая-выше задней части гребня и третья—под реберную дугу (Гаусман).

Блуждающую слепую кишку нередко смешивают с блуждаю­щей почкой. Гаусман предлагает для отличительного распозна­вания блуждающей слепой кишки от блуждающей почки принимать во внимание следующие моменты: при тщательной методической пальпации выше распознаваемого тела удается прощупать попереч­ный кишечный цилиндр, именно, colon transversum. Тогда становится ясным, что распознаваемое тело не может принадлежать поперечно-ободочной кишке, а также не может быть почкой, т. к. colon transversum не может быть прощупана выше почки, следо­вательно, это — соесиш; иногда при этом удается при глубоком ды­хании прощупать под arcus costalis правую почку, или ее нижний полюс, что окончательно облегчает самое распознавание.

Подвижная и блуждающая  слепая кишка нередко дает повод к различным ошибочным диагнозам и, между прочим, диагнозу аппендицита. Так, Wilms в одной из своих работ указывает, что подвижная слепая кишка по характеру явлений может симулиро­вать хронический аппендицит. Однако, при правильной методиче­ской пальпации живота можно легко и здесь избежать ошибки. Дело в том, что конечная часть подвздошной кишки—pars coècalis ilei - сравнительно легко поддается прощупыванию и может быть прослежена до испытуемого тела, а при смещении последнего пере­мещается одновременно с ним (Гаусман, Образцов).

В блуждающей слепой кишке легко вызывается урчание и плеск, что, по мнению Wi1msa, наиболее характерно для соеcum mobile, которая может находиться под правой реберной ду­гой, в левой подвздошной впадине, в малом тазу, в средине брюш­ной полости и даже под левой реберной дугой Смещение ее под левую реберную дугу описано Гаусманом (Ein Fall von chron. volvulus coeci. Centralblatt f. Chirurgie, 1900, № 42).

Вообще же это встречается очень редко: Fа1tin в литера­туре нашел всего три случая, Buch — четвертый, a Quen и—пятый. Обладая большой подвижностью и общей брыжейкой с подвздош­ной кишкой, слепая кишка, как показывает казуистическая лите­ратура, становится местом различных патологических процессов: сужения, закупорки, перегибов и т. п. При указанных формах непроходимости отмечается целый ряд общих явлений, заключающихся в задержке стула и кишечных газов общем или местном вздутии живота, болях, рвоте пищевыми и каловыми массами; как сопутствующее явление, обычно наблюдается осунувшееся лицо с ввалившимися глазами, сухой обложенный язык, холодные конеч­ности, малый и частый пульс, поты и т. п.

Однако не всегда встречаются выпь указанные симптомы; даже в серьезных случаях иногда отсутствуют то вздутие, то рвота, осо­бенно каловая рвота, никогда не наблюдающаяся в начальной ста­дии, а только при начинающемся параличе кишечника; нередко ее и вовсе не бывает. Непроходимость кишок может зависеть от механических пре­пятствий, или от недостаточной сократительной силы кишок; отсю­да различаются механическая и динамическая (паралитическая) не­проходимость. Murphy выделил еще адинамического непроходи­мость, вызываемую судорожным сокращением кишечной мускулатуры. Смотря по объективным явлениям, различают три случая непрохо­димости: 1) острое ущемление кишок (strangulatio), 2) закупорку кишечника (obturatio) и 3) паралич кишечника.

Странгуляционный ileus развивается вследствие того, что ки­шечная петля перетягивается и закрывается тяжем, опухолью, вну­тренней грыжей или вследствие осеповорота; при этой форме не только прекращается проходимость кишечника, но сдавливаются идущие к кишечнику сосуды, вследствие что может наблюдаться ган­грена и прободение кишок. При обтурационном ileus’e препятствие лежит в самом просвете кишки, напр., опухоли, инородные тела и т и.

Простая закупорка протекает с менее бурными явлениями; общее состояние больных при ней иногда довольно долго остается удовлетворительным, метеоризм развивается постепенно, сознание обычно сохраняется до конца. Если закупорка развивается из хро­нического сужения, то характерна бурная перистальтика (peristal­tische Unruhe) и напряжение кишечных петель (Darmsteifung), че­го при остром закрытии кишок не бывает. В редких случаях при­чиной закрытия кишок служат посторонние предметы, попавшие в кишки,—желчные камни, жмыхи (наш случай) и т. п.

При последней форме течение не очень бурное. И третий, динамический ileus является всегда последствием острого паралича кишок, причем оп в большинстве случаев обусловливается перитонитом.

Для полноты освещения нашего случая считаем нужным при­вести результаты патолого-анатомического вскрытия: Furunculosis abdominis. Laparatoinia. Ruptura intestini coeci et sutura chirurgica (jus. Peritonitis acutissima stercoralis. FFxio intestini ilei. Coecum mobile. Dilatatio coeci.' Strangulatio colonis ascendentis et flexurae hepaticae, partis transversi, per fusciculos inter ea post peritoniti- dem circumcriptam chronicam ortos. Degeneratio septica myocardii, hepatis et renum. Splenitis septica. 15 VII, 21 r. -№ 22 (B. A. Донсков).

Итак, патолого-анатомическое вскрытие показало, что поста- пленный в клинике диагноз оказался верным. Больная обладала coe­cum mobile вследствие сильно развитой брыжейки, общей с подвздошной кишкой (mesenterium commune). Такая кишка, благодаря своей подвижности, легко могла быть смещена со своего места со­седними органами, хотя-бы, например, беременной маткой, и пере­двинута на противоположную сторону. Там она вследствие хрони­чески протекавшего, незаметного для больной воспаления крепко фиксировалась многочисленными спайками с париетальными листком: брюшины передней стенки живота.

Такое ненормальное положение кишки, несомненно, представ­ляло большое препятствие для кишечного передвижения. Но глав­ное препятствие лежало в colon ascendens, благодаря тому, что кишечная петля висела на воспалительном тяже и ущемлялась им. Таким образом образовалась постепенно странгуляция, которая при­вела по ходу дела к сильному растяжению и гипертрофии coed для борьбы с вышеупомянутым препятствием.

Пока условия жизни и питания были удовлетворительны, сле­пая кишка справлялась со своей работой. Но как только кишечнику были предъявлены случайно большие требования, он оказался несостоятельным и не мог протолкнуть огромную массу неудобо­варимой клетчатки через суженное место. Вся масса непереварен­ных жмыхов скопилась в ретортообразном расширении слепой киш­ки на месте впадения в нее іlеі и совершенно закупорила про­свет кишечника,—образовалась механическая закупорка (obturatio mechanical.

Метод Glenaгd'a—Образцова—Гаусмана, применен­ный нами в данном случае, оказал большую услугу, дав возможность - определить без помощи Roentgen’a подвижную слепую кишку и перемещение ее в левое подреберье.

Описанный случай интересен, во-первых, тем, что слепая кишка, сильно расширенная и гипертрофированная, имела форму же­лудка и была фиксирована в левом подреберье и могла симули­ровать dilatatio ventriculi, во-вторых, имелось хроническое суже­ние просвета восходящей кишки вследствие перетягивания -ее тяжем, и, в-третьих, такое ненормальное положение кишечника в течение многих лет ничем не проявлялось,—больная ни на что не . жаловалась, несмотря на наличие такой аномалии.

В заключение приносим глубокую благодарность проф. С. С. Зимницкому за его советы и указания, а также прозектору В. А. Донскову за любезно приготовленный им патолога ана­томический препарат.