To the question of preparing patients for surgery for inguinal hernias that have reached enormous sizes

Abstract

When determining the size to which a hernial tumor reaches, well-known comparisons are usually used. So, Goldner 1) in his article, embracing 800 cases of inguinal hernias observed by him, divides hernias in size into walnut, chicken egg, goose egg, adult fist, child's head and large sizes that have reached the size. Boratynskiy  2) adheres to the same comparisons, describing 250 cases of hernias.

Full Text

При определении размеров, до которых достигает грыжевая опухоль, обычно употребительны известные сравнения. Так, Goldner 1) в своей статье, обнимающей 800 случаев наблюдавшихся им паховых грыж, разделяет грыжи по размерам на достигшие ве­личины грецкого ореха, куриного яйца, гусиного яйца, кулака взрослого человека, детской головы и больших размеров. Таких же сравнений придерживается Боратынский 2), описывая 250 слу­чаев грыж.

К грыжам громадных размеров надо относить те случаи, когда грыжевая опухоль превышает размером детскую головку. Обычно при грыжах громадных размерах имеется на лицо картина эвентерапии. В таких случаях часть внутренностей брюшной полости перемещается или смещается в полость грыжевого мешка, приоб­ретая здесь права гражданства. Грыжи, достигающие таких раз­меров, не так часты. У Goldner’a на 800 случаев было 4 слу­чая эвентерации с размером, превышающим детскую головку, у Боратынского на 200—1 случай, где паховая грыжа спуска­лась до колен.

Грыжи, достигшие громадных размеров, причиняют одержимым ими больным много страданий и неудобств, доводя их иногда до полной потери трудоспособности. По Крымову 3) все больные с громадными грыжами страдают упорными запорами. При этом вса­сывание токсинов из кишечника действует отравляющим образом на весь организм. В моем случае, приводимом низке, у больной были запоры, частые боли в животе, очень плохой аппетит; больная была очень бледна и малокровна. Наличность громадных грыж вызывает постоянное чувство тяжести в животе. Больные с громадными грыжами принуждены носить всевозможные суспензории—мешки с подвязками к помочам (Madelung 4). Моя больная носила мешок, в который уклады­вала грыжу, закрепляла его поясом и подвешивала к шее.

Словом, когда такие больные являются к хирургу, налич­ность страдания и утрата трудоспособности вследствие грыжи у них так очевидны, что вопрос о паллиативных мерах должен отпа­дать сам собою, и должен быть выдвинут вопрос об активном, ра­дикальном вмешательстве. Но хирург, которому приходится иметь дело с больными, страдающими грыжами громадных размеров, при вопросе об оперативной помощи становится нередко в большое за­труднение: помимо больших технических трудностей во время опе­рации, связанных со сращением внутренностей грыжевого мешка между собою и сращений их со стенками мешка—ему особенно приходится считаться с вправлением внутренностей грыжевого мешка в брюшную полость.

При грыжах, достигших громадных размеров, носящих ха­рактер эвентерации, внутренности, спустившиеся в грыжевой ме­шок, действительно, по остроумному замечанию Mаdе1ung’a, „потеряли свое отечество“, и выселение их обратно в брюшную полость во время операции нередко грозит серьезными, даже смер­тельными осложнениями в виде шока. Об этом говорит, кроме Ma­de1ung’a, и Крымов. Последний считает, что брюшная по­лость, оставаясь долгое время без значительной части кишечника, ушедшего в грыжевой м шок, с уживается, п производимое силой расширение её при вправлении кишечника в полость действует резко угнетающим образом на сердце через нервную систему живо­та (замечу кстати, что в бытность мою ординат ром клиники мне пришлось видеть один случай, где, при значительной грыже, по вправлении содержимого в брюшную полость больной вскоре после операции скончался при явлениях шока). Вследствие указанных трудностей Невозможных осложнении Kocher) советует „в слу­чае свободного выбора решения лучше предоставить такие грыжи самим себе“, а Goldner считает большую величину грыж про­тивопоказанием к операции.

Но, повторяю, хирургу, когда к нему обращаются за по­мощью при громадных грыжах, нельзя ограничиться паллиативными мерами,—тем более, что, по понятным причинам, доводят себя до таких грыж лица неинтеллигентных профессии, живущие физическим трудом, для которых вопрос об утрате трудоспособности стоит осо­бенно остро.

Решаясь па оперативное радикальное вмешательство, хирург должен все свое внимание употребить па подготовку больного. Он должен поставить себе целью перевести грыжу из невправимой в грыжу вправимую, чтобы упростить ход операции в будущем и подготовить брюшную полость к приему внутренностей из грыже­вого мешка. Хотя большинство авторов (Kocher, Madelung, Gо1dner, Крымов) подчеркивают, что громадные грыжи являются обычно невправимыми и вследствие этого трудно опери­руемыми- однако. надо полагать, что стойкая невправимость таких грыж имеется только в случаях сращений грыжевого содержимого со стенками грыжевого мешка. При наличии других причин невправимость, как-то: 1) большой массы брюшных внутренностей, перекочевавших из брюшной полости в грыжевой мешок, 2) вос­палительных сужений шейки грыжевого мешка, 3) воспалительных и новообразовательных процессов вокруг шейки мешка, — грыжи являются сплошь и рядом невправимыми временно, и, под влиянием известных манипуляций, удается иногда перевести их из невправимых во виравимые.

Памятуя это, хирург должен попытаться вправить всякую грыжу, каких бы размеров она не достигала. В литературе есть указания па то, что некоторыми хирургами принимается ряд меро­приятий, предшествующих операции, чтобы с одной стороны пере­вести грыжу из невправимой во вправимую, а с другой, чтобы приготовить брюшную полость к приему ушедших из нее внутренностей. Так, Hoeftman) рекомендует надавливать на низ жи­вота. чтобы вытянуть из грыжевого кольца кишечные петли и саль­ник: он же рекомендует приподнимать грыжевой мешок в продол­жении 14 дней. Крымов указывает на необходимость похудания с целью уменьшить объем сальника. Madelung рекомендует больным с громадными невправимыми грыжам и до операции прово­дить энергичное курортное лечение, затем в продолжении несколь­ких недель—пребывание в постели с поднятым тазом в целях механического ухода грыжевого содержимого в брюшную полость он же рекомендует накладывание на грыжу мешков с дробью и ручное вправление.

На основании приводимого ниже своего случая я рекомендую больных с громадными невправимыми грыжами подготовлять к операции следующим образом Пациенту  необходимо придать положение по Trеndе1еnburg’y п в таком положении производить осто­рожные, неэнергичные попытки вправления. Сеансы следует произ­водить ежедневно, доводя продолжительность их до 15—20 минут. Если мы не имеем дела со спайками внутренностей со стенками грыжевого мешка, то постепенно внутренности в силу тяжести бу­дут перемешаться в брюшную полость. Я полагаю, что в тех случаях, когда имеются спайки, часть внутренностей неспаянных все же будет уходить в брюшную полость и тем облегчать после­дующий ход операции. Такие сеансы нужно производить в продол­жении месяца и более с таким расчетом, чтобы в случае удачного вправления продлить сеансы по вправлении в продолжении двух- трех недель с целью тренировать брюшную полость в отношении повышенного давления, которое в ней получилось с вправлением внутренностей из грыжевого мешка.

Значение такого приема ясно. С одной стороны, под влиянием тяжести внутренности будут переходить в брюшную полость, и при таком приеме, если пет спаек содержимого грыжевого мешка со стенками мешка, более всего шансов на перевод грыжи из невправимой во вправимую. Этот прием является несравненно более целе­сообразным и деликатным, чем такие грубые приемы, как накла­дывание мешков с дробью и т. п. С другой стороны, рекомендуе­мый мною прием, производимый систематично и с выдержкой, в случае удачного перевода грыжи во вправимую как нельзя лучше подготовляет брюшную полость, отвыкшую от ушедших из нее внутренностей, к приему их обратно. Этим самым устраняется одна из самых тяжелых послеоперационных опасностей—шок, вызывае­мый неожиданным вправлением внутренностей при операции из грыжевого мешка в брюшную полость. Для иллюстрации сказанного приведу следующий случай, имев­ший место в моей практике:

Больная 3 Г., 34 лет, крестьянка Мамадышского у Казан­ской губ поступила в Малмыжскую земскую больницу 3 II 1914 с жалобой на причиняющую ей большие страдания паховую грыжу.

Анамнез. Пациентка считает себя больной около 8 лет, когда впервые заметила в правом паху после подъема тяжести, при явле­ниях местной болезненности, опухоль, появляющуюся при стоянии и ходьбе и исчезающую при лежании. С тех пор опухоль уже не пропадала и стала быстро увеличиваться. Больших размеров грыжа достигла в течении первых 4 лет и первое время вправлялась более или менее легко. Постепенно вправление становилось все затруднительнее, и за последние два года грыжа не вправляется совершению. Только год тому назад обращалась в одну из казанских больниц, но от предложенной ей операции отказалась. Налич­ность грыжи мешает больной нести тяжелую крестьянскую работу. Ей приходится носить самодельный мешок с подвязками на шее и к поясу. Пациентка—замужняя женщина. Замуж вышла 15 лет назад. Перенесла 3 беременности. Родила 3-х детей своевременно. Менструирует правильно. Последние три года половою жизнью не живет. Наличность грыжи угнетает больную: кроме того, что она метает ей нести физическую работу, она причиняет ей значитель­ные физические страдания,—во время ходьбы у больной часто по­являются тянущие, тупые боли по всему животу; кроме того, больная в продолжение последнего года страдает упорными запорами, жалуется на головокружение и головные боли. Со стороны мочеи­спускания уклонений от нормы не имеется. Пациентке предложено оперативное лечение, па которое она и согласилась.

Status praesens Больная среднего роста, питания удовлетвори­тельного. Кожа и слизистые оболочки бледны. Подкожный жир раз­вит недостаточно. Со стороны легких и сердца уклонений от нормы не обнаружено. Печень заметно опущена. Имеется подвижность пра­вой почки при исследовании половой сферы матка найдена в поло­жении антефлексии, правый яичник немного увеличен. Стенки живот а очень дряблы. Окружность живота—80 снт. У больной имеется грыжевая опухоль, исходящая из правой паховой области, закры­вающая наружные половые органы и спускающаяся до нижнего края надколенной чашки. Окружность грыжи у основания равняется 36 сант., у места наибольшего расширения-63 снт. Длинник-40 снт. При ощупывании в ней ясно определяется наличность кишеч­ных петель. При надувании толстых кишок причастности их к гры­жевому мешку не обнаружено. В задней стенке мешка найдено плот­ное образование величиной с куриное яйцо Кожа в области грыжи с сильно развитыми венами, в местах соприкосновения с бедрами— экзематозная. Попытки вправить грыжу как в обычном положении, так и при положении с поднятым тазом ни к чему не привели.

4/II Больной предложена операция.

5/II. Дано слабительное (оl. гісіnі). Чай, бульон, белые сухари, 2 яйца Вечером клизма.

6/II Больная уложена на операционный стол в положении по Т г е nd е 1 е n b il г g'y, в каковом ей в продолжении 15 мин., с поднятым кверху грыжевым метком, производили попытки осторожного вправ­ления внутренностей. Больная легко перенесла сеанс. Бульон, яйца, белый хлеб; рal г. rhеі. 0,3 два раза в день.

7/II. Сеанс повторен в том же положении больной. Пульс при попытках вправления заметно замедлялся.

8/II. 9/II. St idem.

10/II Во время сеанса вправления в положении больной по Trendelenburg’y получилось впечатление, что грыжа подалась, и незначительная часть внутренностей вправилась в брюшную полость.

12/II. В положении больной по Тгеndе1еnbnrg’y измерена окружность живота в начале сеанса и в конце сеанса; при этом кон­статировано, что окружность живота в конце сеанса оказалась на7снт. больше Пульс замедлялся с 70 до 60 ударов в минуту. Резуль­таты измерения окружности живота и изменения пульса дают пра­во думать, что субъективное ощущение вправимости грыжевых внутренностей находит себе объективное подтверждение.

13/II. Больная подверглась сеансам вправления два раза—утром и вечером.

14/II—16/11. St. Idem

1/III. Больная держится на легкой диете, почти все время находится в постели. Сеансы вправления производятся дважды ежед­невно—утром и вечером.

2/IIІ Впервые удалось, в положении больной по Тгendѳ1еп- burg’y, вправить грыжевые внутренности полностью и установить, что грыжевые ворота свободно пропускают четыре пальца. Попытка вправить внутренности при обычном горизонтальном положении больной не удалась. Окружность живота по вправлении равнялась 91 см. Живот был напряжен. Пульс равнялся 65.

3/III St. idem.

14/ІII. Больная чувствует себя удовлетворительно. Сделана попытка вправить внутренности в обычном положении больной. Боль­ной ставится ежедневно клизма.

5/IIІ—7/ІII. St. idem.

8/III После вправления внутренностей в положении поТren- delenburg’y удалось вправить внутренности и в обычном поло­жении больной.

9/III St. idem.

12/III. Больная сама впервые в постели вправила себе внут­ренности грыжи и удерживала их кулаком.

25/III. Сеансы вправления в положении по Trende1enbuгgy производились ежедневно. Кроме того, больная часто сама вправ­ляла внутренности. При вправлении внутренностей яйцевидная опу­холь в области задней стенки грыжевого мешка не вправлялась, и была очевидна спаянность ее со стенкой мешка. Кожа грыжевого мешка за этот период подлечена.

26/III Больная готовится к операции Есть не дается. Дано слабительное. Вечером клизма.

27/III. Утром ванна. Под хлороформом наркозом произве­дена операция. Разрез параллельно Роuраr tʹовой связке, длиной 15— 16 см. У шейки грыжевой мешок был обойден кругом, и после вправления внутренностей на него наложен жом. Предварительно было выяснено металлическим катетером отношение к грыжевому мешку мочевого пузыря, которого в грыжевом мешке не оказалось. Грыжевой мешок ниже жома перерезан. После этого на культю мешка было наложено 8 матрацных швов (шелк). Жом снят. Затем от нижнего конца кожного разреза сделан круговой разрез послойно у основания всего грыжевого мешка. Мешок с кожей ампутирован. Закрытие пахового канала произведено с пластикой по Berger’y,  т. e. 1) mm. obliq. abdom. inter, подшиты к Роuраrtʹовой связке; 2) разрез и образование наружного и внутреннего лоскутов из вла­галища ш. recti; 3) наружный листок подшит к Роuраruʹовой связ­ке; 4) внутренний листок сшит с наружным листком апоневроза наружной косой мышцы; 5) над ними пришит внутренний листок апоневроза. Кожа зашита флорентийскими нитями ).

28/III. Т° нормальна Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80,

30/III Перевязка. Дренаж заменен тампоном.

1/ІѴ. Дано слабительное. Т° и пульс нормальны.

9/ІѴ. Перевязка. Сняты все швы. Из нижнего угла раны вы­деления незначительны.

10/ІѴ. Перевязка. Рана закрылась.

12/IV. Больной позволено вставать,

15/ІѴ. Больной позволено ходить.

19/ІѴ. Больная чувствует себя хорошо, болей в животе и в области раны не ощущает. Иногда больную слабит самостоятельно. Окружность живота равняется 90 см.

В 1918 году, в бытность в Малмыже, мне удалось узнать, что пациентка в 1915 г. исполняла все полевые работы, к концу года родила, причем в период беременности у нее появилась небольшая грыжевая опухоль в левом паху, Дальнейших сведений о больной не имею.

Таким образом путем ежедневных сеансов вправления грыжи, считавшейся невправимой, в положении больной по Trendelеnburg’у; мне удалось через месяц вправить все внутренности грыжи в брюшную полость. В дальнейшем брюшная полость ежедневно тренировалась вправлением грыжевых внутренностей в продолжении трех педель до операции. Думаю, что успешным исходом данного случая я обязан именно постепенному, выдержанному подготовленную брюшной полости к приему внутренностей грыжи.