Продувание фаллопиевых труб в условиях грязелечения. Усовершенствование методики продувания и новый наконечник

Аннотация

Несмотря на введение в диагностику трубной проходимости метода утеросальпингографии и усовершенствования техники последней с применением липиодоля и иодипина, воздушная проба Rubin’a все же нисколько не потеряла своего значения. Ценность пертубации, как метода менее сложного и более доступного широкой врачебной массе, до сих пор сохраняется, тем более что вводимые в полость матки и труб контрастирующие вещества, по мнению некоторых авторов (Dyrоff, Hoffmann, Hasеlhоrst, Оdеnthal и др.), нередко вызывают в них явления раздражения, большие чем при обыкновенной пертубации.

Полный текст

Несмотря на введение в диагностику трубной проходимости метода утеросальпингографии и усовершенствования техники последней с применением липиодоля и иодипина, воздушная проба Rubin’a все же нисколько не потеряла своего значения. Ценность пертубации, как метода менее сложного и более доступного широкой врачебной массе, до сих пор сохраняется, тем более что вводимые в полость матки и труб контрастирующие вещества, по мнению некоторых авторов (Dyrоff, Hoffmann, Hasеlhоrst, Оdеnthal и др.), нередко вызывают в них явления раздражения, большие чем при обыкновенной пертубации. Если мы еще примем во внимание, что опыт последних лет определенно доказывает и существенный терапевтический эффект от продувания труб, именно в смысле восстановления их проходимости и наступления вскоре после этой операции беременности, то метод Rubin’a является поэтому, пожалуй, более выгодным и даже предпочтительным.

В виду этих соображений нам казалось особенно заманчивым применение данного способа непосредственно по окончании курса грязелечения, а также вскоре после него, в первые 2—3 месяца, когда эффект от грязелечения является максимальным. Правда, мы учитывали возражения, которые мы могли бы встретить, что гиперэмированные ткани и органы малого таза могут дать нам ложные результаты, а главное те или иные осложнения во время пертубации или непосредственно вслед за нею. Но нам казалось, что в течение периода грязелечения, именно в конце его, когда часть спаек нередко рассасывается, а другая разрыхляется, пертубации может скорее и в большем проценте случаев, чем при обычных условиях, дать лечебный эффект в смысле раскрытия просвета труб. Само собой понятно, что в тех случаях, где желаемого эффекта от продувания мы бы не получили, в нашем распоряжении все же в результате этого вмешательства остался бы ряд данных для диагноза, прогноза и дальнейшего плана лечения больной.

Первые мои наблюдения, в бальнеологическом сезоне 1927 года,, на 5 больных, дали мне уверенность в безопасности и возможности дальнейшего применения этого метода в условиях грязелечения. Однако наличность гиперэмии половых органов послужила для меня стимулом к усовершенствованию методики продувания труб как с целью избежания возможных осложнений, так и с целью получения более правильных и отвечающих действительности результатов.

До сего времени наша клиника придерживалась методики Sеllheim’a—Geppert’a, упрощенной Легенченко исключением из; аппарата для продувания труб манометра и снижения емкости шприца до 10 см³. Вместо постоянно портящегося от кипячения и по большей части пропускающего воздух между канюлей и каналом резинового конуса, мною, независимо от Оhnо еще до опубликования его работы, был сконструирован наконечник¹ из польского серебра, верхняя часть которого делается из олова и принимает по желанию любой изгиб, причем конус, выточенный из алюминия, перемещается по длине наконечника и может быть прочно и мягко закреплен на любом месте по длине последнего—в зависимости от длины полости матки.

Второе и наиболее существенное отличие нашей методики—это введение в полость матки перед продуванием 2% раствора кокаина с адреналином (1 капля раствора адреналина 1:1000 на 1,0 раствора кокаина), долженствующего, с одной стороны, притупить чувствительность матки к механическим раздражениям, а с другой анэмнзировать слизистую оболочку матки и тем самым устранить возможность ложного закрытия маточного просвета фаллопиевых труб, которое может иметь место вследствие гиперэмии и набухания слизистой в течение курса грязелечения.

Вся наша техника основана, главным образом, на учете источников ошибок и возможных псевдопрепятствий, а также исключении грубых манипуляций в половой сфере, которые могли бы повести к сокращению матки и маточных устьев труб.

Разумеется, в отношении устранения спазма матки и маточных отверстий яйцепроводов наилучшим средством является глубокий хлороформный наркоз; однако от применения последнего мы, как и многие другие авторы (Мандельштамм, Черток и др.), в виду связанного с ним риска (случ. Мандельштамма) принципиально отказались. Точно также мы перестали применять и параметранную анэстезию, так как она отчасти затягивает операцию, а с другой стороны те 2—3 укола, которые приходится при ней делать, причиняют больной нередко больше боли, чем вся операция продувания в целом.

Итак, после исследования флоры влагалища и обычной подготовки больной, portio vaginalis осторожно обнажается ложкообразными зеркалами и захватывается пулевыми щипцами; при помощи шприца Брауна с тонким наконечником в полость матки вводится 0,5 см³ 2% раствора кокаина с адреналином, после чего, выждав 3—5 минут, мы производим осторожное зондирование полости матки и, в зависимости от длины полости и кривизны ее передней стенки, придаем изгиб мягкой части наконечника, устанавливая запирающий конус наконечника таким образом, чтобы при введении последнего в полость матки конец его отстоял на 1—1½ сант. от дна и, благодаря этому, не упирался бы ни в дно, ни в стенку матки, исключая тем самым возможность ложного диагноза непроходимости; затем к наконечнику присоединяется 10-граммовый Люэровский шприц;, давлением на поршень его производится медленное нагнетание воздуха в полость матки, и одновременно помощник производит аускультацию при помощи фонендоскопа. При известном навыке уже по количеству введенного воздуха и сопротивлению поршня можно судить не только о проходимости труб или отсутствии таковой, но даже и о месте заращения.

Люэровский шприц

Рис. 1. Наконечник в собранном виде: а) основание конуса, являющееся в то же время частью фиксирующего механизма; б) самый конус, пригодный во всех случаях, особенно у рожавших и с надрывами наружного зева. Рис. 2. Дополнительный конус, несколько более удобный при узком круглом зеве у нерожавших. Рис. 3. Наконечник в разобранном виде: а) основание конуса, часть фиксирующего механизма; с) резиновая шайбочка, помещающаяся в основании конуса (б), -сжимается винтом (а), тем самым конус прочно укрепляется по длине канюли.

Именно: при наличии заращения в интерстициальной части груб в полость матки можно бывает ввести не более 4—6 см³ воздуха, и с прекращением давления на поршень, последний быстро отходит назад; если же продолжать нагнетание воздуха, то, не находясебе выхода в трубы, он оттесняет наконечник, вырываясь с шумом и пеной из полости матки. При наличии препятствия в истмической части воздух входит в пределах 6—7 см³, наконец в случаях зарощения ампуллярной части труб удается ввести воздуха не более 7—8 см³. В тех случаях, когда трубы проходимы, поршень идет мягко и плавно и с превращением давления не отскакивает обратно.

Между прочим интересно отметить из практики нашей клиники, что в 2 случаях, где аускультаторно был поставлен диагноз проходимости труб, при чревосечении, которое следовало за пертубацией, было обнаружено заращение абдоминальных концов труб с наличием двустороннего инеймосальпинкса. Из этого следует, что указанные нами границы объемов могущего быть введенным воздуха являются до известной степени относительными—в зависимости от величины полости матки и растяжимости труб, и аускультаторные данные не всегда бывают достоверные. Но комбинация этих данных и правильная оценка их в огромном большинстве случаев дает нам все же верное суждение о состоянии просвета фаллопиевых труб. Почти всегда проделанная таким образом тубоинсуфляция является почти совершенно безболезненной и дает нам определенные результаты в том или ином смысле.

Очень хорошо, как это советуют Laurentie и Moussali, вставлять больной перед продуванием свечи с опием или белладонной, мы же рекомендуем применяемое нами за последнее время подкожное впрыскивание атропина за ¹/₂—1 час до начала операции. Нам это кажется особенно уместным, так как большинство больных, подвергаемых пертубации, страдают инфантилизмом и нередко спазмофилией по Opitz'y, так что введение атропина, успокаивая и уменьшая гипертонус („Spannung“ немецких авторов) гладкой мускулатуры полового аппарата, также,, как и кокаин-адреналии, будет способствовать сухости слизистой оболочки и понижению возбудимости матки, предотвращая тем самым спазм и ложное закрытие маточных устьев труб.

Есть и еще одна выгодная сторона от применения нашей методики: именно, благодаря резкому анэмизированию эндометрия, мы имеем возможность при ней расширить время пертубации, не ограничиваясь сроком, напр, от 4-го до 7-го дня после окончания месячных, рекомендуемым Rubin'oм, Окинчицем и др., или временем в середине межменструального периода, как это предлагает Pribram.

Предлагаемый мною наконечник может одновременно служить и для введения липиодоля и иодипина, причем наша методика с предварительным введением атропина и кокаин адреналина в значительной мере облегчает также и наполнение труб контрастирующими веществами.

В течение 1927/28 уч. года предлагаемая мною техника была проверена на материале нашей клиники и в бальнеологическом сезоне 1928 года с успехом применена проф. В С. Груздевым и мною в ряде случаев у санаторных и поликлинических больных курорта „Сергиевские минеральные воды“.

Всего нами произведено продувание труб 31 раз, из них, как уже отмечено выше, 5 раз по обычной методике в сезоне 1927 года и 26 по новой методике в курортном сезоне 1928 г.

В 17 случаях операция была предпринята по поводу первичного бесплодия (инфантилизм разных степеней, ретроверзии и проч.) и в 14 случаях—по поводу вторичного бесплодия на почве гонорреии абортов, родов и профилактических инъекций иода. У 5 из этих больных вслед, за пертубацией было произведено расширение цервикального канала. У 5 больных сезона 1927 г. во всех случаях трубы оказались непроходимыми. Что же касается 26 больных сезона 1928 года, то из этого числа проходимость труб нам удалось констатировать лишь у 4. Здесь следует отметить, что у двух из этих больных проходимость была установлена после повторного введения воздуха, причем создалось впечатление преодоленного препятствия. Быть может в данном случае мы как раз имели лечебный эффект от пертубации. Интересно отметить, что в обоих случаях наблюдался Phrenicus-Symptom в 1 случае в довольно резкой форме. Это объясняется тем, что отчасти с целью совершенно убедиться в проходимости труб, а отчасти, чтобы окончательно их расправить, было введено воздуха несколько больше, чем это практикуется нами обычно.

Кроме того у 3 наших больных при исследовании проходимости труб результат воздушной пробы оказался сомнительным. Далее, из числа 5 больных прошлого сезона две подверглись повторной пертубации, причем у одной из них результат, бывший ранее отрицательным, на этот раз оказался сомнительным с большей трактовкой в положительную сторону. У другой больной, с инфантилизмом и ретроверзией матки, обе трубы были заращены в ампуллярной части. При вторичном продувании трубы оказались заращенными в интерстициальной части, что, несомненно, явилось результатом перенесенного больной прошедшей зимою острого заболевания, длившегося в течение 2 месяцев и возникшего на почве травмы—поднятия значительной тяжести.

Опираясь на литературу (Vogt, Fuchs, Беляев, Schwarzwäller, Sellheim, Maндельштамм, Länsimaki и в особенности Lange, Graff и многие друг.), где приводится значительный казуистический материал успешной терапии бесплодия тубоинсуфляцией, а также на повседневный значительный опыт нашей клиники в этом вопросе, мы приходим к убеждению в ценности, простоте и безопасности метода пертубации при строгом соблюдении показаний и индивидуализации каждого случая. Разумеется, как и при всякой операции, никто не застрахован и при этой от несчастных случаев (случаи Мандельштамма, Frommolt’a, Нoralek’a, Traugott’a, Macias de Torres’a и др.).

Наш скромный опыт в применении данного метода в условиях грязелечения говорит за то, что при условии строгого соблюдения показаний и предлагаемой нами техники, он может быть смело рекомендован не только с целью диагностической и прогностической, но главным образом с целью терапевтической, причем шансы на успех пертубации, в условиях грязелечения, по нашему мнению, являются несомненно повышенными.

¹ Наконечник изготовлен механиком П. В. Марковым. Казань, 1-я Подлужная, 26.