To the clinic of hepatolienal diseases

Full Text

Из большой группы заболеваний печени в последнее время научились выделять такие формы, при которых путем спленэктомии не только устранялась желтуха, как основной симптом заболевания, но нередко удавалось приостановить и дальнейшее развитие уже наступивших цирротических изменений печени. Постепенно убеждались в том, что при известных заболеваниях, которые ставились в связь только с расстройством функции печени, селезенка также играет выдающуюся роль, как важнейший фактор заболевания. Это заставляло предполагать существование тесных взаимоотношений между селезенкой и печенью, так что можно было говорить о заболеваниях гепато-лиэнальной системы, под которой разумеется большая биологически объединенная система, в которой играют выдающуюся роль селезенка, печень и костный мозг (их ретикулоэндотелиальные элементы). Все эти три органа при нормальных условиях работают согласованно, при патологических же условиях имеет место расстройство функций гепато-лиэнальной, resp. ретикуло эндотелиальной. системы как в целом, так и отдельных ее ингредиентов в частности.

Из гепатолиэнальных заболеваний, как отдельные нозологические единицы, нам известны: спленомегалический цирроз печени (т. наз. morbus Banti), гемолитическая пернициозная анемия, спленомегалия типа Gaucher и хроническая гемолитическая желтуха.

Последнее заболевание наблюдается чаще всего в форме наследственной, семенной или спорадической, врожденной (тип Minkowsk’oгo- Сhaulfardʹа).

Первое описание наследственной гемолитической желтухи дал Міnkowski (1900), который наблюдал 8 случаев желтухи в одной семье (в 3 поколениях). У его больных наблюдались: большая селезенка, желтушная окраска кожи и склер, резко окрашенный билирубином стул, уробилин в моче, большое скопление железо-содержащего пигмента в почечной ткани. Заболевание передавалось по наследству и появлялось, по-видимому, с момента рождения. Болезнь мало беспокоила больных, не грозила их жизни, и они доживали до глубокой старости. По мнению Minkowski в основе этого страдания лежит, по-видимому, особая аномалия в нормальных превращениях Hb крови, возможно, как следствие первичных изменений в селезенке. Начиная с 1900 года, эта болезнь под различными названиями описывается целым рядом французских (Gilbert, Сastaigne, Lerebоuillet, Lov tat-Jacob и др.), английских (Barlow, Shaw), немецких (Senator, Кrannhals, Pick, Claus u. Kalherach) и др. авторов. Chauffard, наблюдавший 3 случая этой болезни, первый обратил внимание на один симптом, который сразу поставил эту болезнь в ряды болезней крови, а не печени (как это думали до него), а именно на понижение резистентности эритроцитов в отношении гипотонических растворов NaCl, что автор приписывает особой ломкости, хрупкости их („fragilité globulaire“), как выражению наследственной пли врожденной аномалии со стороны эритроцитов. Кроме наследственных случаев наблюдались, по-видимому, и врожденные спорадические формы; их впервые описали Bettman (1900) иWidalet, Ravaut (1912). Meulengracht собрал в Дании за 4 года 50 случаев хрон. гемолит. желтухи, из коих 34 случая были им лично подробно обследованы (12 случаев оперировано). Из 34 случаев оказалось 24 наследственных, 7 спорадических и всего 3 приобретенных форм.

Таким образом, наряду с детально изученными случаями хронич. гемолит. желтухи в форме наследственной или спорадической, несомненно, встречаются, хотя и очень редко, случаи приобретенной гемолит. желтухи (тип Hayem-Widаlʹя).

Widal и его ученики (Abrami и Brulé) указали на те признаки приобретенной формы болезни, благодаря которым она должна считаться заболеванием, родственным наследственной и спорадической формам. Сюда относятся: пониженная резистентность эритроцитов, увеличение селезенки, желтуха гемолитического характера, признаки повышения распада крови и усиленной регенерации костного мозга. Эти приобретенные формы чаще наблюдаются у женщин в относительно более позднем возрасте, причем картина болезни не столь полная и выдержанная, как при наследственной и спорадической формах.

С легкой руки Widаlʹя и его школы стали часто находить приобретенные формы хрон. гемолит. желтухи, основываясь главным образом на одном кардинальном симптоме —понижении резистентности эритроцитов. Критический обзор опубликованных до последнего времени случаев показывает, что здесь часто ошибочно объединяются под видом приобретенной формы гемолит. желтухи болезненные формы различного характера. Одна часть этих случаев объединяет болезни с известной или относительно известной этиологией, как пернициозная анемия, анемия беременных, некоторые случаи пт. Banti (сплепомегалические циррозы печени), малярия, lues и т. д. Это—вторичные формы болезни, при которых имеется резко выраженный гемолитический или гинерспленический синдром и, как следствие его, более или менее выраженное понижение осмотической резистентности эритроцитов.

Другая часть этих случаев может быть включена в число случаев, объединенных Brule в понятие „первичной“ или „криптогенетической“ приобретенной гемолит. желтухи. При этом мы имеем дело с приобретенным гиперсилевическим состоянием неизвестной этиологии. По-видимому, эти гиперспленические состояния главным образом развиваются под влиянием внешних моментов, что и следует из отсутствия для них наследственной передачи.

Таким образом, до сих нор еще не разрешен окончательно вопрос об этиологии и патогенезе приобретенной формы гемолит. желтухи, а также о принадлежности ее к группе гепатолиэнальных заболеваний. Поэтому каждый случай приобретенной гемолит. желтухи, детально разработанный, представляет клинический интерес и заслуживает описания.

Переходим к краткому описанию бывшего под нашим наблюдением случая.

Больная Р. П., 20 лет, уроженка Полтавской губ., санитарка заводской б-цы, замужняя, 18/II 25 г. поступила в Терапевтии, отдел. 3-й раб. б-цы в Киеве. Считает себя больной 3-й год со времени перенесенного сыпного тифа. После этого заболевания появились сердцебиение, одышка при физических напряжениях, периодически боли под ложечкою и в левом подреберьи; исподволь развилась желтушная окраска кожи и глаз; случайно больная обнаружила у себя увеличенную селезенку. В начале наступившей 7 мес. тому назад беременности бывали нередко тошноты и рвоты. Все время работала, хотя чувствовала большую слабость. За последние 2 недели настолько ослабела, что принуждена была слечь в заводскую б-цу, откуда в тяжелом состоянии была доставлена в Киев.

Жалуется на крайний упадок сил, сонливость, боли в подложечной области и в левом боку, сердцебиения, одышку. Из прошлых заболеваний отмечает в детстве корь и скарлатину. Менструирует с 17 лет нормально. Половая жизнь началась с 18 лет. Первые роды на 19 году, преждевременные на 8 месяце. Выкидышей не было. Настоящая беременность вторая. Кроме сыпного тифа в 1919 году перенесла еще брюшной и возвратный тифы и пневмонию в 1922 г.; малярией не болела; желтухи до сыпного тифа никогда не замечала. Никто в роду не болел желтухой и увеличенной селезенкой. Алкоголизма нет; не курит; сифилис—отрицает.

Б-ая среднего роста, правильного сложения, умеренного питания. Кожа резко бледна с желтовато-зеленоватым оттенком; склеры субъиктеричны; губы слегка цианотичны. Небольшой отек век и значительные отеки на ногах. Со стороны легких нет отклонений от нормы. Границы сердца нормальны. На верхушке слабый систолический шум; в сидячем положении на V. jugularis шум волчка. Живот напряжен, болезненность в левом подреберьи. Печень с 6-го ребра, выступает из-под реберной дуги на 3 пальца, плотная, слегка чувствительная, селезенка с 8-го ребра, выступает из-под левого подреберья до уровня пупка, плотная, гладкая, болезненная на ощупь. Дно матки на среднем расстоянии между пупком и мечевидным отростком; предлежит головка; сердцебиение плода выслушивается не ясно. Т° 36,5°, пульс 96 в 1', правильный, слабого наполнения. Кровяное давление по Короткову 110/85 mm. Hg. Моча —1250 кб. см. в сутки, кислой реакции, мутная, насыщенного цвета, уд. вес—1015. Белка—0,22%; сахару нет; реакция на уробилин—резко выражена; желчных пигментов и кислот—нет. Диазореакция—отрицательная. Под микроскопом: 30-40 лейкоцитов в поле зрения; изредка мало измененные эритроциты; цилиндров, клеток почечного эпителия—нет. Испражнения - плотной консистенции, интенсивно окрашены желчным пигментом, слабо-щелочной реакции. Реакция на кровь по Gregersen’y—отрицательная, на гидробилирубин—положительная. Под микроскопом: детрит, растительные клетки, кристаллы жирных кислот в значительном количестве; животных микро-паразитов и яиц глист не обнаружено. Исследования крови (12/II): Капля крови очень водяниста; скорость свертывания 12'. Эритроцитов—1.110.000 в 1 кб. мм.; лейкоцитов-12.900; Нb по Sahli 25%; цветной показатель—1,2. Эритроциты интенсивно окрашены; резко выраженный анизоцитоз с преобладанием микроцитов; изредка пойкилоциты; мало полихроматофилов; попадаются нормобласты (8—10 на препарат); обнаружен 1 мегалобласт. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов —76%, эозинофилов—0,5%, лимфоцитов—17%, мононуклеаров и переходных—6,5%, резкая прямая и ускоренная реакция Н. van den Bergh’a. При витальной окраске порядочно (S" і) эритроцитов с резко окрашенной сеткой (subst. granulo-iilamentosa); довольно часто попадаются тельца Jolly. Реакция осаждения эритроцитов по Westergreinʹy—через 1 час=20 mm. Резистентность эритроцитов 0,72—0,48% Nа Cl. ВW—отрицательная.

Больной 14/II в виду тяжелого состояния произведены искусственные преждевременные роды (введением бужа). Родила двойню. Послеродовой период протекает нормально.

5 IV печень выступает по 1. mamillaris на 5 см., твердая, мало чувствительная. Селезенка—до уровня пупка, слегка чувствительная при пальпации. Состав крови: эритроцитов—2.340.000, лейкоцитов—6.900; НЬ по Sahli 33%; цветной показатель—0,7. Скорость свертывания крови—10'. Реакция И. van den Bergh’a— положит, (прямая и ускоренная). Реакция осаждения эритроцитов через 1 час=85 mm. Резистентность эритроцитов 0,62—0,42% NаСІ. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов 57%, эозинофилов 0,5%, лимфоцитов 35%, мононуклеаров и переходных 7%. Витальная окраска—сетчатых эритроцитов 12%. ІІойкилоцитоз, микроцитоз, нормобласты—одиночные в препарате (5—6). В виду малоуспеіпности обычной терапии через 1½ мес. пребывания в б-це, больной предложена была операция спленэктомии, которая и была произведена 20, V под хлороформным наркозом (проф. А. П. Крымов).

Удаленная при операции селезенка оказалась темно-красного цвета с гладкой блестящей поверхностью, исключая 2—3 места, где имеются небольшие остатки периспленита в виде обрывков тяжей. По удалении с ножки торзионных пинцетов из сосудов селезенки выделилось много крови; тем не менее после этого вес ее оказался 910 gr. при диаметрах 28X14 см. Капсула селезенки местами утолщена; на разрезе резко красная пульпа нормальной консистенции. Под микроскопом (д-р И. Бережанский) пульпа полнокровна. Мальпигиевы тельца в небольшом числе, резко редуцированы (центров размножения почти нет) с расплывчатыми границами; контуры их неясны. Местами в сосудиках фолликулов видны утолщения их стенок с сужением просвета (намечается гиалиновый метаморфоз). Трабекулы раздвинуты гиперплазированной пульпой, истончены; в синусах ее много эритроцитов: пульпа в массе состоит из молодых ретикуло-эндотелиальных клеток. Поблизости сосудов видны многочисленные зерна пигмента золотисто-желтого цвета. Пигмент лежит частью свободно, частью же фагоцитирован ретикуло-эндотелпальными элементами (дает реакцию на Fe).

Через 3 дня после операции (23/V) самочувствие у больной удовлетворительное, болей нет. Бросалось в глаза резкое уменьшение желтушной окраски кожи и склер. На 9-ый день сняты швы (заживление per primam). Осталась небольшая субъиктеричность склер и плотная по-прежнему. но малочувствительная печень. Состав крови через день после операции (21/V скорость свертыв. 8', эритроцитов 1.580.000, лейкоцитов 12.900. Нb по Sahli 25%; цветной пок.—0,83. Скорость осажд. эрптр.—через час—70 mm. Резистентность эритроцитов 0,56 — 0,46% NаСІ. Витальная окраска—сетчатых эритроцитов 6%. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов—64%, эозинофилов 1%, лимфоцитов 25%, мононуклеаров и переходных 8%. Одиночные нормобласты в препарате. Умеренное количество поикилоцитов и микроцитов.

Спустя месяц после операции (18/VI). Скорость свертыв. 8, эритроцитов 4.340.000; лейкоцитов 7200: Нb по Sahli 58%, цветной пок. 0,67. Скорость осаждения эритроцитов—через час=78 mm. Резистентность эритроцитов 0,52—28% NaCl. Витальная окраска—сетчатых эритроцитов 6%. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов 56%, эозинофилов 1.5%, лимфоцитов 42%, мононуклеаров и переходных 6,5%.

Больная 27/VI выписалась из б-цы в удовлетворительном состоянии- Осталась незначительная субъиктеричная окраска кожи и склер. Печень выстVпает на 4 плотная, гладкая и безболезненная. Жалоб на тянущие боли в лев м подреберья больше нет. Одышка и головокружения исчезли. Аппетит удовлетворительный. Прибыла в весе на 11 фунтов. Трудоспособна.

Дифференциальное распознавание нашего случая не представляет затруднений. При анализе объективных данных выступает на первый план: значительное увеличение селезенки и печени, желтушная окраска кожи и склер, билирубинэмия (резко положительная прямая и ускоренная реакция Н. van den Bergh’a), уробилинурия, понижение резистентности эритроцитов, высокий цветной показатель, наличие значительного количества витально окрашивающихся эритоцптов (8—12%), микроцитоз, наступивший благодаря беременности кровяной криз (резкое усиление анемии, желтухи и окраски стула). Кроме того, обращает на себя внимание обнаруженное при операции увеличенное кровенаполнение селезеночной пульпы и атрофия трабекул и Мальпигиевых телец. Из анамнестических данных заслуживает внимания то обстоятельство, что больная до 23 лет (до заболевания сыпным тифом) никогда не болела желтухой, не была малокровной, а пользовалась хорошим здоровьем п работала. Кроме того, никто из ее родных не страдал желтухой или малокровием.

Из анализа данных объективного исследования у нашей больной очевидно, что настоящее заболевание имеет лишь внешнее сходство с другими клиническими формами болезней, при которых имеется налицо т. наз. гемолитический или гиперспленический синдром, однако, последний при них не выступает в такой чистой и резко выраженной форме, как у нашей больной.

Таким образом, типичный анамнез, характерные объективные данные, патолого-анатомические особенности селезенки, течение болезни— все это говорит за несомненное наличие у больной хронической гемолитической желтухи. На основании же личного и семейного анамнеза следует допустить, что у нашей больной имеется хронич. гемол. желтуха в редкой форме—в виде приобретенной гемолитической желтухи типа Нayеm-Widаl’я.

Этиология приобретенной гемолит. желтухи в части случаев еще совсем темна. Можно предположить, что в случаях приобретенной формы болезнь в сущности врожденная, но обнаруживается лишь в более позднем возрасте, а не с момента рождения. Но в таком случае приобретенная форма, как и наследственная, должна была бы передаваться по наследству потомству, чего на самом деле никогда не бывает. Стало быть, этиология приобретенной и наследственной формы при одном и том же гемолитическом синдроме должна, однако, быть различной. В этом отношении можно сделать 3 предположения: или 1) приобретенные формы вызываются одним и тем же внешним причинным моментом, нам неизвестным, или 2) повод к развитию этих форм болезни дают различные инфекции или интоксикации, или 3) возможно, что существует какой-либо специфический агент для этой болезни. Во всяком случае при приобретенной форме желтухи этиологический момент- экзогенный в отличие от эндогенного при наследственнной форме болезни. При обеих формах, кроме того, необходимо допустить наличие конституциональной недостаточности ретикуло-эндотелиальной системы.

В нашем случае желтуха впервые появилась после 3 тяжелых инфекций (брюшного, возвратного и сыпного тифов). Возможно, что последняя инфекция (сыпнотифозная), вслед за которой начинается заболевание, способствовала развитию болезни при наличии индивидуальной конституциональной астении ретикуло-эндотелия. Тяжелая тифозная инфекция. возможно, вызвала резкое ослабление, истощение от рождения астенической ретикуло-эндотелиальной системы и тем дала толчок к развитию гемолитического и гиперспленического синдромов.

Что касается патогенеза данного заболевания, то здесь имеет, по-видимому, место (Meulengracht) первичная и активная гиперспления, которая ведет благодаря усиленной выработке гемолизинов к усиленному гемолизу эритроцитов. Благодаря конституциональной астении костного мозга (Eppinger) и, возможно, тормозящему влиянию увеличенной селезенки на его функцию, регенерация красной крови не поспевает за ее распадом. Хрупкость эритроцитов, пониженная резистентность их и микроцитоз являются выражением чрезмерно усиленной патологической регенерации, т. к. эритроциты не успевают созреть, и из костного мозга выпускаются в периферическую кровь недозрелые элементы. Признаком форсированной регенерации является также наличие в крови значительного % недозрелых эритроцитов с витально окрашивающеюся сеткой (substantia granulo-filamentosa). Усиленный гемолиз ведет, кроме того, к гипербилирубинемии и уробилинурии, а также к плейохромии кала благодаря повышенной выработке желчных пигментов. Причиной нередко наблюдающихся при гемолит. желтухе припадков желчно-каменной болезни пли воспаления желчного пузыря надо считать избыточную продукцию густой, богатой пигментом желчи.

Периодически появляющиеся т. паз. гемолитические кризы в виде периодических ухудшений болезни (уменьшение Нb крови и числа эритроцитов, усиление желтухи, увеличение селезенки, появление тянущих болей в ней) объясняются усилением гемолиза в зависимости от различных причин, как-то: беременность, психические влияния, охлаждение тела, физические напряжения или случайная инфекция. Механизм развития гемолитических кризов надо себе представить таким образом, что под влиянием известных факторов процесс разрушения эритроцитов в селезенке резко усиливается, а усиленно функционирующий костный мозг не успевает пополнить потери. Это ведет к усилению явлений малокровия (падает резко % Нb и число эритроцитов), селезенка резко увеличивается, в ней появляются боли и напряжение. По истечении известного времени явления гемолиза ослабевают, регенерация эритроцитов усиливается, малокровие уменьшается и селезенка становится меньше.

Что касается течения хронич. гемолит. желтухи, то чаще эта болезнь не вызывает видимых страданий у больных и они доживают до глубокой старости (Chauffard). Eppinger описал, например, случай, где больной дожил до 83 лет. Но встречаются и тяжелые случаи, когда у больных развивается тяжелое малокровие, делающее их нетрудоспособными.

Мирное, в общем, течение болезни у нашей больной на 8-ом месяце беременности сменилось периодом резкого ухудшения. Наступившая беременность вызвала под конец ее резкое обострение гемолитических явлений. После вызванных искусственно преждевременных родов больная стала быстро оправляться от гемолитического криза и через короткое сравнительно время ее болезнь приняла снова свое прежнее мирное хроническое течение.

Что касается лечения хрон. гемолиг. желтухи, то обычные терапевтические мероприятия в виде гигиенодиэтетического, симптоматического лечения, назначения мышьяка и железа, а также лечения рентгеновскими лучами остаются большею частью безрезультатными. Новая эра в истории данного заболевания начинается со времени введения оперативного метода лечения его—спленэктомии. Первыми описали свои оперированные случаи гемолит. желтухи Banti и Eppinger (1912— 1913 гг.). Спленэктомия была этими авторами предложена из тех соображений, что причина болезни лежит не в первичной аномалии со стороны эритроцитов, а в ненормально увеличенной селезенке и изменении ее функций, почему селезенка и подлежит удалению из организма. Уже насчитываются сотни оперированных случаев с более или менее стойкими результатами, хотя в известной части случаев диагноз болезни надо считать сомнительным. И у нашей больной спленэктомия, как мы видели, дала прекрасные результаты. О прогрессирующем улучшении состава крови больной дает представление ряд анализов, произведенных до и после операции спленэктомии.

Так, нарастает как число эритроцитов, так и % Нb, сокращается время свертывания крови, уменьшается % витально окрашивающихся эритроцитов, резистентность же эритроцитов сравнительно мало изменяется.

Само собою разумеется, что спленэктомией мы не вылечили в корне болезни, т. к. по удалении селезенки остались еще другие части ретикуло-эндотелиальной системы (печень, костный мозг, лимфатический аппарат), которые при гемолитической желтухе оказываются конституционально низкопробными и поэтому функционально недостаточными. Тем не менее операцией мы достигли значительного и стойкого улучшения у нашей больной, вернув ей трудоспособность. В итоге можно выставить некоторые положения:

1. Приобретенная форма хронической гемолитической желтухи должна быть отнесена к группе гепато-лиэнальных заболеваний, которые характеризуются заболеванием всей ретикуло-эндотелиальной системы.
2. В этиологии этой формы желтухи кроме экзогенного вредного момента, по-видимому, играет видную роль, недостаточность ретикулоэндотелиального аппарата конституционального характера.
3. Причиною желтухи при данном заболевании является усиление гемолиза, благодаря гиперфункции селезенки с одной стороны и конституциональной астении костного мозга—с другой.
4. Показанием для спленэктомии, которая дает блестящий эффект при хронич. гемолит. желтухе, является усиление гемолитической функции ретикуло эндотелия, причина котораго до сих пор неизвестна.

About the authors

S. O. Romm

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Therapeutic department, Private Associate Professor, Doctor of Medicine

References

Supplementary files