Abdominal refdexes

Abstract

Dr. J. B. Galant (Moskau). Bauchreflexe.

Der Verfasser beschreibt in seiner Mitteilung den von ihm entdeck ten spino-iliac ъschen Reflex, den er nicht fur einen Haut—, sondern fur Periostalreflex halt. Dieser Reflex entsteht bei der Perkussion der spina os. ilei ant. sup., wobei entweder eine einseitige der Reizungsseite ent sprechende Contraction der Bauchmuskulatur entsteht, Oder die Reaktion verbreitet sich iiber den ganzen Bauch. Die Reaktion beim Klopfen auf die sp. il. ant. sup. ist iiberhaupt sehr verschieden. Zum ersten Mal er hielt der Autor diesen Reflex bei einer schwer an der Enilepsie leiden den Frau. Bei weiteren Untersuchungen in dieser Richtung an ll6 Frauen erhielt er den positiven Reflex in 89°/o, wobei er ungeachtet der Verschie denheit dessen fand, dass im Allgemeinen eine voile Ubereinstimmung zwischen seiner Intensivitat und der Intensivitat der Bauchreflexe besteht.

Full Text

Семиологическое значение брюшных рефлексов, как и большинства других рефлексов, велико, а те детальные исследования этих рефлексов, которые с давнего времени (с 1912 г.) с особенной тщательностью и различными методами (клинически-анатомическими и экспериментальными) проводил шведский невропатолог Gotthard Soderbergh, дают повод подозревать, что рефлексы эти в некотором отношении имеют даже особенно большое значение и играют исключительную роль. И в самом деле, Soederbergh провел до того тонкий анализ рефлекторно двигательных явлений брюшных покровов, что он на основании таких рефлекторно-двигательных, с первого взгляда незначительных, но все же отклоняющихся от нормы явлений в состоянии был заключать о существовании заболеваний спинного мозга (опухолей) в области D 5_12 с точной локализацией заболевания. Soderbergh достиг такого совершенства после того, как он электрически раздражал передние дорсальные корешки интрадурально (при подходящих случаях ламинэктомии). При этом он с исключающей всякую ошибку точностью установил следующее:

1. D5 иннервирует I сегмент прямой мышцы брюшной стенки (сокращение первого сегмента m. recti по обеим сторонам живота при раздражении D5; смещения пупка при этом не наблюдается;.
2. D6 иннервирует I и II сегменты m. recti (гомолатеральное сокращение I и II сегментов этой мышцы со смещением пупка вверх по прямой линии при раздражении D6).
3. D7 оказывает влияние на rectus выше пупка и на верхнюю часть m. obliqui ext. (при раздражении D7 получаются сокращения I, II и III сегментов m. recti и небольшой части боковой мускулатуры живота в углу между m. rectus и нижним краем thorax ъa с нижней границей, тянущейся по направлению сверху и сбоку медиально и вниз, а также смещение пупка вверх, несколько гомолатерально).
4. D6 и D7 имеют, вероятно, отношение и к верхней части ш. transversi abdominis.
5. D8 иннервирует rectus выше пупка и боковую мускулатуру немного ниже пупка [смотря по силе примененного к D8 электрического тока можно было наблюдать: лентообразное сокращение шириной в 2—3 ст., идущее от нижней латеральной части реберной дуги к оставшемуся на своем месте пупку (слабый электрический ток); усиление лентообразных сокращений и гомолатеральное смещение пупка больше по горизонтальной линии, чем вверх (сильный электрический ток); m. rectus раздраженной стороны был сокращен в его трех верхних сегментах, боковая мускулатура—в верхней и средней ее части немного ниже пупка; особенно сильные электрические раздражения имели своим результатом сокращение мускулов брюшной стенки выше пупка по обеим ее сторонам].
6. D9 является главным иннерватором m. transversi на высоте пупка, принимает участие в иннервации средней части боковой мускулатуры и m. recti ниже пупка [гомо-или билатеральная реакция; сокращение верхней (первые 3 сегмента) и нижней части (IV сегмент) recti; горизонтальное смещение пупка].
7. D10 иннервирует среднюю часть m. obliqui int. и принимает участие в иннервации боковых мускулов ниже пупка, а также находящейся ниже пупка части m. recti [лентообразное втягивание живота шириною в 3—4 ст. непосредственно над пупартовой связкой, тянущееся, параллельно этой связке кнаружи и кверху к XI и XII ребрам (воздействие слабых токов на D10); при сильных токах получается складчатое вытягивание пупка вниз и умеренное сокращение IV сегмента rectU все явления—гомолатеральны].

Эти экспериментальные данные Soderbergh согласовал с клиническими своими наблюдениями над брюшными рефлексами, благодаря чему сделалась возможной медуллярная локализация трех, различаемых, этим автором, кожных брюшных рефлексов—верхне-брюшного, средне брюшного и нижне-брюшного рефлекса. Верхне-брюшной рефлекс имеет свою жизненную силу в D(6)7—D9, средне брюшной—в D8_9, нижне брюшной—в Dlo._12 (Lt?). Так как мышечные сокращения, соответствуйщие каждому из этих рефлексов, особенно характерны, и зона их распространения строго ограничена, то легко заключить по аномалиям в форме, интенсивности и распространении мускульных сокращений при каждом из этих рефлексов о заболеваниях спинного мозга в области D5“Di2(L1?). Соответственно этим трем кожным брюшным рефлексам S о е d е г b е г g b различает при поражениях спинного мозга в области D5_12 3 брюшных синдрома: верхний синдром имеет свою причину в поражениях D5_7, средний—в таковых D8_9 и, наконец, нижний—в поражениях D1012. Симптомы этих синдромов можно изучать на следующих случаях, сообщенных Soederbergh ъoM:

Случай I. Клинически—парез m. recti abdominis выше пупка слева. Диагноз до операции: tumor в области D4; на левой же стороне должны быть поражены 1)5 и D6, и вероятно также—D7. При операции были удалены опухоли, давившие на D5 и D6. При вскрытии можно было установить, что и седьмой дорсальный сегмент был подвержен компрессии.

Случай II. Клинически—не вполне достоверный парез левого m. recti выше пупка, определенный легкий парез верхней части левого in. transversi, возможен: также парез верхней части левого m. obliqui ext., показавшего уменьшение электрической возбудимости. При операции найдена опухоль, давившая на левый D7. При вскрытии над D7 опухоли не найдено.

Случай III. Клиническая картина: на правой стороне—судороги в прямой мышце живота выше пупка плюс фасцикулярные подёргивания в m. obliquus ext. (в верхней части); при судорогах пупок смещается вправо кверху; при сильных, припадках тонические судороги в m. rectus над пупком и в верхней и средней части боковой мускулатуры; пупок смещен вправо, и средняя линия образует выпуклость в эту же сторону, особенно над пупком. Диагноз до операции: опухоль, сдавливающая спинной мозг в области D9; так как, однако, наблюдались и судороги мышц, которые бывают при электрическом раздражении D7 и D8, то опухоль или опухоль и серозный менингит должны быть отыскиваемы в области D7_8 справа. Больной умер до операции от воспаления легких. При вскрытии найдена справа опухоль, которая сдавливала D7_8, главным образом D7.

Случай IV. Клинически—судороги, смещающие пупок влево. При операции найдены небольшие опухоли на передней стороне спинного мозга в области восьмого и девятого дорсальных сегментов.

Случай V. Клиническая картина: судороги, сильно тянущие пупок вниз и влево, так что кожа в области пупартовой связки образует складки; после таких припадков пупок смещается вверх и вправо, что особенно хорошо заметно при кашле; парез левого m. obliq. int. При операции была обнаружена опухоль в области Di0, видная с задней стороны спинного мозга, в углу между левым десятым дорсальным корешком и спинным мозгом.

Моторно-рефлекторные явления со стороны брюшной стенки оказываются, таким образом, верными опознавательными симптомами при локализации заболеваний спинного мозга в области D5_12. Я думаю поэтому, что и вновь открытый мной брюшной рефлекс, т. наз. спино-илиакальный рефлекс, являющийся, однако, не кожным, а надкостничным, может со временем, при старательном изучении, приобрести высокое се миологическое значение—тем более, что он и теперь представляет немаловажный интерес.

Называется этот рефлекс спино-илиакальным потому, что spina iliaca есть тот пункт, раздражение которого дает в результате данный рефлекс. При поколачивании spinae iliacae anterioris superioris молоточком наблюдается в тех случаях, где данный рефлекс положителен, одностороннее, соответствующее стороне раздражения spinae iliacae, сокращение мускулатуры брюшной стенки, или же реакция распространяется по всему животу, и мы имеем сокращения мышц брюшной стенки по обеим сторонам lineae albae. Реакция на поколачивание spinae iliacae до того разнообразна и до того склонна к различного рода вариациям, что она не может быть описана так, чтобы служить типом для каждого единичного случая спино-илиакального рефлекса.

Впервые я наблюдал SJR (спино-илиакальный брюшной рефлекс) у женщины, страдавшей тяжелой эпилепсией и представлявшей некоторый интерес и в других отношениях. Я поэтому опишу здесь этот случай более подробно.

Б-ая А., 26 лет, страдавшая с 21-го года жизни эпилептическими припадками, поступила в Лепёхинский Родильный Дом в Москве, чтобы подвергнуться операции кесарского сечения, т. к. она находилась на VI месяце беременности, и с течением беременности число эпилептических припадков у нее все возрастало. Операция, вместе со стерилизацией больной (resectio tubarum), была произведена 29/VIII 1925 г. Первоначальное намерение произвести ее под спинномозговой анэстезией впоследствии должно было быть отброшено, т. к. у б-ой непосредственно перед операцией участились сильные эпилептические припадки, и можно было опасаться, что, появившись, при спинно-мозговой анэстезии, во время операции, они осложнят эту последнюю. Операция была поэтому произведена под общим хлороформным наркозом и прошла, как и послеоперационный период, вполне гладко.

Б-ая говорила, что она до 20-летнего своего возраста ничем не болела. Однако у ней имелись изменения, свидетельствовавшие о том, что она в детстве перенесла тяжелую нервную болезнь, по всей вероятности полиомиэлит (poliomyelitis anterior): правые конечности, рука и нога, оказались у ней атрофичными, притом рука больше, чем нога, правая рука оказалась вдвое уже и тоньше левой. Атрофированы были mm. interossei, мышцы thenar ъa и hypothenar ъa и вообще всей мускулатуры правой руки. Два средних пальца этой руки были искривлены в конечных фалангах так, что напоминали картину остеомаляции или пальцы, находящиеся в атетотических или хореатических движениях. Б-ая говорила, что она, будучи ребенком I1/2 г., попала под колесо, которое ей раздавило пальцы, чем. по ее мнению, и надо объяснить все явления, отмеченные на руке. Однако атрофия мускулатуры, анэстезия руки и медиальной половины плеча и предплечья, отупение чувствительности на латеральной стороне конечности, своеобразный блеск кожи руки, повышенные периостальные рефлексы и патологические рефлексы руки (Daumenballen-Beugereflex), полная функциональная неспособность правой руки (больной с трудом удавалось сделать ею некоторые некоординированные движения),—все эти явления говорили за то, что в данном случае дело шло о поражении центральной нервной системы, тем более, что правая нога у больной тоже была атрофична, хотя и в меньшей мере, чем рука, и представляла ясно выраженный рефлекс Babins k ъoro. Вероятнее поэтому, что б-ая в раннем детстве болела полиомиелитом (может быть, в абортивной форме), каковая болезнь осталась незамеченной не только ею самой, но и окружающими лицами.

В 1920 г. А., служившая тогда няней в одной из московских больниц, заболела тяжелым тифом (брюшным?), болела 6 недель и находилась долгое время в коматозном состоянии. Когда она, наконец, начала выздоравливать и получила разрешение оставить постель, то, вставши, не успела сделать и двух шагов, как упала: с нею начались судороги, она прикусила язык, и у ней имело место непроизвольное мочеиспускание. Это был первый эпилептический припадок, которым и началась та тяжелая эпилепсия, которою она продолжала страдать и потом,—эпилепсия, развившаяся, стало быть, как осложнение брюшного (?) тифа. С тех пор припадки у ней стали повторяться 3—4 раза в месяц и чаще, отличаясь временами особенной интенсивностью. Во время их она иногда, ударяясь о пол и окружающие предметы, причиняла себе серьезные повреждения. Так, в конце 1924 г. она выпала в эпилептическом припадке из постели и сломала себе левую ключицу, другой раз сломала руку и т. д. Припадки больной, наблюдавшиеся в Лепёхинском Родильном Доме, были типичными эпилептическими, с полной потерей сознания, интенсивными клоническими судорогами, прикусыванием языка, пеной у рта и отхождением мочи. Интересно отметить, что у б-ой ни разу не случалось эпилептических припадков во время менструации—в противоположное тем случаям этой болезни, где припадки являются только во время менструации, или же к этому времени учащаются. Здесь кстати упомянем, что menses начались у б-ой на 14-м году, повторялись до замужества каждые 2 месяца, а после замужества—каждый месяц, были необильны и безболезненны.

Объективное исследование, произведенное 8/IX, дало следующую картину: б-ая лежит спокойно в кровати, и трудно было-бы по внешности ее догадаться, что она всего 11 дней тому назад перенесла тяжелую операцию. По строению тела А. можно было-бы охарактеризовать, как мезопластичку, т. е. как довольно крепко сложенную женщину, с хорошо развитой мускулатурой, с сильным, но не бросающимся в глаза костяком, относительно слабым развитием жира, с широким, несколько выпуклым thorax ъoM и в такой же приблизительно мере большими другими полостями тела. Внутренние органы не обнаруживают никаких отклонений от нормы. Правая рука атрофична, представляет признаки сильного пареза; правая нога тоже атрофична, но в функциональном отношении совершенно нормальна. Левые конечности здоровы. На животе отмечается свежий рубец от операции. Левая ключица имеет мозоль на месте сращения старого перелома. Кожа, волосы, ногти ничем патологическим не отличаются. Б-ая любезна и охотно дает ответы на вопросы. Речь ее плавна, но все же она говорит так, будто ей не хватает воздуху... Не приписывая речи б-й ничего специфически-эпилептического, я не мог все-таки не видеть в говоре ее одной из эпилептических ее особенностей. При исследовании рефлексов, которые на правой, атрофично-паретичной стороне были отчасти спастически повышены (верхняя конечность), отчасти понижены (пателлярный рефлекс), отчасти же подчеркнуто-патологичны (Babinski, Dau menballen-Beugereflex), мне пришло в голову ударить молоточком по spina il ant. sup., и в результате я получил большую рефлекторную волну, которая разлилась по всему животу. Я говорю «рефлекторную волну», ибо это не было обыкновенное, продолжающееся короткое время сокращение одной или нескольких мышц, как это обыкновенно наблюдается при рефлексах, а сравнительно продолжительное, волнообразное движение, которое было сильнее на той стороне живота, где была раздражена spina iliaca, и медленно терялось на противоположной стороне живота. Заинтересовавшись этим явлением, я решил изучить природу открытого мною феномена, распространив свои исследования на возможно большее число индивидов, причем мне удалось установить, что мы имеем здесь дело с новым брюшным .рефлексом, который я, в отличие от других брюшных рефлексов, назвал спино-илиакальным брюшным рефлексом.

Прежде, чем перейти к обсуждению результатов моих исследований SJR, я хотел-бы сделать несколько замечаний относительно точки, раздражение которой вызывает этот рефлекс,—spina il. ant. sup.

Spina il. ant. sup. отличается большой чувствительностью, и редко или, правильнее, никогда почти не встречаются б-ые, которые при первом или повторном ударе молоточком по spina il. не жаловались-бы на боли, иногда даже на невыносимые боли. Этот факт имеет своим объяснением то обстоятельство, что здесь надкостница совершенно обнажена, .несмотря на то, что spina il. служит местом прикрепления m. obliqui abdominis int. и m. sartorii, а иногда на ней случайно попадаются волокна ш. obliqui abdom. ext. и transversi abdominis. Однако более, чем вероятно, что SJR—рефлекс чисто-периостальный, а не сухожильный. Это можно заключить из того обстоятельства, что, при большом сравнительно постоянстве SJR, сопровождающие его движения в ноге, которые можно было свести на раздражение прикрепления m. sartorii, или изолированные сокращения в боковой части брюшной стенки, как результат раздражения волокон прикрепления m. obliqui. int., очень редки, и SJR распространяется большею частью на одну половину живота, или на весь живот.

Как уже сказано, SJR отличается большим постоянством. Я пробовал вызывать этот рефлекс у ll6 женщин и нашел его в 90 случаях, т. е. в 77,5°/°, с обеих сторон равной приблизительно интенсивности. В остальных 26 случаях (22,5°/о) рефлекс или совсем отсутствовал (в 13 случаях=ll°/о), или был на одной только стороне (в 9 случаях=3,5°/о), или же рефлекс был сомнительный (в 9 случаях=7,7°/о). Можно таким образом с известной оговоркой сказать, что SJR в 89°/о всех случаев положителен.

Главное различие между кожными брюшными рефлексами и SJR можно видеть в том обстоятельстве, что сегментальная локализация этого последнего рефлекса почти невозможна. Склонность к варьированию SJR очень велика, и трудно указать преобладающий тип реакции. Если исключить те случаи, где рефлекс сопровождается сопутствующими движениями в верхних или нижних конечностях гомолатерально ими перекрестно, или же движениями конечностей на обеих сторонах одновременно, и ограничиться теми только случаями, где рефлекс локализуется исключительно на животе, то можно различать следующие типы реакции на поколачивание spinae iliacac: 1) Рефлекс распространяется на весь живот (повышенный рефлекс). 2) Рефлекс не выходит из границ той половины живота, на стороне которой раздражается spina iL, причем реакция бывает различной интенсивности и имеет различную локализацию: а) рефлекс может состоять в сокращении 1 верхнего сегмента recti (часто); б) рефлекс находит свое выражение в изолированных сокращениях мускулатуры нижней боковой части живота (локализированная реакция ш. obliqui int.?); в) наблюдаются подергивания во всей передней части живота без или со смещением пупка; г) получаются сокращения мышц в вредней и нижней половине передней части брюшной стенки (реже).

Разнообразие типов реакции, из которых каждый в отдельных случаях имеет свои индивидуальные особенности, делает излишним статистическое указание частоты отдельных типов реакции разбираемого рефлекса. Важно, однако, упомянуть следующую особенность последнего, имеющую силу закона:

SJR обыкновенно повышен там, где кожные рефлексы живота понижены или сове ем отсутствуют; часто, впрочем, наоборот, SJR понижен или отсутствует, а кожные брюшные рефлексы повышены. Рефлекс этот, далее, повышен, если и другие периостальные рефлексы повышены. В общем наблюдается полная гармония между интенсивностью кожных брюшных рефлексов и S JR.

Такого рода „антагонизм между кожными брюшными рефлексами и другим периостальным рефлексом живота, т. н. „костальным брюшным рефлексом“, наблюдал G. Н. Monrad-Krohn. Костальный брюшной рефлекс вызывается поколачиванием нижнего края thorax ъa (нижние ребра) немного медиальнее мамиллярной линии. Рефлекс состоит в сокращениях мускулатуры брюшной стенки—главным образомш. obliqui ext. со смещением пупка в сторону точки раздражения. Этот рефлекс, как говорит Monrad-Krohn, особенно легко отличить от кожных брюшных благодаря тому, что в большинстве случаев, когда кожные рефлексы живота по причине пирамидального поражения отсутствуют, костальный брюшной рефлекс повышен.

Из патологических брюшных рефлексов Boeder be г gh упоминает инверсию брюшных рефлексов, которую он наблюдал в одном случае ограниченного серозного спинального менингита: при исследовании левого нижнебрюшного рефлекса пупок смещался вверх вправо. В другом случае (spondylitis), при исследовании средне-брюшного рефлекса, пупок смещался в горизонтальном направлении контралатерально.

Monrad-Krohn считает характерными для патологического брюшного рефлекса следующие особенности: 1) Рефлекс является после более или менее длинного латентного периода (1—2 секунды, в зависимости от интенсивности раздражения). 2) Сокращения мышц брюшной стенки билатеральны, причем сокращения на противоположной стороне раздражения половине живота (левой) сильнее, чем на гомолатералыюй стороне, так что пупок смещается влево. 3) Сокращение мускулатуры живота сопровождается легкой флексией правой ноги в бедре и колене. 4) Раздражение, примененное для вызывания билатерального брюшного рефлекса, интенсивнее такового же для вызывания нормального брюшного рефлекса. 5) Щекочущее ощущение, сопровождающее обыкновенно нормальный левый брюшной рефлекс, отсутствует на левой стороне живота.

Следует отметить, что патологический брюшной рефлекс может быть налицо независимо от поражения пирамидального тракта (М о п r a d  Krohn).

Таковы в кратких чертах результаты многолетних тщательных исследований брюшных рефлексов. Всего их насчитывается шесть: три кожных брюшных рефлекса (верхне-,средне-и нижнебрюшной рефлексы), 2 надкостничных рефлекса [SJR (Галант) и костальный брюшной рефлекс (Monrad-Krohn)] и инверсия брюшных рефлексов, как тип патологического брюшного рефлекса. Патологических брюшных рефлексов. в самом деле много, т. к. каждый нормальный брюшной рефлекс, приобретая указанные Monrad-Krohn ом патологические особенности, которые я сам неоднократно наблюдал на различных брюшных рефлексах, делается патологическим рефлексом.