To the pathogenesis and therapy of dysentery

Abstract

Despite the fact that in recent years the number of works devoted to the etiology and pathogenesis of dysentery is extremely large, in the treatment of this disease, a surprising lack of unity of views is nevertheless noted, the absence of even one more share of a less generally recognized therapeutic plan.

Full Text

Несмотря на то, что за последние годы число работ, посвя­щенных этиологии и патогенезу дизентерии, чрезвычайно велико в терапии этого заболевания тем не менее замечается удивительное отсутствие единства взглядов, отсутствие даже одного более паи менее общепризнанного терапевтического плана. Благодаря такому неопределенному положению вопроса о лечении дизентерии, одни авторы (Jürgens, А1bu и др.) относятся весьма скептически ко всякой активной терапии дизентерийного больного, сводя ее в общем и целом к постельному содержанию при соответствующей диете и считая возможным предоставить процесс собственным силам организма, другие, на основании немногих хорошо протекавших слу­чаев, предлагают то или иное терапевтическое средство, значение которого, по справедливому указанию Jürgens’a, заключается часто не столько в его действительности, сколько в характере эпи­демии.

Если оставить в стороне амёбную дизентерию, все еще рас­сматриваемую, как тропическое заболевание, почему мы ее в даль­нейшем и не будем касаться, то в отношении остальных бацилляр­ных форм дизентерии не прекращаются попытки найти специфи­ческую, основанную на этиологическом принципе, терапию. Но если одни авторы (Sсhigа, Kruse, Wolff-Eisner, Ruppert, Schitenhelm, Kraus, а из русских Коренчевский, Барыкин, Розенталь, Капель, Непорожний, Ви­олин и др.) приводят блестящие результаты серотерапии при ба­циллярной дизентерии, то другие, и позднейшие, наблюдения не дают оснований при настоящем положении вопроса возлагать на серотерапию особенно больших надежд. Так, Jürgens говорит, что уже тот факт, что по заявлению некоторых авторов, самые мучительные симптомы дизентерии совершенно исчезают уже в пер­вые сутки лечения, заставляет относиться с подозрением к сыво­ротке, обладающей якобы чудотворными силами, переходящими за пределы всякой физиологической возможности, и приходит к зак­лючению. что надо обождать дальнейших наблюдений, чтобы решить вопрос, насколько серотерапия здесь имеет вообще практическое значение. Umber заявляет, что, несмотря на то, что в Германии изготовляется не меньше 13 противодизентерийных сывороток, весь­ма различных, как моно валентных, так и поливалентных, серотера­пия играет весьма ограниченную роль в лечении дизентерии. Fri­edemann указывает, что специфическая сыворотка не дает верных результатов, хотя ему приходилось применять как Sсhig’oвскую, так и поливалентную сыворотку в дозах 80 — 200 куб. см., как внутримышечно, так и внутривенозно; по его наблюдению статис­тически нельзя доказать также, что сывороточное лечение влияет на продолжительность течения дизентерии. В крайне оживленных и интересных прениях, имевших место в Берлинском Обществе тера­певтов 22 октября 1917 года по поводу докладов Um be га и Friedemann’а о дизентерии, никто не высказался за при­менение исключительно сывороточного лечения, как единственно вер­ного, специфического средства при дизентерии, и резюмируя пре­ния, Kraus заявил: „Die Serumbehandlung, über die ich gute Erfarungen habe, ist ausgeschlossen“. В течении ряда лет мне при­ходилось применять при дизентерии сывороточное лечение, правда, исключительно в тяжелых случаях и не в самом начале заболева­ния-но резкого и решающего влияния сыворотки на течение бо­лезни я обычно не видел.

Почти тоже можно сказать и о значительно менее известной вакцинотерапии дизентерии. Предложенная Fогstеr'оми, Stерhаn’ом еще в 1907 году, вакцинотерапия применялась по преиму­ществу английскими авторами (Gіllіtʹом, Newmann’ом, Siѵdas’ом, а позднее Bertillen’ом, Scalsky и Sterlyng’oм, Margolis’oм и др.), но, несмотря на благоприятные результаты применявших ее авторов, вакцинотерапия дизентерии права граж­данства в клинике еще не получила и больше, чем серотерапия, требует дальнейших наблюдений и исследований.

Одну из основных причин неудачи серо—и вакцинотерапии бациллярной дизентерии надо, по-видимому, искать в крайней полиморфности возбудителей эпидемии. Исследования последних лет ука­зали, как известно, что, кроме палочки Sсhigа-Кruse, Fle­xner-Strоng’a, His-Russelbi (бацилла У), имеется еще зна­чительное количество псевдодизептерийных бацилл, вызывающих кли­ническую картину, совершенно идентичную с дизентерией; Kruse насчитывает 10 различных видов псевдодизептерийных палочек. На­конец Коllе и Durendorff сообщили об эпидемии дизен­терии в Галиции, где они не могли найти ни одного из известных возбудителей, ни амебных, ни бациллярных в испражнениях боль­ных и считают, что причиной эпидемии был eine неизвестный нам virus. Самое исследование испражнений дизентерийных больных для установки бактериологического диагноз дает очень часто отрицательный результат при наличности весьма типичной клинической кар­тины дизентерии. Так, в эпидемию 1917 года в Берлине Umber из 102 больных дизентерией получил положительные результаты у 20, Friеdmann и Steinbock из 335 —у 29, Кlеmреrеr и Dünner—из 152 у 5, His получил положительный ре­зультат в 3,5%, Galambos в 2%, Коllе и Dörenberg —только в 0,6% Правда, применяя исследование слизи, получен­ной через ptктоскоп, Friedemann получал значительно боль­ший процент положительных результатов, но, принимая во внимание противопоказания для применения ректоскопа в начале дизентерии, этот метод вряд ли получит практическое применение в клинике. Некоторые авторы, напр., Кurtzаhn, полагают, что вообще специфичность возбудителя дизентерии должна считаться ограничен­ной вследствие крайнего непостоянства его бактериологических и серологических свойств а также вследствие новейших работ о му­тации этих микроорганизмов.

Таким образом с одной стороны бактериологический диагноз возбудителя бациллярной дизентерии наталкивается каждый раз на ряд весьма серьезных затруднений, а с другой—самые различные микроорганизмы могут дать одну и ту же картину дизентерии. Вот почему в настоящее время приходится под именем дизентерии пони­мать инфекционное заболевание, объединенное не этиологическим моментом, а определенной типической клинической картиной, и в этом, очевидно, кроется основная причина неудач специфической терапии дизентерии, — и серо—и вакцинотерапии, как лечения, ос­нованного на чисто-этиологическом принципе. С этой точки зрения, которую разделяют теперь многие авторы (U m b е r, Аlbu, Kuгtzahn и мн. др.), для терапии бациллярной дизентерии совершен­но безразлично, имеются-ли дизентерийные или псевдодизентерийные заболевания, и лучше всего даже вовсе отказаться от выделения в особую группу псевдодизентерийных заболеваний, а важно вырабо­тать определенный лечебный план при клинической картине болезни, имеющей основные типичные черты дизентерии—частые слизисто­кровянистые испражнения, характерные тенезмы и коликообразные боли в животе.

Если в настоящее время нельзя найти исходного пункта для лечения дизентерии, построенного на этиологическом принципе, то это все же не дает еще оснований предоставить заболевший орга­низм самому себе и не искать новых путей для рациональной терапии. Одной из таких попыток надо считать назначение больному внутрь веществ, связывающих или всасывающих выделяемые бацил­лами дизентерии токсины. Сюда относятся предложенное Stump Ром лечение большими дозами bolus albus, а также назначение внутрь carbo animalis. В отношении bolus albus, которую, как известно, рекомендуется назначать в дозах до 300 гр., имеется ряд наблю­дений, что средство это плохо переносится больными, вызывая тошноту и рвоту (Аlbu, Klemperer, Кullnег, Мathеs, Wiеsе), a Bungart описал случай весьма тяжелого осложнения после приема bolus albus при дизентерии, когда вслед за некоторым улучшением появилась непроходимость кишечника и перфоративный перитонит, которым, несмотря на немедленно произведенную лапа­ротомию, привел к летальному исходу. Не лишено интереса, что па месте образовавшейся непроходимости в начале colon descendens обнаружен был комок, состоявший из bolus albus, кишечного содер­жимого, слизи и крови, весом в 720 гр., тогда как прием bolus равнялся только 300 гр. Обстоятельство это, на наш взгляд, ука­зывает, что, если даже bolus albus ей всасывает токсины, то она вместе с тем чрезвычайно способствуй' запору, что далеко небезраз­лично, как мы увидим ниже, для терапии дизентерии в первые дни болезни. Что касается применения carbo animalis, то прямых про­тивопоказаний для него не имеется, но нет также, насколько нам известно, указаний, чтобы применение его давало существенные ре­зультаты и разрешило вопрос о рациональной терапии дизентерийных заболеваний. Не отвергая принципиально влияния bolus albus, carbo animalis и других аналогично-действующих средств на всасывание токсинов при лечении дизентерии и не имея личного опыта в от­ношении их, мы полагаем, однако что в начале процесса,— а именно в это время, как мы увидим, и необходима активная и планомерная терапия,— от применения этих средств вряд-ли можно ожидать существенной пользы, а если они, что весьма вероятно, вызывают запор, то в этом обстоятельстве мы видим прямое проти­вопоказание для назначения их в первые дни болезни.

Клиническая картина болезни, объединяемой в общем понятии дизентерии, слагается, как мы видели, из трех главных симптомов со стороны кишечника: частых испражнений, тенезмов и коликооб­разных болей. Наличие частых, большею частью кровянистых испраж­нений и дало основание называть данное заболевание кровавым по­носом. Исходя из этого понимания дизентерии, уже давно установлена симптоматическая терапия ее, приближающаяся к лечению других острых, сопровождающихся поносом, кишечных заболеваний и состоящая в назначении сначала слабительных (касторовое масло, каломель, сернокислые соли), а затем закрепляющих и вяжущих средств (опий, висмут, препараты тонина); если к этому прибавить рекомендуемые издавна дезинфицирующие, то этим исчерпывается лечение бациллярной дизентерии внутренними средствами. Не видя в такой терапии сколько-нибудь надежных результатов, авторы, исходя из патолого-анатомических данных о дизентерии, как забо­левании нижней части кишечника, предложили и местное лечение ее в виде лекарственных клизм. Назначаются крахмальные клизмы, ледяные (Образцов), клизмы из йодоформа, хинина, раствора салицилового натра в ледяной воде (Eichhoгst), раствора марганцево-кислого калия, метиленовой синьки (Вегtіеr ), креолина, Саntаnі’евские энтерэклизмы из танина, клизмы из cuprum sulfuricum. ихтиола и, наконец в новейшее время, вду­вания в кишечник СО2 и кислорода (Ad. Schmidt).

Это перечисление далеко не исчерпывает всех предложенных для лечения дизентерии средств, число которых, как правильно отметил Ad. Schmidt, исчисляется легионами. Однако, как это и всегда бывает при полипрагмазии, ни один из лекарственных способов лечения дизентерии не нашел общего признания, и мнения авторов о значении того или иного средства диаметрально проти­воположны. Так, Jürgens, говоря о лекарственных клизмах, считает, что „местное лечение почти уже не применяется, и кто ожидает успеха от лекарственных веществ в первой стадии дизен­терии, тот должен прибегнуть к назначению их внутрь“. Albus считая необходимым постельное содержание и диететическое лечение, говорит, что лекарственная терапия отходит совершенно на задний план, и что без большого вреда можно обойтись совсем без нее. Umber в заключительном слове после подробного обсуждения своего доклада о дизентерии в упомянутом заседании Берлинского Общества терапевтов и педиатров заявляет, что, кроме касторо­вого масла, надо по возможности избегать лекарств. Таким образом шаблонная терапия дизентерии как остро кишечного заболевания, по-видимому, не удовлетворяет клиницистов и заставляет их ске­птически отнестись к самой возможности активной терапии при этой болезни.

Основной причиной столь ничтожных результатов при таком большом арсенале лекарственных средств, предложенных как для внутреннего, так и для м много лечения, является, на наш взгляд, неправильное представление о дизентерии, как о заболевании, тре­бующем такой же терапии, как и остальные остро-протекающие по­носы. Если внимательно анализировать клиническую картину дизен­терии, то легко придти к заключению, что в начале заболевания здесь дело отнюдь не вдет о поносе. Начнем с характера испра­жнений. При дизентерии испражнения, как известно, с. самого начала теряют характер кала; мы имеем пред собой слизисто-кровянистые выделения с ничтожным запахом и в типичных случаях не содержащие ни сформированного, ли жидкого кала, и чем тяжелее про­текает случай, тем скорее в первые дни и даже часы болезни ис­пражнения принимают этот характерный вид, становясь все более и более кровянистыми. Такой вид выделений говорит, очевидно, о том, что дело здесь идет не об истинных испражнениях, а именно по выделении воспалительных продуктов из самых нижних частей кишечника. При ощупывании живота мы всегда и с самого начала болезни находим в flexura sigmoidea. а иногда и выше, в colon -descendens, значительное количество каловых масс, заключенных в спастически сокращенной кишечной стенке. Таким образом при дизентерии в этот период болезни мы имеем не понос, а ложный понос, вызванный выделениями продуктов воспалительного процесса из нижней части кишечника и сопровождаемы! на самом деле зна­чительным запором. Соответственно этому у больного появляются л тенезмы, как результат раздражения recti воспалительными от­делениями, и коликообразные боли, как результат бесплодных сокра­щений colonis вследствие застоя кала в нижней части кишечника.

Этот взгляд на дизентерию не как на кровавый понос, а как па кровавый запор, положенный в основу применяемого мною уже 12 дет метода лечения дизентерии, не только получил за военные годы, поскольку я могу судить по доступной мне литературе, подт­верждение с различных сторон, но некоторые авторы предлагают также новое теоретическое обоснование такого патегнеза дизентерии. Так, L. Borchardt возражает против взгляда на дизентерию, как на понос, считая основным симптомом ее спастический запор и называя дизентерию Colitis spastica acutissima. Usеnеr считает сущностью дизентерии функциональное заболевание вследствие токси­ческого раздражения сакрального отрезка n. vagi, результатом че­го является спазм нижней части кишечника. Peser полагает, что, главным образом, здесь раздражается симпатическая нервна система.

Что нижний отрезок кишечника особенно предрасположен; к спастическим явлениям,—мы давно знаем из клинических наблю­дений над проктоспазмом, являющимся частым спутником не толь­ко заболеваний anus’a (fissura аnі и гэморрой), по и воспалительных процессов в близ лежащих органах: мочевом пузыре, предстатель­ной железе, и особенно женской половой сфере,—спазмом, являю­щимся причиной весьма мучительных ложных позывов и тенезмов,, осложняющих эти заболевания. Wаlко, Matieu, Albu, R. Schütz и др. авторы указывают на особенную наклонность к спастическим явле­ниям дистальных отделов кишечника; большая наклонность к спазму со стороны flexurae sigmoidea уже давно описана Rosenheim’ом, Strauss’om и другими авторами, разработавшими ректо романоскопию, и очень хорошо известна всем, занимающимся этим методом исследова­ния кишечника. К этому же взгляду о большой наклонности к спазму flexurae sigmoideae на основании рентгенологических исследований примыкают Ноlzknecht и Singer, Schwarz, Case и другие.

Итак на дизентерию надо смотреть, как на воспалительный процесс, развивающийся в самом нижнем отрезке кишечника и вы­зывающий с самого начала спазм flexurae sigmoideae, результатом чего является спастический запор. Такого рода представление о дизентерии получит еще большее обоснование, если подтвердится работа Веnеске, доказывающая, что самая инфекция попадает часто через anus и rectum и уже оттуда распространяется кверху. Таким образом, как анализ самой клинической картины, так и не­которые теоретические предпосылки дают, как нам кажется, доста­точные основания видеть в дизентерии в начале заболевания не по­нос, а запор, притом запор, имеющий причиной спастическое со­кращение кишечника, вероятно, в области flexurae sigmoideae.

Таким представлением о дизентерии и определяется рациональная терапия ее, сводящаяся главный образом к разрешению спазма кишечника по возможности в первые дни заболевания.

Из доступной мне литературы военного времени очевидно, что терапия дизентерии, имеющая в виду разрешение спазма кишечни­ка, нашла в Германии широкое распространение в виде предложенного Usеnеr’ом лечения атропином. Scholz, применявший атропин по ½ mgr. подкожно вместе с 0,01 морфия, под­тверждает, что лечение атропином дает чрезвычайно хорошие ре­зультаты в виде уменьшения тенезмов, исчезновения коликообразных болей в животе, исчезновения крови и появления нормальных испражнений; испытав это лечение на 29 случаях дизентерии, Scholz говорит, что такого быстрого улучшения он никогда не видел при других методах лечения дизентерии. Считая согласно фармакологи­ческим представлениям о действии атропина „п. vagus für einen Angriffspunkt des Atropins“, он полагает, что эти результаты ле­чения атропином подтверждают взгляд Usеnеr’а на патогенез дизентерии, как на токсическое, функциональное расстройство п. vagi. Это мнение разделяет и Kurtzahn, указывающий, что влиянием атропина па раздражение n. vagi удается оказать пора­зительное и крайне благотворное действие па общую чрезвычайно бурную клиническую картину дизентерии. Umber в упомянутом выше докладе горячо рекомендует подкожное впрыскиванье атропи­на по 1 млгр. 3—4 раза в течение 24 часов. Munk, G. Klem­perer, Kuttner, Schwarze также весьма благоприятно от­зываются с действии атропина при дизентерии, а Langstein  охотно назначает его даже детям до 1 млгр. pro die.

Таким образом теоретические предпосылки о значении спазма в происхождении клинической картины дизентерии нашли себе в новейшее время блестящее подтверждение в результатах примене­ния при дизентерии противоспастического средства—атропина. Не лишено интереса, что с совершенно другой стороны подошло к реше­нию того же вопроса о лечении дизентерии, как запора, Zuelzer, применивший, в 40 случаях дизентерии предложенный нам органо­терапевтический препарат для лечения запоров Neohormonal по 20 куб. см. внутривенно и объясняющий его действие также разрешением ки­шечного спазма и восстановлением нормальной перистальтики кишек.

У меня совершенно не имеется личного опыта в отношении применения атропина и гормовала для лечения дизентерии, но я уже 12 лет пользуюсь, исходя из взгляда на дизентерию, как на спастический запор, выработанным мною чрезвычайно простым методом терапии этого заболевания.

Для разрешения спастических явлений со стороны flexurae sigmoideae, обусловливающих значительную часть тяжелых припад­ков дизентерии я остановился на прованском масле. Chauffard и Duprè впервые предложили давать внутрь большие дозы про­ванского масла при желчно-каменной болезни, причем, кроме жел­чегонного действия, масло это влияет также аптиспазмотически на желчные протоки. Pleiner, как известно, предложил лечение хро­нических форм спастического запора большими клизмами из про­ванского масла. Впоследствии целый ряд авторов, в особенности Berger и Ebstein, подтвердили весьма благоприятное влия­ние масла на спазм кишок и вызываемый им запор. Lipowsky предложил лечить это заболевание минеральным маслом, параффином. Rosenheim видел благоприятное влияние прованского масла на спастические явления при сужении пищевода па почве рака его, причем устранение этого спазма приносило значительное облегчение больным. Paul Conheim уже в 1900 г. опуб­ликовал весьма обстоятельную работу о влиянии больших доз олив­кового масла на последствия язвы и трещин привратника, на руіо-rospasinus и kardialgi’to и впоследствии предложил своп метод ле­чения снастических и органических заболеваний привратника наз­начением внутрь оі. olivarum.

Проверив в ряде случаев крайне благоприятное влияние про­ванского масла на спастические явления различных отделов желу­дочно-кишечного канала и имея в виду вышеизложенный взгляд на дизентерию, как на острый спастический запор, я решил применить и при дизентерии лечение прованским маслом. При этом, имея в виду подействовать маслом, как противоспастическим средством, по возможности непосредственно на сокращенный отдел кишечника, я решил комбинировать его с другим, также могучим противоспастическим средством,—с теплом, и таким образом пришел к мысли о лечении дизентерии горячими масляными клизмами. Практически метод этот применяется следующим образом: больной возможно рань­ше, желательно в первые же часы заболевания, получает клизму из 250 — 300 грамм прованского масла в 34—35° R.., вводимого лучше всего баллоном с мягким наконечником (катетер) под не­большим давлением. Что прежде всего бросается в глаза,—это то, что клизма удерживается больным, против всякого ожидания, до­вольно долго. Мне известен ряд случаев, где больные, имевшие больше 100 позывов на низ в сутки, удерживали клизму из масла в течение 3—5 часов. Если ч рез некоторое время появляется по­зыв на низ, то либо вместе со слизисто кровянистыми выделениями выходит и твердая каловая пробка, либо выделяется только неболь­шая часть введенного масла, остальное же масло уже через значи­тельный промежуток времени выделяется обычно уже вместе с ис­пражнениями. В значительном числе случаев для получения испраж­нений достаточно бывает одной масляной клизмы; однако, в ряде случаев через двенадцать часов приходилось повторно назначать мас­ляную клизму, обычно меньшего объёма (в 150—200 гр.), и толь­ко редко клизма применялась в третий раз. Влияние клизмы ска­зывается прежде всего на характере испражнений, которые быстро получают фекальную консистенцию и запах, причем примесь крови скоро исчезает; через 2—3 дня значительно уменьшается и количе­ство слизи, а в хорошо протекающих случаях уже на 5—6 день  получается нормальный стул.

Едва-ли не большее влияние, чем на характер испражнений, масло оказывает на самый мучительный симптом болезни-на те­незмы и ложные позывы на низ. Нередко тотчас после первой клизмы симптом этот значительно улучшается и исчезает с появле­нием сформированного кала, — большей частью в течение первых суток от начала лечения маслом. Этим именно крайне благоприят­ным влиянием масляной клизмы на тенезмы и объясняется, почему ига клизма так легко удерживается больными, уже по опыту знаю­щими, каким мучением для них было бесцельно применявшееся раньше лечение другими лекарств иными клизмамт, немедленно по введении извергавшимися назад. Почти одновременно с тенезмами, а иногда несколько позднее, исчезают и коликообразные боли в жи­воте, и вместе с тем значительно улучшаются общее состояние и самочувствие больного. Объективно удается установить быстрое умень­шение болезненности при ощупывании левой подвздошной области, а также исчезновение спастически-сокращенного вала flexurae sig- moideae и толстого калового цилиндра, прощупывающегося здесь. Обычно выздоровление идет в случаях средней тяжести гладко, и лишь изредка требуется при намечающемся рецидиве (появление крова и слизи в испражнениях) повторное применение масляной клизмы через несколько дней.

В течение 12 лет мне пришлось наблюдать вышеизложенное лечение дизентерии и дизентериеподобных заболеваний в большом ряде случаев, как в заведуемой мной клинике, так и в домашней обстановке. Считаю излишним приводить истории болезни этих боль­ных. т. к. стереотипность их мало отличает одни случай от друго­го. Лечение пришлось проводить как в свежих случаях, где больной не подвергался до этого никакому другому лечению, так и в слу­чаях, где уже несколько времени (иногда две—три недели), при­менялось безрезультатно лечение различными внутренними средства ­ми и местная терапия лекарственными клизмами. Лечение масля­ными клизмами приходилось назначать как взрослым, так и детям, как в легких, так и в крайне тяжелых случаях. В общем и це­лом удавалось неизменно получать при этом лечении более благо­приятный результат, чем при всякой другой терапии, и только в очень тяжелых случаях больные погибали после временного улуч­шения со стороны кишечника. Однако, во всех случаях, на что я должен обратить особенное внимание,—лечение масляными клизма­ми дает тем больше шансов на выздоровление, чем раньше оно на­чато. Я склонен объяснить себе этот факт тем обстоятельством, что спазм нижней части кишечника не только обусловливает тяжелые симптомы клинической картины дизентерии, но и сам по себе, вслед­ствие застоя кала, ухудшает питание кишечной стенки и вызывает здесь пышный рост патогенной кишечной флоры, и таким образом, чем дольше продолжается спазм, resp. первичный запор при ди­зентерия, тем больше шансов присоединения вторичной инфекции, значительно ухудшающей патолого-анатомический процесс в кишеч­нике и вместе с ним клиническую картину и предсказание. Вог почему я настоятельно рекомендую применять лечение масляными клизмами возможно раньше и не оставлять его до тех пор, пока не будет разрешена основная задача терапии, не прекратится спазм нижней части кишечника, т. е. не появится сформированный с фе­кальным запахом кал: вот почему при первом же намеке на возоб­новление спазма необходимо применить вновь этот простой и безу­словно безвредный метод лечения. Считаю нужным упомянуть, что- лечение прованским маслом проводилось мною в довоенное вре­мя и в первые годы войны; затем, вследствие дороговизны, а потом и полного отсутствия прованского масла, я стал применять, сначала сезамовое масло, а затем другие различны; растительные- масла: подсолнечное, льняное; однако, при назначении этих сортов: масла, необходимо убедиться в их доброкачественности и в отсут­ствии фальсификации, так как встречающиеся при этом примеси легко могут вызвать раздражение весьма чувствительной кишечной стенки и свести на нет самое противоспаетическое действие масла. В большинстве случаев при применении горячих масляных клизм с первых же дней заболевания больной может оставаться без других лекарств; само собой разумеется, что он должен соб­людать соответственную диета рассчитанную па то, чтоб не вы­звать спастических явлений раздражения кишечника пищей и не обострять воспалительного или язвенного процесса. Больной должен, затем, оставаться все время в постели, даже в самых легких слу­чаях дизентерии. Весьма полезным я считаю и применение горя­чих припарок на живот, как средства, действующего противоспазмотически.

Таким образом предлагаемый нами метод лечения горячими масляными клизмами исходит из представления о дизентерии, как об остром запоре, вызванном спастическим сокращением нижнего отдела кишечника, и является по существу противоспастическим, а следовательно, рациональным методом лечения дизентерии.

Если мы взглянем с новой патогенетической точки зрения на применяемое издавна симптоматическое лечение дизентерии, то назна­чение слабительных с первого дня болезни надо считать необходи­мым; однако, из слабительных следует отдать предпочтение, как это и делает большинство авторов, касторовому маслу, которое сле­дует давать, по совету Kraus’a, в больших дозах—до 100,0 па прием, что чрезвычайно целесообразно, так как такие большие дозы действуют также противоспастически и могут быть отлично комбинированы с предлагаемым нами лечением горя­чими масляными клизмами. Совершенно другого взгляда при­ходится держаться в отношении каломеля, которому некото­рые клиницисты приписывают особое значение при лечении ди­зентерии и выдвигают на первый план (Albu, Sche и be. Кагtulis, Plehn, lochmann и др,). Я охотно присоеди­няюсь к взгляду Ziemann’a и Usener'a, предостерегающих от применения каломеля при дизентерии; конечно, в легких случаях результат будет одинаков, но в средних и тяжелых, где спазм ки­шечника выражен более резко, каломель надолго задерживается, и не только не наступает желательных испражнений, но легко при­соединяется ртутное отравление с тяжелым стоматитом и язвенным колитом случаи, которые мне приходилось видеть неоднократно, почему от назначения каломеля при дизентерии я и воздерживаюсь. Помимо н(значения оl.rіеіnі впервые дни болезни назначение дру­гих лекарственных средств внутрь представляется излишним, если нет на это особых показаний.

В отношение местного лечения клизмами считаю, что именно громадное количество предложенных авторами лекарственных клизм показывает, насколько мало они влияют на воспалительный процесс в кишечнике при дизентерии. Все лекарственные клизмы полезны лишь постольку, поскольку они приносят с собою тепло, но безу­словно противопоказаны, поскольку так или иначе раздражают сли­зистую оболочку ampullae recti, увеличивая этим спазм, лежащий в основании дизентерии. Вот почему большинство этих лекарственных клизм трудно переносятся больными, увеличивают их мучения, совершенно бесцельны, а иногда и прямо вредны в первые дин болезни. Предлагаемый нами метод лечения горячими масляными клизмами, само собою разумеется, ничего общего не имеет с идеей лекарственных клизм, так как мы отнюдь не имеем в виду лечить больную слизистую оболочку, а тем более оказывать влияние на virus дизентерии, а вводим масло исключительно как аптиспазмотическое средство, предоставляя после разрешения спазма процессу идти естественным и чаше всего благоприятным путем. Во второй период болезни, когда спазм flexurae исчез, и появляются часты испражнения из крови и слизи, иногда с резкими явлениями гние­ния. словом, когда пред нами имеется дизентерия, сопровождаемая колитом, иногда язвенным, лекарственные клизмы вновь находят себе место в виде высоких теплых клизм с висмутом или таннином, по лучше всего—в виде высоких горячих клизм из изотони­ческого раствора поваренной соли. В этот период болезни весьма, полезно назначение внутрь разведенной соляной кислоты, дающей хорошие результаты и получившей теперь теоретическое обоснова­ние в исследованиях Кullnеr’а, видевшего при дизентерии в 25% случаев длительную, а в 75% скоропреходящую sub-и anaciditas желудочного сока. Brünnauer также видел чрезвы­чайно упорное состояние an-и subaciditatis после дизентерии. Эти данные совпадают с наблюдениями Umbеr’а, Роrgеs’a, Arnоld’a, Соhn’a, Sсhгödеr’а и др. и заставляют отне­стись более внимательно к лечению выздоравливающих от дизенте­рии во избежание появления гастрогенных диаррей, крайне ослаб­ляющих и без того истощенного больного.

Благоприятные результаты, получаемые при лечении дизенте­рии горячими масляными клизмами, имеющими в своем основании противоспастическое влияние на fk-xura sigmoidea и устраняющими запор, составляющий главный патогенетический момент этой болезни, на наш взгляд подтверждают наше понимание дизентерии, равно как благоприятное влияние на течение ее атропина, причем принци­пиальной разниц« между этими обоими рациональными методами лечения не имеется; в подходящих случаях желательно применять комбинированное и, может быть, одновременное лечение горячими масляными клизмами, атропином и большими дозами касторового масла, само собой разумеется, что такому комбинированному мето­ду лечения подлежат особенно тяжелые с самого начала случаи ди­зентерии, и для определения ценности его требуется ряд новых клинически наблюдений.

Наши выводы сводятся к нижеследующим положениям:

• Бациллярную дизентерию надо понимать в настоящее вре­мя, как инфекционное заболевание, определяемое не этиолохическим моментом, а типической клинической картиной, объединяю­щей в одной группе случаи истинной дизентерии и так называемых ложнодизептерийных заболеваний.
• Специфическое лечение бациллярной дизентерии сыворотка­ми и вакциной затрудняется полиморфностью возбудителя в различ­ных случаях и эпидемиях ее; во всяком случае оно должно при­меняться возможно раньше и не представляет собою надежного средства, почему здесь требуется применение других терапевтиче­ских методов.
• Сущностью дизентерии является не кровавый понос, а спа­стический запор, происходящий вследствие спазма нижнего отрезка кишечника под влиянием раздражения его virus’oM дизентерии.
• Рациональное лечение дизентерии должно иметь в виду прежде всего устранение спазма flexurae sigmoidea и зависяще­го от него запора и начинаться по возможности раньше, лучше всего с первого же дня заболевания.
• Методическое применение горячих масляных клизм оказы­вает весьма благоприятное влияние па течение и исход дизентерии.
• Наряду с клизмами из горячего масла для рационального лечения дизентерии, кроме соответствующей диета и постельного содержания, можно назначать большие дозы касторового масла внутрь и впрыскивания атропина под кожу.
• Всякое терапевтическое вмешательство, усиливающее запор, и особенно местное лечение, производящее раздражение слизистой оболочки нижнего отрезка кишечника, в первый период дизентерии надо считать противопоказанным.