On the issue of surgical intervention for gunshot wounds of the skull and its contents, according to observations in the war of 1914-1917

Abstract

Surgeons who worked in the last European war at the front on the question of the nature and timing of surgical intervention for gunshot wounds to the skull and its contents were divided into 3 camps: some were the principal supporters of the view of Bergmanna and his associates

Full Text

Хирурги, работавшие в последнюю европейскую воину на фрон­те в вопросе о характере и времени хирургического вмешательства при огнестрельных ранениях черепа и его содержимого, делились на 3 лагеря: одни являлись принципиальными сторонниками взгля­да Bеrgmanna и его единомышленников (Bramannа, Н. Graffa, Nimier) и всячески воздерживались от каких-бы то ни было активных манипуляций над раной до тех пор, пока не пройдут первоначальные острые явления, и фокус повреждения не отграничится от окружающих здоровых тканей достаточно прочным грануляционным валом, или даже посредством соединительнотканного осумкования; другие, напротив, следуя указаниям Luеbеск’а, Кrbnlеinа, Тауbера, Дьяконова, Xольбека, Пет­рова и мног. др., широко пользовались первичной трепанацией, и, наконец, третьи, не решаясь примкнуть окончательно к одной из двух предыдущих групп, придерживались нейтральной позиции, стре­мясь путем индивидуализации каждого отдельного случая и крити­ческого отношения к валичным клиническим симптомам, прийти са­мостоятельно к определенному выводу. К последней группе хирур­гов принадлежал и я, надеясь таким образом к теоретическим ос­нованиям, приводимым защитниками того или иного принципа, при­бавить данные личного опыта, чего в интересующем меня вопросе до последней войны я был лишен.

В настоящей статье я и имею целью поделиться этим личным опытом, приобретенным мною на основании 60 слишком наблюдений проникающих огнестрельных ранений черепа. Из указанного числа часть материала поступала в обслуживаемое мною лечебное учреж­дение уже оперированной в предшествующих этапах эвакуации, часть же, именно 38 случаев, оперирована мною лично. По усло­виям самых различных случайностей своей более, чем трёхлетней, военно-походной службы, я не имел, к сожалению, возможности сохранить, иногда даже собрать подробных историй болезней всех моих больных. По этой самой причине я вынужден в настоящей работе ограничиться отчетом о всего лишь 22 оперированных мною случаях огнестрельных ранений черепа (истории болезни см. на прил. таблице) и 1 случае неогнестрельного повреждения черепа (исто­рия болезни приведена в тексте).

Распределяются огнестрельные ранения черепа в моем мате­риале следующим образом: первые 10 случаев прошли через мои руки в различных госпиталях, расположенных при тыловом эвакуа­ционном пункте в Минске губ. 1); следующие 11 случаев—в 211 Полевом Запасном Госпитале при головных эвакуационных пунктах г), и последней случай оперирован мною в перевязочным отряде 112 пехотной дивизии. Указанное распределение соответствует также хронологическому порядку моих наблюдений.

В отношении ранящего снаряд а—7 случаев (А» А» 2, 5, 8. 17, 18, 19, 22) принадлежат ружейной пуле, 1—шрап­нельной пуле (А» 15), 10—осколкам огнестр. снаряда (Al A: 1, 4, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 20, 21), и в 4 случаях натура ранящего снаряда осталась невыясненной (А»№ 3, 6, 13, 16).

По характеру ранения—в 11 случаях (.У.У 1, 7, 9, 10, 11, 12. 14. 20, 21, 3, 6, 13, 16) имело место слепое, в 6—сквозное (Л'№ 2, 8, 17, 19, 22, 15), в 2-х касательное (№№ 5, 18) ранение и в 1 случае (№ 4)—контзия. Интересно, что все сквозные и касательные ранения приходятся на пулевые (ружейные и шрапнельные), а все слепые—на ранения осколком огнестрельного снаряда.

Таблица

В топографическом отношении 29 отверстий ранения: у 22 наших больных распределялись следующим образом: 15 отвер­стий приходилось на левую, 8 —на правую сторону и 6 —на медиаль­ную линию, причем 9 отверстий локализовались на теменной кости, 6—па височной 4—на затылочной, 2—на лобной, 3—на теменноза­тылочном шве, 1—на теменно височном, 1—на теменно-височно-лоб­ном и 1—на височно-лобном шве.

Замечательно, что преимушественость левосторонних ранений черепа и локализация их главным образом на теменной кости от­мечается во всех больших статистиках последних войн (Graff и Hildebrand, Дьяконов).

По степени ранения—в 14 случаях (Л1№ 1, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 15, 16, 17, 18, 21, 22) имело место более или менее значительное повреждение мозга и в 8 случаях (Л«№ 2, 8, 9, 11, 13, 14, 19, 20) нарушение целости одной лишь твердой мозговой оболочки. В 5 случаях наблюдалось ранение sinus'oBi в 3 случаях дело касалось sinus falciformis major (Л«№ 4, 8, 19), в 1—confluens sinuum («V» 14) и в 1—sinus transversus (Л; 20). Мозговая грыжа, достигавшая иногда размеров кулака, имела место в 8 случаях (№№ 1, 5, 6, 7, 10, 16, 17, 18), энцефалит и менипго-эниефалит—в 10 случаях (Л»№ 1, 3, 5, 6, 7, 10, 17, 18 и 12, 16', столбняк—в 1 случае (№ 4). Почти у всех наблюда­лось головокружение и головные боли. Из других симптомов со стороны мозга наблюдались: афазия (№ 2), парез руки (№№ 2, 7),. парез мимических мышц липа (№ 7), paraplegia spastica inferior (Кч 19). расстройства со стороны зрения (№( 6, 10), ptosis (Л" 10), психические расстройства (№№ 1, 15) и др.

Приступая к исследованию больного, врач, естественно, задает­ся прежде всего вопросом, имеется  у раненого проникающее повреждение черепа. Иногда (при сквозных ранениях) в этом отно­шении довольно точные выводы мы можем сделать на основании взаимного расположения раневых отверстий, хотя при этом никогда не следует упускать из виду, правда, редких, но порою весьма курьезных случаев так называемого „опоясывающего“ ранения че­репа. Весьма ценные услуги оказывает также состояние пульса: констатируя относительное, по сравнению с температурой, замедле­ние пульса, особенно к тому же напряженного, мы редко ошибем­ся, остановившись на мысли о наличности материального субстрата наблюдаемого нами симптома повышенного внутричерепного давления, в виде внутричерепного кровоизлияния, внедрения осколков черепной кости, проникновения ранящего снаряда и т. п. Так же, сравнительно, просто обстоит вопрос с диагностикой, если у ране­ного имеются ясно выраженные „очаговые" симптомы со стороны мозга, каковые уже сами по себе диктуют хирургу не только по­казание к оперативному вмешательству, но и детали последнего.

Очень трудно, однако, бывает в тех случаях, когда, при отсутствии упомянутых признаков, нам приходится строить свои диагностические выводы на основании таких, например, мало-специ­фических клинических признаков, как головная боль или головокружение. В настоящее время, имея уже известный опит, я определенно могу сказать что головная боль и головокружение, особен­но если они носят упорный (интенсивность играет при этом меньшую роль) характер, имеют у черепных раненых, даже при отсутствии каких-бы то ни было других субективных и объективвых данных, весьма серьезное патогномоничсское значение. Однако и  теперь я не решился бы утверждать, что наличность указанных субъективных симптомов может иметь, если не говорить об исключениях, решающую роль при выработке наших показаний к оперативному вмешательству. Нам остается еще пальпаторное исследо­вание, но оно, увы, далеко не всегда разрешает ваши сомнения:  подкожное кровоизлияние и воспалительная инфильтрация скрывают очень часто даже от изощренно тактильных пальцев как костный дефект, так и мозговую грыжу, особенно при небольших размерах последних. Мысль о зондировании лучше оставить, так как риск от ,  введения в черепную рану зонда, по нашему убеждению, не оправдывает применения этого инструмента с диагностической целью  и зондирование может иметь место лишь в качестве вступительного акта непосредственно перед операцией широкого вскрытия раневого фокуса. Говорить о рентгеновском исследовании в условиях военно походной обстановки, конечно, не приходится. Что же, спрашивается, в сомнительных случаях делать врачу? Вопрос тем более существенный, что подобная ситуация, как показывают наблюдения, имеет место гораздо чаще, нежели это можно было-бы предположить. Ограничиться пассивным выжидательным методом - значит обрекать раненого на опасный риск прогрессирования тех патологических нарушений, которые в начале часто сводятся лишь к явлениям механического раздражения и давления на мозг со стороны излившейся крови и проникших вглубь осколков кости и ранящего снаряда: операция, предпринятая при этих условиях в начальном периоде с большим успехом, может оказаться совершенно бесплодной позже, когда уже неизбежно присоединили явления инфекции (см. случай № 3). Предпринимать, с другой стороны, по всякому сомнительному поводу операцию широкой трепанации черепа—значит в известном ряде случаев убедиться, что головокружение и головные боли, иногда даже полная потеря сознания, явились следствием простого сотрясения мозга и могли-бы пройти без нашей излишней травмы, создающей для оперированного известный риск патологи­ческих последствий в будущем.

Сомнения, связанные с высказанными соображениями, и порож­дают как раз тот соблазн, который толкает врача па путь прин­ципиального признания или отрицания идеи первичной трепанации, так как это раз навсегда облегчает хирургу план его действий в отношении целой группы ранений. Воздерживаясь от этого соблаз­на, я, в числе некоторых других товарищей, с которыми мне по­том приходилось обмениваться мыслями по излагаемому вопросу, как в частной беседе, так и в научных собраниях, пришел к мысли применения пробных разрезов в области ранения во всех сомнительных случаях. Мысль эта напрашивалась сама собою. И действительно, подобный диагностический разрез мягких тканей че­репного свода в области ранения дает нам самые точные данные, руководясь которыми, мы можем или ограничиться этим невинным вмешательством, или расширить его до размеров радикальной опе­раций.

Техника разреза, конечно, чрезвычайно проста; ему предше­ствует местная анестезия и, в качестве ориентирующего приема, осто­рожное зондирование; тем не менее внешняя обстановка должна быть такова, чтобы во всякий нужный момент можно было немед­ленно перейти на общий наркоз и более серьезное вмешательство.

По разрезе мягких тканей черепного свода та картина, кото­рая представится нам, может быть троякого рода: 1) кость совершенно цела; 2) на кости имеется одна или несколько узких трещин без ясно выраженного отверстия; 3) на кости имеется ясно выра­женное отверстие, в радиальном направлении от которого иногда отходит большее или меньшее количество трещин.

В первых двух случаях мы имеем дело с поверхностным ра­нением черепа, причем, если кость цела, у нас нет оснований про­должать операцию, и кожная рана, при асептическом своем состо­янии, может быть наглухо зашита, хотя в этом отношении никогда не мешает излишняя осторожность. В таких случаях мы по большем части не находим ранящего предмета, который, по-видимому, лишь поверхностно задел кожу, не засев в ней, или, проникнув неглубоко в мягкие ткани, вскоре же выпал оттуда, вследствие тяжести, или выделился вместе с раневым секретом; реже обнаруживаем в мягких тканях по ходу раневого канала небольшой осколок огнестрельн. снаряда. Правда, неповрежденное состояние наружной пластинки черепной кости не говорит еще за целость и ее внутренней плас­тинки; однако та живая сила, которая оказывается недостаточной для нарушения целости наружи, пластинки, способна в худшем случае лишь вызвать трещины в lamina vitrea; подобные же, не отделен­ные от своей материнской почвы, осколки стекловидной пластинки при неповрежденном наружном слое кости, как правило, отлично приживают. Что же касается более значительных разрушений с пов­реждением мозга и внутричерепным кровотечением при вышеука­занных условиях, то такого рода случаи принадлежат, безусловно, к исключениям.

Подозрительнее мы должны отнестись к трещинам, проника­ющим через всю толщу черепной кости, особенно, если они много­численны, и края трещин находятся не на одном уровне. Подобное ранение по внешней своей картине часто очень схоже с тупыми повреждениями черепа и всегда говорит за значительную живую силу, подействовавшую на кость; нередко при такого рода огнес­трельных ранениях мы находим в глубине мягких тканей значи­тельный осколок огнестрельного снаряда или деформированную шрапнельную, крайне редко ружейную, пулю. Здесь показана проб­ная трепанация: просверлив в кости 1—2 маленьких, в 3—4 мил­лиметра диаметром, отверстия, мы исследуем состояние хрупкой пластинки и убеждаемся, не имеется-ли кровоизлияния под твердую мозговую оболочку. В случае необходимости немедленно же пере­ходим к долоту и расширяем первоначальное маленькое трепанацион­ное отверстие до необходимых размеров. Для иллюстрации я позволю себе в этом месте привести случай травматического, неогнес­трельного ранения черепа, оперированного мною в. Повозыбковской (Черниговской губ.) уездной земской больнице.                                                                                                        Дедушкин Юлиан, 40 лет, кровельщик, 30 ноября 1915 года,  настилая кровлю, упал с крыши двухэтажного дома на землю и тот­час же потерял сознание, в каковом состоянии и был доставлен 2. декабря во временно заведываемое мною хирургии, отделение упомянутой выше больницы. Т° 36,8°—37,2°; пульс 55—70, как будто несколько напряжен. На затылке, соответственно protuberantia occipitalis externa, имеется ссадина кожи в поперечном к сагитталь­ной линии черепа направлении; никакого дефекта в кости не про­щупывается; мягкие ткани слегка кровоподтечны.

Решено произвести пробный разрез в области затылочной сса­дины. Разрез начат чуть повыше protuberantia occipitalis externa и окончен в верхней трети шеи. Ло отделении надкостницы в сто­роны обнаружена в кости глубокая трещина, начинающаяся в верх­нем углу нашего разреза и отсюда идущая вниз, почти вплоть до foramen occipitale magnum. За неимением трепана и фрезы, пробное трепанационное отверстие произведено желобообразным долотом. Не­большое отверстие, проделанное таким образом в кости, позволило убедиться, что твердая мозговая оболочка цела, но сильно напря­жена и выпирает в рану, растягиваемая изнутри, по-видимому, subdural’HHM кровоизлиянием. Трепанационное отверстие после этого расширено до 2 поперечн. пальцев и проведено во всю длину трещины. Непосредственно вслед за расширением костного отверстия пульс участился до 90 ударов в минуту. На этом хирургическое вмешательство было закончено; верхний угол раны стянут двумя швами, остальная часть оставлена не защитой, рыхло тампонирована.

На следующий день t° 38,0; пульс 58, ясно напряжен, Больной снова взят на операционный стол, причем из-под твердой оболочки было высосано шприцем около одного грамма чистой крови. Нало­жена слегка давящая повязка. Т° к вечеру же упала до 36,2°; пульс 70, нормального наполнения; больной пришел в сознание (операции производились без всякого наркоза или мести, анестезии). С этого дня началось вполне гладкое, безлихорадочное заживление операц. раны. Психика больного, обнаруживавшая в первые 2 недели явные дефекты,—ослабление памяти, слабоумие, возбуждение,—стала по­правляться. 3 января 1916 г, больной совершенно выздоровел: рана зарубцевалась, психическая сфера также, по-видимому, вполне нор­мальна, Больной выписан, 7 марта от жены Дедушкина я получил сведения, что муж ее хорошо себя чувствует и, как обычно, зани­мается своим ремеслом.

Приведенный пример показывает, как пробный разрез в сомни­тельном случае доводит нас до. радикальной операции, и что реко­мендуемый нами метод может быть с успехом применен вообще при травматических повреждениях черепа.

Сделав пробное трепанационное отверстие, никогда не следует наглухо зашивать рану даже в тех случаях, когда ни со стороны черепной полости, ни со стороны мягких покровов головы не имеется никаких внешне уловимых указаний на осложнения вообще и ин­фекцию в частности. Утверждая это,- я имею в виду военно-поле­вые условия оказания, хирургической помощи и позволю себе сослаться на 16-ый случай, являющийся неединственным среди моих наблюдений подобного рода. Небольшое трепанационное отверстие, в несколько миллиметров в диаметре, не может представлять для больного никаких опасностей в будущем, и очень часто, пожалуй даже в большинстве случаев, заживление его находится в средствах Про­лиферирующей способности черепной надкостница, костного мозга, diploe и твердой мозговой оболочки.

Предположим, наконец, что наш пробный разрез обнаружи­вает отверстие в черепной кости. Характер отверстия может быть при этом различным: круглым (главным образом при диаметраль­ных ранениях), несколько вытянутым (преимущественно при сегмен­тальных ранениях), или иметь вид широкой трещины (при каса­тельных ранениях). В последнем случае отверстие будет всегда оди­ночным; в первых двух-одиночным, если ранение слепое, или будут, иметься два отверстия, если ранение сквозное. При сквозном от­верстии типическую форму может сохранить лишь входное отверстие; конфигурация же выходного отверстия нехарактерна, т. к. она обусловливается не только направлением полета ранящего снаряда и его величиной и формой, но также величиной и формой оскол­ков черепных костей, увлекаемых снарядом, вследствие чего размер выходного отверстия, как это известно, всегда больше, нежели раз­мер отверстия входного.

При более внимательном исследовании отверстия мы замечаем в глубине его более или менее многочисленные осколки, часть ко­торых нередко уходит под края костного дефекта. Чтобы извлечь осколки без поранения мозга и его оболочек, мы должны предва­рительно расширить костный дефект до полного высвобождения осколков. С этой целью я пользовался почти исключительно долотом, причем увеличивать костный дефект приходилось обычно в 2—4 раза против первоначальной величины. Кроме осколков кости здесь же удается часто найти и ранящий снаряд (при слепых ра­нениях, см. случаи №№ 7, 9, 11, 12, 14, 20, 21), а также пучки волос (№№ 7, 20, 21) и даже кусок ткани фуражки. Уда­лив весь этот инфекционный материал и очистив насухо дно раны, осматриваем дальше состояние твердой мозговой оболочки и, если близок sinus, то первым долгом убеждаемся, не поврежден ли он. Из 22 приводимых в этой работе случаев разрыв sinus’a, как о том упомянуто выше, я наблюдал 5 раз. Всюду здесь имела место одна и та же картина: осколок кости, прорвав стенку sinusa, застре­вал в нем и являлся таким образом как-бы тампоном, умерявшим и даже препятствовавшим дальнейшему кровоизлиянию из синуса. По извлечении осколка наступало весьма сильное кровотечение, во второе удавалось остановить очень быстро введением в направлении разрыва стенки узенькой марлевой турундочки, фиксируемой сверху более крупным тампоном. Турунда в трех случаях (№№ 4,14,19) оставалась in situ 12 суток, в одном (№ 8)—11 суток и водном (№ 20)—1 суток. В общем, следует принять за правило, что с извлечением турунды из синуса лучше не спешить, Все наши слу­чаи с ранениями синусов окончились благополучно, за исключением одного (№ 4), где смерть наступила от столбняка.

В случае разрыва твердой мозговой оболочки необходимо обра­тить самое тщательное внимание, не выделяется-ли из глубины гной, указывающий на абсцесс мозга. Здесь следует помнить, что абсцессы мозга, часто весьма-значительные, могут совершенно не давать за­метных повышений температуры (Гусев, Делятицкий, Тау­бер, Цегё-фон -Мантейфель, Nimiег и др.) или со­провождаться лишь незначительной лихорадкой (см. случаи Юг 5,17). Абсцесс мозга показует широкий разрез твердой мозговой оболочки, вскрытие и тампонаду полости гнойника. Энцефалиту очень часто сопутствует выпячивание мозга из полости черепа через костный дефект наружу. Подобная мозговая грыжа есть выражение воспа­лительного tumor’a мозга, и поэтому лечение ее должно быть осно­вано на обще-хирургическом принципе,—широком вскрытии гной­ного фокуса, что, в свою очередь, может быть достигнуто лишь после предварительной широкой трепанации, освобождающей в то же время воспалительно увеличенный мозг от давления на него неподатливого костного футляра  Способствуя таким образом излечению воспалительного процесса, мы тем самым достигаем об­ратного развития мозговой грыжи, которая при перевязках должна быть тщательно оберегаема от повреждений, что лучше всего дости­гается посредством обертывания ее во влажные компрессы, смо­ченные в 3% растворе соды или борной кислоты. С высказанной точки зрения совершенно непонятны и недопустимы, как явно вред­ные и столь же бесцельные, попытки некоторых хирургов к обрат­ному вправлению выпавших мозговых масс или удалению их при помощи ножа, ножниц, острой ложечки или термокаутера. Подоб­ного рода попытки отмечены в отечественной литературе не только и прошлые войны, но и в настоящую.

Производя широкую трепанацию при гнойном энцефалите (resp. менинго-энцефалите), мы никогда Не должны задумываться над отрицательным значением больших костных дефектов черепа, способных вызвать в отдаленном будущем те или иные патологические расстройства, а должны помнить, что воздержание от широкой тре­панации в данном случае равносильно отказу от единственной на­дежды на спасение жизни больного. Сохранив же последнему жизнь,, мы можем рассчитывать, что путем вторичной операции по одном? из существующих костно-пластических методов (МillIег - Кni.g’az Durant e-v. Наскег’а, Кауsег’а, Sеуdе’я и др.) нам удастся избавить больного и от отдаленных последствий нашей пер­вой операции.

Сколь тяжкое осложнение представляет из себя острый гной­ный энцефалит, показывает статистика смертности этого страдания, каковая колеблется от 34,6% (Кузнецкий) до 60%—84%(Шаак). У нас из 10 случаев энцефалита и менинго-энцефалита 7 окончились летально, что составляет 70% смертности.

Клиническая картина острого гнойного энцефалита весьма ти­пична. После более или менее длительного, сравнительно благопо­лучного состояния больного у него начинает обнаруживаться мозго­вая грыжа, которая, достигнув известных размеров, начинает в центре омертвевать, чему особенно способствует сдавление ее коль­цом костного дефекта, через который грыжа выступает наружу. Этому моменту соответствует быстрое и весьма высокое поднятие температуры и относительно - резкое замедление пульса. Спустя 2—3 суток, омертвевший центр грыжи выделяется вон; t° немед­ленно спадает, иногда до нормы, улучшается тотчас же и пульс, а равно и общее самочувствие больного. Так проходит несколько дней, неделя, немного больше, затем мозговая грыжа снова увели­чивается, наркотизируется, снова повышается t°, замедляется пульс и т. д., причем ко всему этому присоединяются уже новые явления со стороны локомоторной сферы мозга, в виде всевозможных параличей, которые не исчезают и при мнимом улучшении в состоянии больного после выделения омертвевшего фокуса. Последующие ре­цидивы некротизации мозга наступают все быстрее, и, наконец, больной впадает в коматозное состояние, заканчивающееся смертью. Умирают энцефалитики иногда лишь после 3—4-го и даже 5-го; рецидива (см. случаи № 6, 17).

Обычной причиной неудержимо прогрессирующего энцефалита является застрявшее в мозгу постороннее тело; поэтому является понятной та досада, которую приходится испытывать хирургу, за­канчивающему свое оперативное вмешательство при слепом огнестрельном ранении черепа с сознанием, что где то в глубине мозга остался неизвлеченным осколок кости или ранящий снаряд. Ничего, однако, тут не поделаешь, т. к. искать на-авось постороннее тело, и притом в таком органе, как мозг, в котором это постороннее тело может локализоваться вообще вне пределов хирургической до­сягаемости, мы не имеем никакого права: здесь терапия, действи­тельно, становится опаснее самой болезни. Некоторыми хирургами предлагался способ отыскивания пуль в мозгу посредством зонди­рования тонкой иглой, но нам казалось-бы, что подобная попытка уместна лишь в глубоком тылу в комбинации с предварительным рентгеновским исследованием после того, как утихнут острые явле­ния со стороны раны. Вторичные операции с удалением глубоко-сидящих в головном мозгу пуль из русских авторов удачно осущест­влены Бобровым, Дьяконовым, Левшиным, Дерю­жин с ким и некот. др.

Таким образом в условиях военно-полевой хирургической прак­тики, по .нашему личному. опыту и тем впечатлениям, которые вы­несены нами из обмена мнений со многими товарищами, работав­шими на фронте в последнюю (европейскую) войну, в вопросе о хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранениях черепа во всех тех случаях, где показания к трепанации являются сомни­тельным, мы должны всегда исходить из идеи пробного разреза че­репной раны, каковой акт уже диктует нам наше дальнейшее к ней отношение.

Выше нами было указано, что, приступая к пробному разрезу, мы всегда заранее должны быть готовы к возможности самой серьезной операции. Это соображение дает нам возможность ответить и на второй вопрос: когда и где производить пробный разрез. Только тогда и только там, где: 1) имеется хирург, 2) имеется подходя­щая хирургическая обстановка, и 3) где есть возможность выдер­жать оперированного больного хотя-бы 14 2 недели после опера­ции. Этим условиям в периоде позиционной войны и боевого затишья удовлетворяют уже перевязочные отряды и лазареты дивизии, в пе­риоде маневренной войны и интенсивных боев—лишь госпитали глубоко расположенных тыловых эвакуационных пунктов. Задача же тех лечебных учреждений, которые не в состоянии оперировать раненого, сводится к не менее важному, чем операция, моменту,— приведению раны и ее окружности в асептическое состояние. Если -есть время и возможность, в Высшей степени желательно, кроме того, иммобилизовать голову посредством фиксирующей гипсовой крах­мальной или картонной повязки.

В заключение несколько слов об исходах огнестрельных череп­ных ранений.

Из 22 наших случаев 11 окончились выздоровлением и, меж­ду прочим, от таких нарушений, как афазия, парез верхних ко­нечностей, парез- мимических мышц лица, спастический паралич нижних конечностей, энцефалит, мозговая грыжа (случаи №№ 2, 5, 7, 19); 3 эвакуированы с улучшении болезненных явлений, и в 8 случаях наступила смерть, зависевшая в одном случае от столбняка, во всех же остальных—от энцефалита (resp. менинго­энцефалита). Смертность, следовательно, равняется у нас 36,3%. Принимая во внимание, что большая часть случаев оперирована, мною в головной зоне фронта, следует признать, что указанный 10 смертности еще сравнительно невелик. Невелик потому, что че­репные ранения дают вообще крайне мрачный прогноз. Так, по­данным Франко-Прусской войны (1870—1871 г.), из 100 человек, убитых на поле сражения, 49,2 приходится на раненых в голову (Дьяконов) из всех же черепных раненых, по данным Северо- Китайской (1900 г.) и Японо-Китайской (1894—1895 г.) войны, 42,6570 погибают на поле брани прежде, чем успевают получить какую-либо врачебную помощь (Hagа); значительная часть из ос­тавшихся в живых погибает в течение ближайших суток после ра­нения (Luebeck). В дальнейшем смертности черепно-мозговых раненых, как и всяких других раненых вообще, уменьшается в лечебных учреждениях прямо пропорционально их расстоянию от линии фронта. В общем, от первого перевязочного пункта до запас­ного госпиталя, по данным наших врагов (в отчетную войну), как это указывает Цеге-фон-Мантейфель, остаются в живых лишь 16%, остальные 85% погибают, К этому нужно прибавить еще смертность запасных госпиталей, приблизительно 15%—22,5% (Кольбек, Кузнецкий, Шаак).

Представляя себе данные приведенной статистики реальнее мы должны сказать, что из 100 солдат, получивших черепно-мозговое ранение, 43 падают убитыми на месте; из остальных 57 человек 48 умирают в различных лечебных учреждениях по пути эвакуации прежде, чем достигают тылового запасного госпиталя; в последнем погибают еще 2; остается таким образом в живых всего лишь 7 человек, которые и выписываются при явлениях улучшения или выздоровевшими.

Говоря „выздоровевшими", мы имеем в виду лишь ближайшие результаты наблюдения, которые, увы, не являются окончательными.

В этом отношении не только наши, но и многомесячные наблюде­ния глубоко расположенных в тылу лечебных учреждений имеют столь же условное значение. Вспомним, что даже первично зажив­шие трепанации могут, спустя несколько лет, неожиданно повести к абсцессу мозга и смерти (N i m i е г). Поэтому, надо думать, еще долго после пережитой войны мы будем иметь дело в наших кли­никах и больницах с отдаленными последствиям# черепно-мозговых ранений и в ряду несчастных будем узнавать таких, которые по своему настоящему состоянию считаются нами выздоровевшими.

Черезвычайная тяжесть черепных ранений, их колоссально высокая смертность и печальная судьба тех немногих, которым удается, в конце концов, сохранить свою жизнь, не располагает конечно к оптимизму, так что, действительно, может возникнуть воп­рос, который задает Цеге-фон-Мантейфель: „Стоит-ли, вообще, что-нибудь предпринимать в таких случаях? Не человечнее ли будет представить черепные ранения своей судьбе?" .

Ответить на этот грустный вопрос можно лучше всего дальней­шими словами того же самого автора:

Господа! Немногочисленные благоприятные результаты наблю­даются, и начатую работу мы должны продолжать. Как врачи, мы не имеем права отказываться от дальнейшей работы в этом на­правлении хотя-бы потому, что наша помощь уже спасла некоторых раненых. Сознание, что через несколько лет Ваш „трепанирован­ный" раненый поправится и станет, если не полезным членом го­сударства, то, во всяком случае, человеком, могущим пользоваться радостями жизни, достаточно убедительно для того, чтобы Вы про­должали работать в начатом направлении