To the symptomatology of extensive gastric contractions

Abstract

When it comes to the narrowing of the stomach, we most often mean the narrowing of its openings, in the cardiac or pyloric part, and, although these narrowings are relatively small in length, they create very significant disturbances in the functional activity of the stomach; for the most part these are either neoplasms or scars from healed ulcers.

Full Text

Когда заходит речь о сужении желудка, то мы чаще всего имеем в виду сужение отверстий его, в кардиальной или пилориче­ской части, и, хотя сужения эти сравнительно невелики по своему протяжению, но они создают весьма существенные нарушения функ­циональной деятельности желудка; большей частью это—либо но­вообразования, либо рубцы от заживших язв. Значительно реже встречается сужение остальных частей желудка рубцовыми тяжами, большей частью также вследствие заживших язв или пери гастрических процессов, переходящих на желудок со стороны соседних органов, наир., желчного пузыря. Рубцы эти влекут за собою де­формацию желудка, часто превращая его в двух-или даже трех­полостной орган,—т. н. Sanduhrmagen.

Раньше, как известно, такие страдания желудка распознава­лись крайне редко, но с тех пор, как разработано рентгенологи­ческое исследование желудка, диагноз этих сужений в виде „пе­сочных часов“ стал встречаться значительно чаще в историях бо­лезни желудочных больных (Faulhaber).

Хотя во всех вышеупомянутых случаях самое сужение имеет более или менее линейный характер, но тем не менее оно нару­шает в известной мере свободное передвижение в желудке пищевых масс и, как Везде в полостных органах, вызывает раньше или позже расширение вышележащей части, а потому в конце концов в дет к значительным функциональным расстройствам пищеварения, что, в сущности говоря, и составляет собою клиническую картину рас­ширения желудка, развивающегося из стеноза той или иной части его. Вот почему в патологии желудка мы и находим такую деталь­ную разработку гастроэктазий, и диагноз расширения желудка не представляет в настоящее время никаких затруднений.

Если не говорить о сужении всего желудка при крайне редкой форме linitis plastica или о значительном уменьшении всей по­лости его при раке cardiae и при старческом маразме (angustatio ventriculi, L е u b e 2), то, собственно говоря, клиника не знает сужений желудка, занимающих большую часть органа, как отдель­ной нозологической единицы, и соответственной главы ни в руко­водствах частной патологии и терапии внутренних болезней, ни в специальных монографиях не имеется. Между тем время от вре­мени такие обширные сужения желудка встречаются в клинике желудочно кишечных болезней, и к ним относится тот больной, на котором я хочу остановить ваше внимание.

Больной Е., 30 лет. позар, 6 января 1914 г. в первом часу ночи случайно выпил около рюмки ас. muriatici crudi; в последний раз перед тем ел в 12 часов дня, после отравления почувствовал жжение в зеве; чтобы вызвать рвоту, тотчас вывил молока, но рво­ты не наступило, почему он пошел в Губернскую Земскую больни­цу, близ который живет; здесь ему была подана первая медицин­ская помощь, после чего появилась сильная рвота тягучей слизи­стой массой коричнево-желтого цвета, но без примеси крови: такая сильная рвота продолжалась три дня, затем стала уменьшаться, при­чем в это время больной страдал только болью при глотании в зеве, но ощущения остановки куска в пищеводе не замечалось; с 12 янва­ря рвота прекратилась совсем, остались только небольшие боли в зеве при глотании, и пациент выписался из больницы, считая се­бя здоровым.

17 января больной явился ко мае с жалобами на общую сла­бость и легкие боли в зеве при глотании; пища проходит хорошо, ощущения остановки куска в пищеводе нет, рвоты и вообще диабетических явлений нет. больной явился больше для того, чтобы вы­яснить. нет-ли у него каких-нибудь последствий отравления: пи­тается жидкой пищей, кашей, яйцами, сухарями, хлебом; никогда ничем серьезно не болел, lues отрицает, желудком никогда не страдал.

Больной небольшого роста, habitus enteroptoticus, бледен, не­сколько истощен; в зеве небольшая краснота, местами помутнение эпителия; брюшные покровы слегка напряжены, область желудка- несколько болезненна при ощупывании; со стороны других органов уклонений от нормы нет.

Находя противопоказанным инструментальное исследование больного, я подверг его рентгеноскопии, обратив исключительное внимание на состояние пищевода. Оказалось, что висмутовая кап­сула № 2 ненадолго застревает то при входе в пищевод, то в cardia, но исследование висмутовой кашей указывает на полную и нормальную проходимость пищевода—ни сужений, ни расширений, ни атонии его не наблюдается. Желудок в этот раз, как сказано выше, рентгеноскопически исследован не был.

Больной Егоров. Схема желудочной тени после висмутового обеда. V-желудок, B.D.—Bulbus duodeni U-umlilicus.

Имея в своем распоряжении вышеупомянутые результаты, я успокоил больного насчет угрожающего ему сужения пищевода, прося его однако, показаться через несколько времени—в виду воз­можности более позднего появления стеноза пищевода.

20 января больной явился ко мне вторично. Значительно по­худел, боли при глотании исчезли, пища по-прежнему проходила свободно в желудок и ощущения остановок ее в пищеводе нет, но тотчас после еды появляются слюнотечение и тошнота. Обычное ис­следование больного ничего нового не дает. Больной отпущен.

Через 6—7 дней больной вновь явился, но на этот раз с жа­лобой на рвоту, которая появляется через час после приема пищи, п на мучительное ощущение жгучей боли в подложечной области тотчас после еды; рвота эта, однако, бывает не каждый день.

февраля больной явился уже крайне истощенный, он за­метно падает в весе, глотание не болезненно, и пища проходит хо­рошо, но почти тотчас после небольшого даже количества пищи появляется в подложечной области крайне мучительное ощущение в роде изжоги, а часто через 10—15 минут—рвота съеденной пи­щей. Боится есть. В желудок легко введен эластический зонд .V 11, прошел на 50 сайт., выделилось небольшое количество содержимого желудка; в нем не обнаружено свободной соляной кислоты; произ­вести детальное исследование химизма желудка не представляется возможным вследствие рвоты, быстро наступающей после еды.

февраля больной вновь подвергнут рентгеноскопии: со сто­роны пищевода по прежнему уклонений от нормы не имеется, при исследовании же желудка оказывается, что висмутовая каша скоп­ляется на очень небольшом пространстве под диафрагмой, и тень желудка получается совершенно необычной формы.

Этот неожиданный результат рентгеноскопии желудка заставил меня внимательнее отнестись к больному, и в течение следующей недели последний неоднократно подвергался рентгеновскому иссле­дованию. причем оказалось, что желудок у него состоит из очень неболь­шой полости, соответствующей разве фундальной части его и нахо­дящейся на расстоянии И—12 сайт, от пупка. Из этой маленькой полости в остальные, т. е нижележащие, части желудка ведет, не­видимому, узкий канал, только начало которого видно на экране. Перистальтических волн не наблюдается.

На рентгеновском снимке удалось установить, что висмутовая каша появляется также ла весьма ограниченном участке соответ­ственно пилорической части желудка, чего я ни разу не видел при просвечивании больного. (См. схему на прилагаемым рисунке).

Из рентгеноскопических наблюдений над больным я не могу обойти молчанием весьма интересного явления, которое можно было наблюдать на экране 17 февраля, а именно, резких антиперистальтических движений висмутовой каши из желудка в пищевод. Эти антиперистальтические движения наступали не в первый момент наполнения желудка, а несколько позднее, когда больной заявлял, что ему трудно есть кашу, между тем как он в общем получал для исследования не больше ‘К количества, обычно назначаемого при исследовании желудка.

Чтобы закончить историю болезни нашего больного, прибавлю, что он на моих глазах худел и значительно терял в весе; весною, 1913 года он весил 3 п. 30 ф., с тех пор до 6 января не был бо­лен и не худел, и тем не менее 15 февраля вес его равнялся лишь 3 и. 1 ф.

Итак рентгеноскопическое исследование нашего больного обна­ружило у него наличность обширного сужения желудка, занимаю­щего почти все тело его, а может быть, даже и пилорическую часть; это же исследование указало на полную проходимость и функциональную нормальность пищевода и на отсутствие сужения cardiae, почему и возможны были те антиперистальтические движе­ния из желудка в пищевод, которые мы наблюдали на экране. Но против этого рентгеноскопического диагноза нам могли сделать два существенных возражения. Во-первых, в виду того, что мы имели, в сущности говоря, только т. н. „Fiihlungsdefect“, можно было заподозрить огромное новообразование желудка, сузившее почти весь просвет его. Это вполне основательное возражение только лишний раз доказывает, что у постели больного диагноз отнюдь п - может ставиться исключительно на основании одних рентгенологических данных. Ясное дело, что при таком огромном Fiihlungsdefect'e, за­нимающем чуть ли не весь желудок и зависящим от опухоли, мы должны были-бы легко прощупать самый tumor, не говоря уж о том что анамнестические данные слишком определенно противоре­чили этому предположению,

Второе возражение, не менее законное, это—то, что мы имеем здесь дело с небольшим органическим заболеванием желудка вместе с обширным гастроспазмом. Подобный весьма интересный случай- в свое время описан Holzknech Сом и Lugeг’ом 3).

Больной в этом случае отравился 3/II 1912 г. соляной кисло- тов. Через три дня при рентгеноскопии обнаружен небольшой же­лудок с отличным наполнением partis cardiacae et partis mediae, меж­ду тем как pars pylorica отделяется узким каналом,—здесь полу­чился т. о. Fiihlungsdefect; 10 февраля—та же картина, по 15 февра­ля к pars pylorica стала наполняться нормально, и таким образом говорить о стойком сужении большой части желудка здесь было нельзя. В виду появившейся впоследствии непроходимости самого привратника больному сделали 1.9 марта Gastroenterostomi’ro, и т. об.. в  этом случае на лицо были два страдания: функциональное—gas- hospasiDus и органическое—сужение pylori. Больной выздоровел.

Правда, у нашего больного в течение недели рентгеноскопи­ческая картина желудка оставалась все та же, что несвойственно астроспазму, но в литературе описаны случаи и более длительного спазма желудка (Stiеrlin) Wаlко ), Faulhaber) , Поршан ) и др.). Во избежание этого возражения мы приме­нили средство, рекомендованное Вiеdег’ом для дифференциаль­ного диагноза между функциональным и органическим сужениями желудка.—впрыснули больному атропину 0,001; однако и через 25 м., когда у больного появилась уже сухость слизистой оболочки рта и расширение зрачков, рентгеноскопическая картина оставалась совершенно та же, что и до вспрыскивания атропина.

Против признания у нашего больного функционального суже­ния желудка, т. е. спастического Sandtihrmigen'a говорит также и то. что мы никогда не видели на экране быстрого наполнения нижней части желудка,—обстоятельство, имеющее огромное значе­ние для дифференциального диагноза между функциональным и органическим сужением желудка (Faulhaber, Kretschmer, Наегtе).

Итак, для нас не оставалось никакого сомнения в том, что мы имеем перед собою обширное сужение желудка на почве руб­цового стягивания его, появившегося вследствие изъязвлений, полу­ченных больным при отравлении соляной кислотой, причем пище­вод остался проходимым. Больной, очевидно, подлежал хирургиче­скому лечению, для чего он и был направлен в Факультетскую .-хирургическую клинику.

28 февраля (на другой день после того, как сделано настоящее сообщение) больной был оперирован в клинике проф. Герке­ном.—ему под гедоналом сделана гастроэнтеросюмия по Roux с некоторым видоизменением. Желудок оказался рубцово-стянутым, curvatura minor срослась с печенью, curvatura majorс селезенкой, большая часть желудка превращена в рубец, вытянуть желудок в рану не удалось, для гастроэнтеростомии была вытянута начальная. часть тонкой кишки и перерезана, в приводящий отрезок вставлена одна половинка пуговки Murp h у, а отводящий конец зашит и инвагинирован; отступя 25 сант. от инвагинированного конца, в киш­ке сбоку было сделано отверстие, в которое была вшита другая половина пуговки, и затем обе половинки были соединены; инва- тинированный конец кишки был подтянут вперед ободочной кишки к желудку, и между ними сделано соустье.

Рана зажила первичным натяжением. Пуговка вышла . Выписан здоровым.

На снимке, сделанном 2 апреля, уже после того, как больной: выписался из клиники, гастроэнтероанастомоз виден ясно и фун­кционирует отлично.

В последний раз я видел больного 23 XI 1914г. Вес тела Зп. 23 ф., прибавился со времени болезни на 27 фунтов, пищеварение отличное.

„Ожоги желудка представляют", говорит Montier ) „первостепенный интерес", но тем не менее клиническая картина этой болезни разработана крайне слабо, и только в Trai te de ma­ladies d'estomac Matieuи Puffier, коллективном труде те­рапевтов и хирургов, нам удалось найти небольшую главу, посвя­щенную этому страданию, как отдельной носологической единице. Случаи ожогов желудка п их последствия казуистически разрабо­таны в хирургической литературе и естественно рассматриваются не с семиотической, а, главным образом, с хирургической точки зрения, т. е. в смысле показаний к тому или другому оперативно­му вмешательству, результатов его и техники. Между нем симпто­матология этого страдания представляется интересной уже потому, что, только разработав ее, терапевт может поставить ранний диаг­ноз органических последствий ожога желудка и вовремя передать, больного хирургу. Вот почему я позволяю себе ненадолго остано­виться на тех особенностях нашего случая, которые заслуживают быть отмеченными с симптоматологической точки зрения.

Прежде всего остановлюсь на парадоксальной на первый взгляд полной проходимости пищевода наряду с обширным поражением желудка. Вольной за все время болезни не жаловался на ощуще­ние остановки пищи в пищеводе, и рентгеноскопический органиче­ских изменений в пищеводе не обнаружено. Оказывается, что „между интенсивностью поражений пищевода и степенью поражений же­лудка нет никакого параллелизма" (Montier). Q u е п и и Р е- tit п), которым принадлежит, настолько я знаю, наиболее обстоя­тельная работа, посвященная рубцовому сужению привратника пос­ле отравления едкими кислотами и щелочами, приводят 59 прото­колов вскрытий больных, погибших от отравления едкими вещест­вами. Из них 29 погибло немедленно после отравления (здесь, за весьма небольшим исключением, наряду с поражениями желудка были везде тяжелые язвенные процессы и в пищеводе); из осталь­ных 30 случаев, где больные погибли значительно позднее,—спустя месяц или даже несколько лет после отравления,—в 7 случаях. причиной смерти были исключительно поражения пищевода, в 5 варядт с поражениями желудка были глубокие изменения в пище­воде, повлекшие за собою смерть, в 18 же остальных случаях смерть последовала исключительно от болезни желудка; из этих 18 случаев в 13, т. е. почти в 22°/., всех 59 случаев, сужение pylori было единственной причиной смерти, в пищеводе же изме­нений не было никаких.

Таким образом эти патолого-анатомические данные показы­вают, что ожоги желудка при отсутствии повреждения в пищеводе не должны быть таким редким явлением, как это кажется на пер­вый взгляд,—это бывает, очевидно, в тех случаях, когда больной быстро глотает, большей частью по ошибке, едкое вещество. Как раз так было и с нашим больным. Вероятнее всего, быстрый гло­ток соляной кислоты вызвал энергичное сокращение привратника, силою которого небольшое количество едкой жидкости распредели­лось по стенкам пустого в этот момент желудка и вызвало изъязвле­ние большей поверхности его с последующим ее рубцеванием.

Второе, что обращает на себя внимание в нал ем случае,—-это время появления у больного поздних жалоб со стороны желудка. Вольной отравился 6 января, 9-го у него прекратилась рвота, и толь­ко 25/1 появились вновь нервы непорядки со стороны желудка, а около 10 февраля, т. е. через 6—7 недель после отравления, опять начинается рвота, и теперь появляющаяся не каждый раз поcлe приема пищи. Это позднее и, я бы сказал, коварное разви­тие гастрических симптомов тяжелого заболевания отмечается в боль­шинстве историй болезни (Еisеlsbег g , Busch, Шварц, Montier Holzknecht, Бабицкий , случай кото­рого вызвал крайне интересные прения на XI Съезде Российских Хирургов, особенно подробно останавливается па этом именно симпто­ме и говорит, что к диагнозу сужения привратника после отравле­ния нашатырным спиртом он пришел, главным образом, изучая анамнез больного и остановив свое внимание на том, что при пол­ной проходимости пищевода в период кажущегося выздоровления через 14 дней после отравления больной отказался есть, чтобы избавиться от мучительной боли и рвоты после еды.

Que пи и Petit, указывая на позднее появление желу­дочных симптомов при стриктурах привратника, приводят наблю­дения, когда оперативное пособие потребовалось через восемь лет после отравления jardin-Baumez ,6), Bardeleben ), Оrthmannв) и Mikulicz приводят еще более длинные про­межутки между отравлением и моментом оперативного пособия, но во всех этих случаях дело шло, очевидно, не об обширных суже­ниях желудка, а о вторичных гастроэкгазиях, как результатах стеноза привратника.

Эти наблюдения сюда, разумеется, не относятся, и, говоря о поздних желудочных симптомах при обширных сужениях его, я имею в виду время в 5—6 недель после отравления и во всяком случае короткий период благополучия между первичной и поздней рвотой.

Третье обстоятельство, заслуживающее нашего внимания, —это быстрое исхудание больного. Вольной после отравления, особенно в первые недели, питался сравнительно удовлетворительно молоком, яйцами, сухарями, хлебом; его рвало не каждый раз; мы видели, висмутовая каша, притом довольно густая, проходила через желудок И долго оставалось в кишечнике, а между тем больной на глазах худел и потерял за месяц не менее 30 фунтов в весе. Это про­грессивное и быстрое исхудание отмечают многие авторы,—Qпен и и Petit и), Монtier 10) и особенно Греков 2и), который говорит, что у этих больных развивается совершенно своеобразная кахексия, напоминающая цыпку, хронический сепсис п т. п., против которой почти невозможно бороться, и считает, что мы имеем здесь дело с какой-то интоксикацией со стороны обожжённого желудка. Мы, го­ворит Греков, считаем ожоги желудка страданием более тяже­лым, чем рак.

Как последний симптом, имеющийся на лицо у нашего боль­ного и отмеченный авторами (Шварц, llоlzknecht и др.), я упомяну об отсутствии соляной кислоты в содер­жимом желудка. Это исследование было сделано у нашего больно­го дважды; соляная кислота не появилась и после операции, когда общее состояние больного быстро улучшилось.

Итак появление болей в подложечной области тотчас после приемов даже небольшой еды, рвота вскоре введения пищи, осо­бенно твердой, значительное и быстрое исхудание, отсутствие соляной кислоты, отсутствие ощущений остановки куска пищи в пищеводе— вот симптомокомплекс, который должен остановить внимание наше в периоде выздоровления после отравления едкими кислотами и ще­лочами, приблизительно через 3— 5 недель, и заставить заподозрить сужение желудка. Но будет-ли это достоверным и точным диагно­зом? Я-бы ответил отрицательно на этот вопрос. Распознавание это получит силу полной достоверности только тогда, когда мы сможем документировать его рентгеноскопической схемой или, еще лучше, рентгеновскими снимками. Вот почему, думается мне, до сих пор диагноз этих заболеваний желудка находился в руках хирургов, ставивших его при autopsia in vivo, а часто, может быть, забо­левание это и совсем просматривалось.

По, имея в руках такой быстрый и объективный метод распоз­навания обширных сужений желудка, как рентгеновское исследова­ние его, мы здесь, как и везде в диагностике заболеваний внутрен­них органов, отнюдь не должны игнорировать других,—главным образом субъективных,—симптомов, внимательный анализ которых даст иногда возможность поставить ранний диагноз обширных сужений желудка и там, где нет рентгеновских аппаратов, причем, если этот ранний диагноз, может быть, и не будет таким достоверным и точным, как рентгеноскопический, то он тем не менее может стать спасительным для этих трудных больных.

Да и там, где имеется возможность увидеть на экране поло­жение, форму и движения желудка, надо ведь будет подумать о том. что это необходимо сделать, а заставить нас рентгеноскопировать не только пищевод, но и желудок больного, должны будут все те же субъективные жалобы его, если мы внимательно соберем их, сумеем правильно оценить и будем помнить, что благополучие больных, счастливо выздоровевших после отравления кислотами и щелочами, может быть крайне обманчивым, и что за этим кажу­щимся благополучием скрывается иногда сужение желудка.