A new method of shoulder arthrodesis (luxatio humeri centralis artificialis)

Abstract

The main conditions for obtaining a strong synostosis are a wide, intimate contact of the bony surfaces and their firm fixation. It is most difficult to meet these requirements for arthrodesis of the large globular (shoulder and hip) joints.

Full Text

Основными условиями для получения прочного синостоза являются широкое, интимное соприкосновение костных поверхностей и их прочная фиксация. Труднее всего соблюсти эти требования при артродезе больших шаровидных (плечевого и тазобедренного) суставов.

Наиболее популярной операцией плечевого артродеза является операция Vulpius’a (Лечение спинномозгового детского паралича, Казань, 1913, стр. 185; Arch. f. klin. Chir., Bd 69): вскрытие сустава продольным subacromial´ным разрезом, освежение суставных поверхностей плеча и лопатки, а также acromion’a и processus coracoidei, с последующей фиксацией плечевой головки посредством двух проволочных швов к асrоmion’y и суставной впадине, или к acromion’y и processus coracoideus.

Эта операция в руках самого Vulpius’a не оставляла желать, как будто, ничего лучшего. Однако не у всех авторов указанный способ давал столь безошибочные результаты, что побудило Görres’a (Arch. f. orthop. u. Unfall-Chir., Bd 21, H. 2, 1922) модифицировать способ Vulpius’a, а именно, заменить вертикальный разрез мягких тканей лоскутным и, для большей интимности соприкосновения освеженных суставов, пригибать остеотомированный (у детей—без остеотомии) acromion к плечевой головке, соединяя последние проволочным швом, а вторым таким же швом соединяя головку непосредственно с суставной впадиной.

Другие авторы, по понятным соображениям, пытались избегнуть проволочных швов. В этом отношении остроумен способ Gоcht’a (по Görres’y), который насаживает плечевую головку (для чего предварительно делает долотом щель в tuberculus major) на освеженный по своей верхней и нижней поверхностям acromion, фиксируя кости 2—3-мя шелковыми швами. При этом одновременно достигается достаточное соприкосновение суставных поверхностей плечевой головки и fossae glenoidalis.

Biesalsky (Lange, Lehrbuch der Orthopädie, 1922, S. 200) обходится совсем без швов: он соединяет плечо с верхним краем суставной впадины или с processus coracoideus посредством костно-надкостничной пластинки, или же прибивает плечевую головку к суставной впадине посредством костного гвоздя, выпиленного из tibia.

Похожим костно - пластическим методом пользуются Wierzejewski (Hoffa, Orthop. Chirurgie, 1921, В. 2, S. 10), Рокицкий (Вестн. Хирургии и Погр. Обл., т. 1, кн. 2) и Вреден (Практич. руков. по ортопедии, 1925), которые вставляю в костную распорку, укрепляя ее одним концом в искусственном желобе плечевой кости, а другим концом y spina scapulae (Wierzejewski), или же у аксиллярного края лопатки (Рокицкий, Вреден).

Последний способ имеет то преимущество перед способом Віеsalslforo, что более удовлетворяет законам механики, а именно, при тенденции плеча к опущению интимность соприкосновения распорки с соединяемыми ею костями увеличивается. Однако, этот способ разделяет с предыдущим и его недостаток: при нем черезчур мала поверхность соприкосновения и ненадежен трансплантат, долженствующий проделать длинный и сложный цикл перестройки прежде, чем сможет служить окончательной цели фиксации.

Таким образом в вопросе об артродезе плечевого сустава еще не сказано последнее слово, в виду чего я позволяю себе к перечисленным методам присоединить свой собственный, который применен был мною на двух больных девочках: 3-летнего возраста (оперирована 3/ѴІІ 1924) и 10-летнего возраста (оперирована 27/V 1925) по поводу левосторонней моноплегии плеча, с успехом, выразившимся в образовании, спустя около 4 месяцев, прочного анкилоза (в первом случае костного, во втором рубцово-костного), восстановившего в значительной мере функцию пораженной конечности.

Техника операции следующая: продольный сubacromial´ный разрез, вскрытие сустава; сухожилие длинной головки bicipitis отодвигается в сторону, и плечевая головка вывихивается; в facia glenoidalis лопатки высекается круглое отверстие возможно больших размеров, особенно в глубине костного массива (уходящего в толщу spinae scapulae), и формируется соответствующих очертаний плечевая головка, которая сверху освобождается от хрящевого покрова; затем последняя умеренным нажимом плотно вставляется в дыру fossae glenoidalis при абдукции до 65° и при легкой ротации плеча внутрь. Предоставленное само себе, плечо прочно держится в приданном ему положении. В заключение—гипсовая повязка.

Эта операция, названная мной „luxatio humeri centralis artificials“, пригодна, я полагаю, и для артродезирования тазобедренного сустава, так как на идею способа я был наведен, в сущности говоря, наблюдавшимся в моей клинике случаем luxationis femoris centralis, не сопровождавшимся абсолютно никакими растройствами со стороны тазовых органов и закончившимся чрезвычайно прочным костным анкилозом.

Достоинствами рекомендуемой мною операции являются: обширное и интимное соприкосновение костных поверхностей, прочная фиксация, сохранение всей или, во всяком случае, большей части эпифизарной линии плечевой кости, полное исключение из операционного поля инородных тел вроде проволочных швов, костных пластинок и т. п. и, наконец, сравнительная быстрота наступления синостоза. К недостаткам можно-бы отнести некоторое укорочение конечности, но оно столь незначительно (1½—2½ см.), что не имеет существенного практического значения и вполне окупается тем функциональным результатом, который приобретается больным, благодаря прочному анкилозу.

Что касается деталей способа,—формы опила головки и выреза fossae glenoidalis,—то они, конечно, могут варьировать в зависимости от желания хирурга и особенностей случая; так, напр., вместо круглой обработки головки можно сделать на ней четыреугольный, слегка пирамидальной формы выступ. При изготовлении, по моему предложению, анатомических препаратов ординатором заведуемой мною клиники, д-ром Д. М. Лайковым, можно было видеть, что в случае затруднения ввести пирамидально - обработанную головку плеча через центр fossae glenoidalis, ее (головку) можно легко ввести через край сустава лопатки, т. е. поступить так, как это, напр., делается при соединении зубцов стенок у деревянных ящиков.

Приводимые фотографии анатомических препаратов (рис. 1 и 2) ясно иллюстрируют сущность оперативного метода.

Рис. 1. Слева круглый опил, справа четыреугольно-пирамидальный опил плечевой головки с соответственным вырезом в суставной впадине лопатки.

Рис. 2. Те же препараты, что на рис. 1. Плечевые кости прочно держатся в вырезе лопатки.