Case of death due to injury of the internal tithe vein

Abstract

If injuries of a. mammariae internae are rare, even more rare is the wound of venae mammariae internae as a cause of death. In the literature available to me I have not found anywhere references to such cases, therefore I consider it unnecessary to publish one such case, observed in the practice of our Office.

Full Text

Ранение внутренней титечной артерии встречается в хирургической практике чрезвычайно редко. Так, напр., Щеголев ¹) указывает, что на 8,715 случаев ранений груди, наблюдавшихся в Северо-американскую войну, было только 6 случаев поранения этой артерии, а в обширной практике Пирогова ²) было всего только 2 подобных случая. Крайне редко повреждения этой артерии встречаются и в судебно-секционной практике. Гвоздеву ³), напр., более, чем за 25 лет заведывания Судебно-медицинским Кабинетом Казанского Университета, ни разу не удалось видеть подобного повреждения которое за все время существования Кабинета на 2581 произведенных здесь судебно-медицинских вскрытий встретилось лишь 2 раза (менее 0,1%): первый случай поранения а. mammariae internae в секционной практике Кабинета наблюдался Неболюбовым в 1892 году (случай этот был доложен им в заседании Об-ва Врачей при Казанском Университете 24/IV 1892 г. ⁴); второй подобный случай наблюдался на вскрытии 16/Х 1913 г.; но в этом последнем случае, кроме проникающей раны груди с повреждением a. mamniariae internae, имел место еще ряд других поражений, между прочим было перерезано горло, и смерть последовала не от поранения a. mammariae internae, почему этот случай в судебно-медицинском отношении и не представляет особого интереса.

Если повреждения a. mammariae internae встречаются так редко, то еще большую редкость представляет ранение venae mammariae internae, как причина смерти. В имеющейся у меня литературе я нигде не встретил указаний на подобные случаи, почему и считаю нелишним опубликовать один подобный случай, наблюдавшийся в практике нашего Кабинета.

30/Х 1913 г. в секционной Кабинета было произведено вскрытие трупа Казанской мещанки Феклы Исаевой, причем оказалось:

А) Наружный осмотр. Труп женского пола, 24 лет от роду, роста 153 сант., окружность груди — 76 сант. По задней поверхности трупа — разлитая, довольно обширная кирпично-красная окраска, на остальной поверхности тела покровы бледно-смуглы, с ясным желтым оттенком. Волосистая часть головы без особых изменений. Лицо одутловато, бледно. Глаза закрыты, соединительная оболочка их бледно-желтовата, глазные яблоки мягковаты. Роговицы прозрачны, зрачки расширены, левый сильнее правого. Слизистая губ — бледно-синевата. В остальном лицо особых изменений не представляет. Шея без особых изменений. Грудь довольно высока, грудные железы почти незаметны, соски и кружки их бледны. На II ребре с правой стороны, отступя на 5 сант. от средней линии, имеется продолговато- свальное отверстие, длиною в 16 мм., направленное слева направо и снизу вверх так, что в этом направлении рана находится под углом почти в 45^о к средней линии тела; в средине отверстие имеет в ширину около 8 мм. Кожные края раны грязно-синеватой окраски; нижний край слегка скошен по направлению влево, верхний—истончен. Нижний угол рапы неправильно округлен, с небольшим надрывом, верхний угол—довольно острый. Па дне рапы видна кровоподтечная клетчатка и мышечные волокна. Верхний лоскут отслоен на 1½ сант., нижний - менее, чем на ½ сант. Отступя на ½ сант. вправо от описанной раны имеется вторая рана, почти в том же направлении и такого же очертания; длина ее — 8 мм., ширина же—около 5 мм. (в середине); в глубину рана эта проникает до мышечного слоя; нижний угол этой раны закруглен, верхний—острый. Как мостик между ранами, так и края второй ранки — грязно-синеватого цвета. По отсепаровании мягких покровов на грудной стенке, около описанных ранений, в мягких тканях замечается пропитывание рыхлыми кровяными сгустками на пространстве несколько большем рублевой монеты. Нижний край II правого ребра, недалеко от края грудины, рассечен почти на ¹/₃ ширины хряща. Равным образом рассечены и интеркостальные мышцы во II межреберном промежутке, так что все отверстие грудной стенки имеет в длину около 1 ½ сант. С внутренней стороны в области грудной кости и хряща замечается небольшое пропитывание мягких тканей рыхлыми кровяными сгустками. Внутренняя титечная вена рассечена в слегка косом направлении по отношению к длиннику ее на пространстве около 5 мм. Живот запал. Концы пальцев рук цианотичны.

В) Внутренний осмотр. По вскрытии грудной полости правое легкое не прирощено и сильно смещено кпереди и влево. В полости плевры—жидкая кровь в количестве 1100 куб. сант. и кровяные сгустки весом 340,0. Легкое серо-мраморного цвета, пушисто, легко, с бугристой поверхностью. Левое легкое почти сплошь прирощено. На разрезе правое легкое сухо, особенно в верхней доле, светло - красной, мраморной окраски. Левое легкое па разрезе несколько более темной окраски и сочнее. Полости гортани и дыхательного горла свободны, слизистая их резко бледна. Сердце и сердечная сорочка сильно смещены влево, так что правое предсердие представляется запавшим. В сердечной сорочке около 15 куб. сант. желтоватой жидкости. Сердце обычной величины, в сокращенном состоянии; в полостях его — несколько капель жидкой крови... В аорте—небольшие атероматозные бляшки... Печень слегка увеличена... сильно малокровна, в крупных сосудах ее — водянистая кровь. Селезенка и почки — малокровны. В мочевом пузыре—со столовую ложку мочи, давшей реакцию на спирт. Желудочно-кишечный канал и внутренние половые органы — без особых изменений. Сосуды твердой мозговой оболочки—слабо наполнены, мягкая оболочка мозга мутна, отечна, сосуды се слабо наполнены. Мозг—плотен, серое вещество его с грязно-красным оттенком, на разрезе выстоит; поверхность разреза покрыта обильным количеством прозрачной жидкости, каковой много и в желудочках мозга; в общем мозг на разрезах бледен. Сосуды мозга без особых изменений, крови содержат мало. В продольной пазухе твердой мозговой оболочки крови нет.

Предварительные сведения. В ссоре муж покойной схватил со стола нож и ударил им жену два раза в грудь, после чего покойная минут 15 сидела и выкурила папиросу. Затем она почувствовала себя дурно и упала на пол. Тогда ее отвезли в Шамовскую больницу, где наложили на рану повязку. Через ½ часа Исаева умерла.

Клинок у ножа, которым были нанесены раны,—длиною 8 ½ сант. шириною около рукоятки—2 сант., довольно тонкий. Лезвие почти прямолинейно сходит к ножу; нож хорошо отточен, кончик его слегка согнут. Рукоятка обмотана куском тряпки, укрепленной кнопкой.

Таким образом на вскрытии были обнаружены две раны грудной клетки (одна из которых проникала в грудную полость), повреждение venae mammariae internae, haemothorax, сдавление правого легкого, смещение сердца влево и малокровие всех внутренних органов.

При экспертизе данного случая, согласно правилам для составления заключений о тяжести повреждений ¹), эксперт должен был решить следующие вопросы: 1) Было ли повреждение безусловно-или условно (случайно) смертельным? 2) Какова была ближайшая причина смерти? 3) Каким орудием пли средством нанесено повреждение и каким способом оно произошло?

Первый вопрос, т. е. было-ли данное повреждение безусловно-или условно-смертельным, разрешается легко, так как безусловно смертельными повреждениями называются только такие, которые всегда и у всех людей оканчиваются смертью, прочие же повреждения признаются условно- или случайно-смертельными ²).

Неболюбов в цитированной выше работе приводит мнение Разумовского, Студейского, Tillmans’a, Пирогова и др., указывающих на возможность перевязки a. mammariae internae. Гвоздев, по словам Неболюбова, тоже считал повреждение этой артерии условносмертельным. Щеголев говорит, что при повреждении внутренней титечной и межреберной артерий кровотечение может быть угрожающим и окончиться смертью от потери крови; кровотечение из этих сосудов, по словам Щеголева, поддерживается присасывающим действием плевральной полости: при каждом расширении грудной клетки во время вдоха воздух в ней разрежается, и кровь из раненного сосуда, находящегося, благодаря существующей ране плевры, в открытом сообщении с плевральной полостью, высасывается и изливается в грудную полость, вследствие чего на месте ранения стенки сосуда не успевает произойти образование тромба. Игнатовский ³) говорит, что „особенно опасны ранения arteriae mammariae, из коих около 70% оканчиваются смертью, если не была подана быстрая и надлежащая помощь“.

Мне думается, что все эти указания вполне можно перенести и на описанный случай повреждения вены, v. mammariae int., перевязка которой должна-бы быть так же возможной, как и перевязка соответствующей артерии; следовательно, и повреждение вены в данном случае следует отнести к разряду условно-смертельных.

Второй вопрос,—именно, какова была ближайшая причина смерти в данном случае, —легко разрешим по данным вскрытия: обильное скопление крови в полости правой плевры, отсутствие крови в полостях сердца, малокровие мозга и его оболочек, малокровие легких, печени, селезенки, почек, слизистой оболочки гортани и дыхательного горла—указывают на большую потерю крови, послужившую причиной смерти.

Наконец, третий вопрос вполне определенно решается при наличии предварительных сведений—форма и размеры ран соответствуют пред’явленному ножу, и, следовательно, вполне возможно, что они нанесены этим ножом.

Те же предварительные сведения дают указания и на то, что в этом случае было нанесение ран посторонней рукой, т. е. имело место убийство.

¹) Русск. Хирургия, отд. XXII, СПБ, 1902.

²) ³) Цит. по Неболюбову.

⁴) Дневник Общества Врачей при Каз. Ун., 1892, вып. IV.

¹) ²) Правила для составления заключений о тяжести повреждений, утвержденные Наркомздравом и Нарком'юстом 16/XI 1922 г.

³) Судебная Медицина. Юрьев, 1910.