К вопросу о послеоперационном лечении гэморроя
- Авторы: Иванченко А.И.1
-
Учреждения:
- Хирургическая Пропедевтическая клиника Днепропетровского Мединститута
- Выпуск: Том 23, № 10 (1927)
- Страницы: 1013-1017
- Тип: Статьи
- Статья получена: 06.08.2021
- Статья одобрена: 06.08.2021
- Статья опубликована: 15.10.1927
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/77479
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj77479
- ID: 77479
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В последнее время вопрос о хирургическом лечении гэморроя не сходит со столбцов русских журналов, причем в этой области до сих пор замечается большое разнообразие мнений, и выдвигаются различные оперативные модификации. Оставляя последние в стороне, я коснусь в настоящей статье только вопроса о послеоперационном лечении гэморроя. Если мы обратимся к руководствам по хирургии, оперативной и частной, то увидим, что почти всюду в них рекомендуется после операции гэморроя вставлять в задний проход дренажную трубку, обернутую простой или подоформенной марлей, и давать больному опий.
Ключевые слова
Полный текст
В последнее время вопрос о хирургическом лечении гэморроя не сходит со столбцов русских журналов, причем в этой области до сих пор замечается большое разнообразие мнений, и выдвигаются различные оперативные модификации. Оставляя последние в стороне, я коснусь в настоящей статье только вопроса о послеоперационном лечении гэморроя.
Если мы обратимся к руководствам по хирургии, оперативной и частной, то увидим, что почти всюду в них рекомендуется после операции гэморроя вставлять в задний проход дренажную трубку, обернутую простой или подоформенной марлей, и давать больному опий (Карпинский, Караваев, Esmarch и Kowalzig, Kocher, Тихов, Wullstein и Wilms, Pels-Leusden, Венгловский и др.). Дренажная трубка рекомендуется для того, чтобы дать защиту от инфекции. обеспечить отхождение газов и выхождение содержимого кишек и, кроме того, прижимать стенки кишки и тем самым останавливать паренхиматозное кровотечение, которое легко может быть в рыхлой подслизистой клетчатке. Что касается опия, то он дается для того, чтобы задержать перистальтику кишечника, не допустить ранней дефекации и уменьшить боли.
Такой именно способ ведения послеоперационного периода применяли и мы до 1926 года, когда через наши руки прошло 53 случая перевязки кишек с предварительной надрезкой их у основания и 10 случаев операции по Whitеhаеd’y. Из этих 63 случаев, проведенных после операции с дренажем и опием, в 8 имело место самостоятельное мочеиспускание, в 34—задержка мочи до 5—7 суток, в остальных 21 случае в историях болезни нет никаких указаний на этот счет. Из 34 случаев ишурии в 19 отмечалось наступление самостоятельного мочеиспускания в день или на следующий день после удаления дренажа, что важно отметить в смысле выяснения вопроса о влиянии дренажа на столь тягостное для больного осложнение, ибо ни вспрыскивание глицерина в уретру, ни ин’екции 25% раствора сернокислой магнезии, ни дача sol. kalii acetici 20: 300,0 через % часа по столовой ложке не вызывали в этих случаях мочеиспускания.
Удалялся дренаж обычно на 4 е—6 е сутки; тогда же давалось слабительное. Вытянутая дренажная трубка обыкновенно была покрыта со стороны прямой кишки разложившейся слизью и некротизированными кусками слизистой, а иногда калом и издавала зловонный запах. Слизистая прямой кишки была гиперэмирована и имела такой же налет. Вокруг anus’a в большинстве случаев замечался отек. Вольные жаловались на ощущение присутствия инородного тела и на резкую боль, которая усиливалась при малейших движениях. Выписывались такие больные в среднем между 12 и 15 днями. Для операции они готовились следующим образом: за 2 суток им давалось слабительное, и назначалась жидкая диэта: накануне операции утром опять давалось слабительное, больной не обедал и не ужинал; вечером и утром в день операции по одной клизме, самая операция производилась большею частью под местной анэстезией. Несмотря на дачу опия, иногда после нее уже на 3-и сутки бывал самостоятельный стул, довольно твердый, причинявший боль и вызывавший обильное кровотечение.
Если ко всему сказанному прибавить, что неизбежная экссудация от присутствия инородного тела, при наличии разлагающихся узлов, слизи и поверхностных омертвений слизистой (Сhiari) служит хорошей почвой для инфекции, которой богата прямая кишка, и далее, что, сдавливая стенки поврежденной кишки, дренаж ухудшает питание последней .и уменьшает столь необходимый для образования здорового грануляционного вала на границе отторгающихся узлов прилив крови, этим затягивает процесс заживления и удлинняет время пребывания больных в больнице, то станет понятным, почему мы с 1926 года начали проводить послеоперационный период при гэморрое без дренажа и опия.
Мы не станем приводить здесь историй болезни наших случаев, ибо они походят друг на друга; остановимся только на том, что имеет непосредственное отношение к нашей работе. Готовили мы больных для операции по прежнему; оперировали главным образом перевязкой шишек с надрезкой у оснований под местной анэстезией (4 случая оперированы по Рauchet, l сл.—по Whitеhаеd’y); дренажа не вставляли, опия не давали; стул вызывали слабительным на 5-е—6-е сутки, когда разрешали больным ходить; со дня операции больные получали бульон, чай, жидкие яйца, молоко; выписывали мы их из больницы на 8-й—9 й день.
На основании проведенных таким образом с января по июль 1926 г. 32 случаев мы можем констатировать: великолепное общее состояние больных,—по их словам они ходили-бы с первого дня операции, что многие и делали, несмотря на запрещение; болезненность в операционном месте была до того незначительна, что больные свободно ворочались в постели; зияние anus’a держалось 4—5 дней, причем оттуда свободно выделялись слизь, распадающаяся ткань узлов и газы; отек кругом заднепроходного отверстия совершенно отсутствовал; самостоятельный стул наблюдался у 2 больных уже на 2-е—3-и сутки и у 4 больных—на 5-й день, причем он был жидковатым и сопровождался незначительной болезненностью и необильным кровотечением; вообще кровотечение после первого стула было незначительное или совершенно отсутствовало; шишки отпадали на 6-й—8-й день; задержка мочи имела место 4 раза,— у одного больного после операции Whitеhаеd’a под общим наркозом, у другого не было произведено надрезки при перевязывании шишек, третий мочился самостоятельно только первые сутки, у четвертого местная анэстезия действовала слабо; катетеризировали их 2 суток. Расширение сфинктера во всех направлениях было произведено в 16 случаях, в число которых попали 4 случая с ишурией: у остальных больных расширяли anus только в поперечном направлении.
Таким образом, если сравнить наши наблюдения, то все данные? будут говорить за то, что после операции гэморроя можно обойтись без дренажа и опия. Отхождение газов при этом бывает вполне обеспечено зиянием растянутого и парализованного сфинктера; благодаря последнему обстоятельству, мы гарантированы от инфекции, так как благоприятная для последней почва, слизь и распадающаяся ткань узлов, свободно- выделяется наружу и впитывается сменяемой повязкой. Послеоперационные боли незначительные или совершенно отсутствуют, так как отсутствует причина, порождающая их,—реакция сфинктера судорожным сокращением на присутствие постороннего тела; без дренажа создается полный покой в операционном месте, необходимый для правильного кровообращения H скорого заживления (Кудинцев, Волкович). В результате тщательной очистки кишечника до операции кишечный канал больных, является совершенно пустым, чем вызывается опять-таки покой его, так как удаляются стимулы для его перистальтики. Получаемая больными пища,—бульон, чай, яйца, молоко,—является хорошо удобоваримой, с большим коэффициентом усвояемости: она оставляет в пищеварительном аппарате не более 6—7% отбросов или переваривается полностью (Еinhorn, Rubner, Praussnitz). Как известно из физиологии, кал состоит нестолько из остатков непереваренных питательных: веществ, сколько из продуктов, не всосавшихся после переваривания, из остатков пищеварительных соков, экскретов слизистой оболочки (Fe, Са, Mg, слизи, эпителия) и микроорганизмов (по Schmidt’y за сутки число их превышает 30 биллионов, по Straussburg’y микроорганизмы могут составлять ¼-⅓ кала). При нашем ведении послеоперационного периода, благодаря жидкой, удобоваримой, не раздражающей пище, количество отделяющихся пищеварительных соков бывает незначительно, основательной очисткой кишечника многие бактерии удаляются из него, а жизнедеятельность оставшихся подавляется; при таких условиях кала должно быть немного, и вздутие живота отсутствует, чем уменьшается кишечная перистальтика (энергичную перистальтику вызывают газы). Поэтому нет никаких оснований допустить, что без опия может наступить ранняя дефекация. К тому же постельное содержание больных и телесный покой их удерживают кал даже в большей мере, чем это желательно 1). Если таковая и произойдет, то вредного ничего не получится, как видно из наших двух случаев с самостоятельным стулом на 2-е—3-и сутки. Erісhsen и Rotter советуют давать больным ol. ricini уже на другой день после операции; в этом случае необходимо, чтобы держался паралич сфинктера, дабы не повредить образовавшейся демаркационной линии на месте отторгающих узлов, и кал не был твердым. Самостоятельный стул отмечался еще у 4 наших больных из 32 на 5-е сутки, т. е. на 1—2 сутки позже дачи слабительного многими авторами. Самостоятельный стул на 3-и сутки был у наших больных и в том случае, если они получали опий, причем он сопровождался жестокими болями и обильным кровотечением. Но самым мучительным и продолжительным осложнением после операции гэморроя является задержка мочеиспускания. Распределение нервов в данной области отчасти об'ясняет причины этого. Раздражение тазового нерва влечет за собой повышение тонуса детрузора пузыря и расслабление его жома, т. е. создает условия для мочеиспускания (Lampert). При возбуждении и. hypogastrici наступают замыкание жома и расслабление детрузора, т. е. задержка мочи (Müller). Закон Basch’a о перекрестной иннервации, установленный Elirmann’ом и Oserем для иннервации кишек, применим для этих обоих нервов, так что тазовый нерв, тонизируя детрузор, расслабляет жом, а п. hypogastricus, сокращая жом, тормозит детрузор (Kellner, Сourtade, Guyon, Pal, Кватер и др.). Таким образом при задержке мочеиспускания происходит или выключение тазового нерва при изолированном функционировании только п. hypogastrici, или, при нормальной функции первого, происходит возбуждение второго, что ведет в обоих случаях к спазму жома и параличу детрузора. Принимая во внимание довольно интимную связь между иннервацией мочевого пузыря и прямой кишкой, задержку мочи в послеоперационном периоде гэморроя можно об’яснить главным образом раздражением n. hypogastrici.
В этом отношении дренажу-тампону принадлежит довольно видное место в ряде других причин (операционная травма, интоксикация нервной системы от наркоза и анэстезии, выпадение условных рефлексов, связанных с необычным положением больных на спине, рефлекторно от болевых ощущений и т. д.), так как, производя давление на про статическую и перепончатую часть уретры, он или раздражает и. hypogastricus, или служит препятствием для свободного мочеиспускания (Кудинцев, Тихов). Что это так,—ярким примером могут служить наши 19 случаев, в которых в день или на следующий день после удаления дренажа больные мочились самостоятельно. Профф. Федоров и Миротворцев, чтобы не вызвать травмы простаты, ведущей к ишурии, советуют растягивать sphincter только в горизонтальном направлении; в наших случаях такое растягивание было применено у 16 больных, и у всех их задержки мочеиспускания не наблюдалось.
Таким образом на основании наших сравнительных данных можно придти к заключению, что применение дренажной трубки в послеоперационном периоде гэморроя является нефизиологичным и грубым приемом, который поэтому должен быть вычеркнут из хирургической практики. Что касается опия, то применение его тоже не имеет оснований, если принять во внимание данные физиологии и физиологической химии. По этому вопросу в литературе существует, впрочем, большое разнообразие мнений. Так, согласно анкетным данным об оперативном лечении гэморроя, собранным редакцией „Новой Хирургии“, трубку и опий применяют 18 авторов (профф. Мартынов, Гессе, Березнеговский, Гальперн, Богораз, Поленов, Кудинцев, Миротворцев, Опокин и др.), не применяют трубки, но дают опий 13 (профф. Покотило, Линберг, Заблудовский, Мельников, Рубашев, Петров, Святухин, Гирголав, Фабрикант и др.), не дает опия, но вставляет дренаж, один проф. Кузнецкий, и только проф Левит, из Иркутска, проводит послеоперационный период гэморроя без того и другого; от этого „послеоперационное течение не хуже и даже несколько лучше,—болей меньше, мочеиспускание чаще произвольное, на 6-й—8 й день омертвевшие узлы отваливаются“ (Левит). У д-ра Баженова без опия и дренажа проведено 11 случаев, на основании которых он убедился в излишестве употребления того и другого. Мы можем присоединить сюда наши 32 случая гэморроя, леченных после операции также без дренажа и опия.
1) Bergmann, Bruns и Мikuliсz. Руководство практической хирургии. т. 3, ч. II.
Об авторах
А. И. Иванченко
Хирургическая Пропедевтическая клиника Днепропетровского Мединститута
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Украина
Список литературы
- А. М. Черевков. Руководство к изучению нормальной физиологии человека. 1914.
- Б. И. Словцов. Учебник физиологической химии. 1914.
- М. Еinhогn. Лекции по диэтетике. Библиотека Медицинского Современника, 1915, декабрь.
- А. В. Вишневский. К вопросу периферической иннервации прямой кишки. Казань. 1903.
- П. С. Баженов. К вопросу о послеоперационном периоде гэморроя. Врач. Газета, 1925, № 15—16.
- Bergmann, Bruns и Mikulicz. Руководство практической хирургии. Т. 3, ч. II.
- Kocher. Учение о хирургических операциях. Ч. II, 1911.
- Напалков. Оперативная хирургия мужского глаза.
- Реls-Lеusden. Учение о хирургических операциях. 1912.
- Esmarch и Kowalzig. Хирургическая техника. 1894. Т. 3.
- Erichsen. Теоретическая и практическая медицина. 1886.
- Карпинский. Руководство к изучению и лечению болезней recti. 1870.
- Караваев. Оперативная хирургия. 1878.
- Тихов. Частная хирургия. T. II, 1916.
- Венгловский. Оперативная хирургия. 1915.
- Федоров. Клинические лекции по хирургии. 1922.
- Corning. Руководство потопографической анатомии.
- Wullstein и Wіlms. Руководство по хирургии. 1913.
- Новая Хирѵргия, 1926, № 3.
- Кудинцев. Рус. Хир. Архив, 1905.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)