Врачебно-клиническое мышление и его воспитание

Аннотация

Сейчас в связи с общим вопросом о перестройке высшего образова­ния, укреплении связи вузов с практической работой встает вопрос и об улучшении работы мединститутов.

Полный текст

Общим недостатком в работе всех вузов является то, что выпуск­ники оказываются недостаточно подготовленными к самостоятельной практической работе.

Но при известной общности данного положения для всех выпускни­ков, у оканчивающих мединститут есть и весьма существенное отличие вследствие специфичности работы врача. Если у вновь выпускаемого инженера, агронома и др. неподготовленность к самостоятельной прак­тической работе обусловливается отсутствием практических навыков преимущественно технического или организационного характера, то у выпускаемых врачей такая неподготовленность нередко бывает связана еще и с недостатком навыков самостоятельного врачебно-клинического мышления. Но что следует понимать под словами «врачебно-клиниче­ское мышление»?

Найти уже сформулированное определение понятия о врачебно­клиническом мышлении нам не удалось ни в учебных руководствах, ни в монографиях, ни в энциклопедиях. В специальной монографии проф. Осипова и доц. Копнина «Основные вопросы теории диагноза (1951) авторы, называя вопрос о врачебно-клиническом мышлении «пресло­вутым», пишут: «Практическим врачам часто приходится слышать, что они должны обладать «дисциплинированным клиническим мышлением», «культурой клинического мышления» и т. д.; это неизменно внушается студентам». И далее они продолжают: «Эти, хотя и правильные сами по себе, советы и пожелания будут оставаться абстрактными, ничего не говорящими фразами, пока не будет конкретно разъяснено, какое содержание включают в себя понятия «дисциплина» и «культура кли­нического мышления».

Поэтому, невзирая на риск получить ряд упреков в отношении пред­ставленных формулировок, мы вынуждены попытаться охарактери­зовать определение и содержание понятия врачебно-клинического мыш­ления так, как оно сложилось у нас в результате длительного врачеб­ного опыта.

Современное врачебно-клиническое мышление — это прежде всего: 1) степень усвоения врачом современных принципиальных представле­ний о болезни, ее проявлениях, течении и излечении, которые опреде­ляются диалектико-материалистическим мировоззрением, павловским физиологическим учением и основным — профилактическим направле­нием советской медицины; 2) оно опирается на современные методы, включающие комплексы правил, если и не всегда записанных, но вы­рабатываемых практикой и указывающих врачу, как ему следует по­ступать в каждом отдельном случае при решении повседневных прак­тических задач, например, об отношении постановки диагноза, прогноза и назначения лечения; 3) в противоположность шаблонному подходу к больному, оно опирается на научный анализ всех фактов, извлекае­мых при наблюдении больного с установлением их взаимосвязи, на­пример, при постановке диагноза, прогноза и назначении индивидуаль­ной терапии; наконец, 4) врачебно-клиническое мышление — это свое­образный творческий мыслительный процесс, заключающийся в реше­нии постоянно новых, нередко сложных практических задач (диагно­стики, прогноза, терапии).

Не имея возможности в настоящей статье подробно останавливать­ся на рассмотрении конкретных форм и примеров врачебно-клиниче­ского мышления, считаем необходимым указать лишь на некоторые наиболее важные моменты.

Так, встречается иногда не совсем верное представление о том, что врачебное мышление необходимо главным образом на первой стадии работы врача с больным, а именно — при постановке диагноза (так называемое «диагностическое мышление»). Например, проф. Воронов говорит: «Самым сложным и трудным в клиническом мышлении врача является правильная диагностика, в которой должно отображаться по­нимание самой сущности процесса, развертывающегося у больного». В монографиях Гиляревского, а также Осипова и Коппина врачебное мышление рассматривается также с точки зрения применения его лишь к постановке диагноза. В соответствии с таким неправильным взглядом молодой врач, и тем более студент, проявляет интерес к каж­дому новому больному главным образом в стадии постановки диагноза (разгадка неизвестного), а последующие задачи врача — обоснование прогноза и назначение терапии — мыслятся часто как задачи, чуть ли не механически вытекающие из поставленного диагноза. В результате при­ходится нередко наблюдать, как при правильном распознавании болез­ни лечение данного больного проводится по стандарту, без индиви­дуального подхода. Поэтому мы считаем необходимым подчеркнуть, что врачебно-клиническое мышление должно руководить действиями врача на всех этапах его работы и после установления диагноза: в про­цессе наблюдения за больным, при обосновании прогноза и особенно при индивидуальной терапии и профилактике.

Затем, в связи с наблюдающимся среди врачей не всегда здоро­вым увлечением бурно развивающейся техникой в медицине, нам ка­жется уместным привести здесь слова известного хирурга-педагога, профессора Казанского университета В. Л. Боголюбова, который в статье «Личность врача в медицине» (Казанский мед. журн. 1928, 1) писал: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного — отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной мудрости».

В связи с вышесказанным считаем необходимым отметить следую­щее. Задача лечения больного является важнейшей по своему значе­нию и представляет конечный итог (синтез) решения предшествующих задач — постановки диагноза и прогноза. Поэтому назначение индиви­дуальной терапии и профилактики далеко не простая задача (решае­мая по справочнику), а задача, требующая для правильного ее реше­ния, помимо достаточных и разносторонних знаний, прежде всего и больше всего — правильно воспитанного врачебно-клинического мышле­ния. Следует подчеркнуть, что одной из главных задач в подготовке будущего врача должно являться воспитание у него не вообще врачеб­но-клинического мышления, а мышления, проникнутого профилакти­ческим направлением советской медицины и здравоохранения, выте­кающим из марксистско-ленинской методологии и павловского физио­логического учения.

Этим профилактическим направлением должна быть проникнута вся практическая деятельность врача в отношении как отдельного больно­го, так и всего обслуживаемого им коллектива.

Исключительно важное значение имеет врачебно-клиническое мыш­ление в выборе метода практической работы врача.

Как известно, С. П. Боткин и Г. А. Захарьин придавали усвоению метода решающее значение в деле подготовки будущего врача к само­стоятельной работе. Так, С. П. Боткин говорил: «Если учащийся овла­дел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной дея­тельности». Примерно так же пишет и Г. А. Захарьин в своих «Клини­ческих лекциях»: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Проф. Симонович совершенно правильно пишет: «Метод — путеводная нить исследова­ния, метод — ключ для разрешения многих вопросов и для индиви­дуального диагноза». «Можно наблюдать,— говорит Гюйон,— всю жизнь и не приобрести опыта, для этого достаточно, чтобы наблюдения про­изводились без метода».

Врачебно-клиническому мышлению нельзя научиться только по учебникам или руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Этому можно научиться только на практике под руководством опытно­го преподавателя, как об этом неоднократно говорили С. П. Боткин и Г. А. Захарьин.

Кстати сказать, в принятых сейчас у нас учебниках вопрос о вра­чебно-клиническом мышлении почти нигде и не ставится. Так, в послед­нем издании (1954) учебника диагностики проф. Черноруцкого, кото­рый кратко касается данного вопроса, говорится: «Третий же отдел — врачебной логики — еще подробно теоретически не разработан... Усвое­ние этой существенной и необходимой стороны дела происходит в кли­нике, в самом процессе врачебной деятельности». Проф. Блинчиков в своих «Клинических лекциях» по этому поводу пишет так: «Вы должны видеть в лекциях примеры клинического мышления и, следя за тече­нием мыслей лектора, приучать себя к методике клинического размыш­ления». Проф. Кончаловский также утверждает, что «Врач... должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением». Однако проф. Кончаловский не указывает, где и как будущий врач должен научиться этому клиническому мыш­лению. По-видимому, подразумевается только наглядное обучение на лекциях.

В учебнике пропедевтики внутренних болезней проф. А. Л. Мясни­кова и вовсе не упоминается о врачебно-клиническом мышлении.

Где же и как воспитывается врачебно-клиническое мышление? Ко­нечно, у студентов лечебного профиля это должно происходить во вре­мя обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь на кафед­рах терапии и хирургии как наиболее широких по содержанию и со­ставляющих основу медицинского образования врача любой специаль­ности.

Обучение врачебно-клиническому мышлению, как было указано выше, может производиться, конечно, и наглядным путем: «смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако надо сказать, что такой наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъ­яснений мало продуктивен, даже в чисто технических вопросах, не говоря уже о столь специфическом и сложном деле, как врачебно-клини­ческое мышление.

А между тем с необходимостью владеть врачебно-клиническим мышлением начинающий врач встречается уже на первых порах само­стоятельной работы и ищет, где и как можно было бы этому поучить­ся. Так, в одной из статей по вопросам методологии диагноза, напеча­танных в газете «Медицинский работник» (1940 г.), проф. Р. А. Лурия писал: «Многие просят указать, как нужно работать над собой, чтобы воспитать в себе дисциплинированное медицинское мышление». Вполне соглашаясь с проф. Лурия, говорившим о необходимости для каждого врача овладения диалектико-материалистической методологией и изу­чения трудов наших выдающихся клиницистов — Боткина, Захарьина, Остроумова,— мы должны сказать, что такой общий совет проф. Лурия едва ли мог удовлетворить запросы многих врачей. По-видимому, даже такой видный клиницист и педагог, каким был проф. Р. А. Лурия, не мог сказать что-нибудь более конкретное, по крайней мере, в сжатом виде. Очевидно, нельзя на этот вопрос ответить несколькими словами, если принять во внимание всю сложность понятия врачебно-клиниче­ского мышления, как нельзя составить правила на все случаи жизни и врачебной практики, а следует овладеть лишь такими общими прин­ципами, которыми можно руководствоваться в каждом отдельном случае.

К сожалению, надо сказать, что в действительности далеко не всег­да и не во всех клиниках воспитанию у студентов врачебно-клиниче­ского мышления уделяется достаточное внимание. К этому можно добавить, что, как правильно указывает известный германский клини­цист Маттес, вообще «за короткий срок, посвященный изучению меди­цины, врачу не удается усвоить настоящее клиническое мышление».

Все это свидетельствует о том, что каждый врач должен активно работать над развитием своего врачебно-клинического мышления, на­чиная еще со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей последующей практической деятельности.

Эта работа должна включать следующее:

• Вдумчивое изучение образцов врачебно-клинического мышления, оставленных нам корифеями отечественной клинической медицины С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым, их учениками и последователями в виде блестяще составленных клинических лекций.
• Усвоение образцов и примеров этого у старших своих товарищей на работе или у преподавателей при обучении, например у профессоров на лекциях и обходах, где реализуются методы решения таких прак­тических задач, как обследование больного, постановка диагноза, прог­ноза, назначение терапии, особенно важно при этом обращать внима­ние на специально даваемые конкретные методические указания.
• Обязательные самостоятельные занятия, или, как С. П. Боткин называет, сознательные упражнения в разрешении этих практических задач у постели больного путем постоянного анализа всех имеющихся у больного явлений, ставя перед собой вопросы — «почему — отчего, зачем — для чего?» Такие самостоятельные упражнения в решении практических задач должны иметь место не только во время учебных занятий (в аудитории, в палате, в поликлинике), но и вне их (дома) и должны заключаться в непрестанном «думании» для отыскания наи­более правильного варианта решения практической задачи, например, постановки диагноза, прогноза, терапии.
• Особо важное значение для выработки у себя правильного вра­чебно-клинического мышления имеет каждодневный самоконтроль и анализ (продумывание) каждой ошибки, своей и чужой. Известный французский клиницист проф. А. Мартине говорит: «Нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, анализи­рованная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много вы­ше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет вер­ным и методичным».

• Активное участие <в клинико-анатомических конференциях, про­водимых как при отдельных крупных больницах, так и в общегород­ском масштабе. На этих конференциях обыкновенно рассматриваются случаи наиболее типичных или имеющих наиболее важное практиче­ское значение диагностических ошибок (расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов) и путем всестороннего обсуждения устанавливаются причины этих ошибок.

В заключение нам хотелось бы подчеркнуть, что правильно воспи­танное врачебно-клиническое мышление может, в известной мере, возмещать недостаток у молодого врача практического опыта и способ­ствует более быстрому его накапливанию.

Врачебно-клиническое мышление, усвоенное еще на студенческой скамье, дает молодому врачу, только что приступающему к самостоя­тельной практической работе, больше уверенности в своих силах, мо­жет оградить его в затруднительных случаях от чувства полной беспо­мощности.

С. П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы, как он говорит, «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику».

Следуя заветам наших выдающихся отечественных клиницистов, в этом и мы видим свою задачу, ставя здесь iBonpoc о врачебно- кли­ническом мышлении и его воспитании.