Medical-clinical thinking and its education

Abstract

Now, in connection with the general question of restructuring higher education, strengthening the connection of universities with practical work, the question arises of improving the work of medical institutes.

Full Text

Сейчас в связи с общим вопросом о перестройке высшего образова­ния, укреплении связи вузов с практической работой встает вопрос и об улучшении работы мединститутов.

Общим недостатком в работе всех вузов является то, что выпуск­ники оказываются недостаточно подготовленными к самостоятельной практической работе.

Но при известной общности данного положения для всех выпускни­ков, у оканчивающих мединститут есть и весьма существенное отличие вследствие специфичности работы врача. Если у вновь выпускаемого инженера, агронома и др. неподготовленность к самостоятельной прак­тической работе обусловливается отсутствием практических навыков преимущественно технического или организационного характера, то у выпускаемых врачей такая неподготовленность нередко бывает связана еще и с недостатком навыков самостоятельного врачебно-клинического мышления. Но что следует понимать под словами «врачебно-клиниче­ское мышление»?

Найти уже сформулированное определение понятия о врачебно­клиническом мышлении нам не удалось ни в учебных руководствах, ни в монографиях, ни в энциклопедиях. В специальной монографии проф. Осипова и доц. Копнина «Основные вопросы теории диагноза (1951) авторы, называя вопрос о врачебно-клиническом мышлении «пресло­вутым», пишут: «Практическим врачам часто приходится слышать, что они должны обладать «дисциплинированным клиническим мышлением», «культурой клинического мышления» и т. д.; это неизменно внушается студентам». И далее они продолжают: «Эти, хотя и правильные сами по себе, советы и пожелания будут оставаться абстрактными, ничего не говорящими фразами, пока не будет конкретно разъяснено, какое содержание включают в себя понятия «дисциплина» и «культура кли­нического мышления».

Поэтому, невзирая на риск получить ряд упреков в отношении пред­ставленных формулировок, мы вынуждены попытаться охарактери­зовать определение и содержание понятия врачебно-клинического мыш­ления так, как оно сложилось у нас в результате длительного врачеб­ного опыта.

Современное врачебно-клиническое мышление — это прежде всего: 1) степень усвоения врачом современных принципиальных представле­ний о болезни, ее проявлениях, течении и излечении, которые опреде­ляются диалектико-материалистическим мировоззрением, павловским физиологическим учением и основным — профилактическим направле­нием советской медицины; 2) оно опирается на современные методы, включающие комплексы правил, если и не всегда записанных, но вы­рабатываемых практикой и указывающих врачу, как ему следует по­ступать в каждом отдельном случае при решении повседневных прак­тических задач, например, об отношении постановки диагноза, прогноза и назначения лечения; 3) в противоположность шаблонному подходу к больному, оно опирается на научный анализ всех фактов, извлекае­мых при наблюдении больного с установлением их взаимосвязи, на­пример, при постановке диагноза, прогноза и назначении индивидуаль­ной терапии; наконец, 4) врачебно-клиническое мышление — это свое­образный творческий мыслительный процесс, заключающийся в реше­нии постоянно новых, нередко сложных практических задач (диагно­стики, прогноза, терапии).

Не имея возможности в настоящей статье подробно останавливать­ся на рассмотрении конкретных форм и примеров врачебно-клиниче­ского мышления, считаем необходимым указать лишь на некоторые наиболее важные моменты.

Так, встречается иногда не совсем верное представление о том, что врачебное мышление необходимо главным образом на первой стадии работы врача с больным, а именно — при постановке диагноза (так называемое «диагностическое мышление»). Например, проф. Воронов говорит: «Самым сложным и трудным в клиническом мышлении врача является правильная диагностика, в которой должно отображаться по­нимание самой сущности процесса, развертывающегося у больного». В монографиях Гиляревского, а также Осипова и Коппина врачебное мышление рассматривается также с точки зрения применения его лишь к постановке диагноза. В соответствии с таким неправильным взглядом молодой врач, и тем более студент, проявляет интерес к каж­дому новому больному главным образом в стадии постановки диагноза (разгадка неизвестного), а последующие задачи врача — обоснование прогноза и назначение терапии — мыслятся часто как задачи, чуть ли не механически вытекающие из поставленного диагноза. В результате при­ходится нередко наблюдать, как при правильном распознавании болез­ни лечение данного больного проводится по стандарту, без индиви­дуального подхода. Поэтому мы считаем необходимым подчеркнуть, что врачебно-клиническое мышление должно руководить действиями врача на всех этапах его работы и после установления диагноза: в про­цессе наблюдения за больным, при обосновании прогноза и особенно при индивидуальной терапии и профилактике.

Затем, в связи с наблюдающимся среди врачей не всегда здоро­вым увлечением бурно развивающейся техникой в медицине, нам ка­жется уместным привести здесь слова известного хирурга-педагога, профессора Казанского университета В. Л. Боголюбова, который в статье «Личность врача в медицине» (Казанский мед. журн. 1928, 1) писал: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного — отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной мудрости».

В связи с вышесказанным считаем необходимым отметить следую­щее. Задача лечения больного является важнейшей по своему значе­нию и представляет конечный итог (синтез) решения предшествующих задач — постановки диагноза и прогноза. Поэтому назначение индиви­дуальной терапии и профилактики далеко не простая задача (решае­мая по справочнику), а задача, требующая для правильного ее реше­ния, помимо достаточных и разносторонних знаний, прежде всего и больше всего — правильно воспитанного врачебно-клинического мышле­ния. Следует подчеркнуть, что одной из главных задач в подготовке будущего врача должно являться воспитание у него не вообще врачеб­но-клинического мышления, а мышления, проникнутого профилакти­ческим направлением советской медицины и здравоохранения, выте­кающим из марксистско-ленинской методологии и павловского физио­логического учения.

Этим профилактическим направлением должна быть проникнута вся практическая деятельность врача в отношении как отдельного больно­го, так и всего обслуживаемого им коллектива.

Исключительно важное значение имеет врачебно-клиническое мыш­ление в выборе метода практической работы врача.

Как известно, С. П. Боткин и Г. А. Захарьин придавали усвоению метода решающее значение в деле подготовки будущего врача к само­стоятельной работе. Так, С. П. Боткин говорил: «Если учащийся овла­дел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной дея­тельности». Примерно так же пишет и Г. А. Захарьин в своих «Клини­ческих лекциях»: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Проф. Симонович совершенно правильно пишет: «Метод — путеводная нить исследова­ния, метод — ключ для разрешения многих вопросов и для индиви­дуального диагноза». «Можно наблюдать,— говорит Гюйон,— всю жизнь и не приобрести опыта, для этого достаточно, чтобы наблюдения про­изводились без метода».

Врачебно-клиническому мышлению нельзя научиться только по учебникам или руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Этому можно научиться только на практике под руководством опытно­го преподавателя, как об этом неоднократно говорили С. П. Боткин и Г. А. Захарьин.

Кстати сказать, в принятых сейчас у нас учебниках вопрос о вра­чебно-клиническом мышлении почти нигде и не ставится. Так, в послед­нем издании (1954) учебника диагностики проф. Черноруцкого, кото­рый кратко касается данного вопроса, говорится: «Третий же отдел — врачебной логики — еще подробно теоретически не разработан... Усвое­ние этой существенной и необходимой стороны дела происходит в кли­нике, в самом процессе врачебной деятельности». Проф. Блинчиков в своих «Клинических лекциях» по этому поводу пишет так: «Вы должны видеть в лекциях примеры клинического мышления и, следя за тече­нием мыслей лектора, приучать себя к методике клинического размыш­ления». Проф. Кончаловский также утверждает, что «Врач... должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением». Однако проф. Кончаловский не указывает, где и как будущий врач должен научиться этому клиническому мыш­лению. По-видимому, подразумевается только наглядное обучение на лекциях.

В учебнике пропедевтики внутренних болезней проф. А. Л. Мясни­кова и вовсе не упоминается о врачебно-клиническом мышлении.

Где же и как воспитывается врачебно-клиническое мышление? Ко­нечно, у студентов лечебного профиля это должно происходить во вре­мя обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь на кафед­рах терапии и хирургии как наиболее широких по содержанию и со­ставляющих основу медицинского образования врача любой специаль­ности.

Обучение врачебно-клиническому мышлению, как было указано выше, может производиться, конечно, и наглядным путем: «смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако надо сказать, что такой наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъ­яснений мало продуктивен, даже в чисто технических вопросах, не говоря уже о столь специфическом и сложном деле, как врачебно-клини­ческое мышление.

А между тем с необходимостью владеть врачебно-клиническим мышлением начинающий врач встречается уже на первых порах само­стоятельной работы и ищет, где и как можно было бы этому поучить­ся. Так, в одной из статей по вопросам методологии диагноза, напеча­танных в газете «Медицинский работник» (1940 г.), проф. Р. А. Лурия писал: «Многие просят указать, как нужно работать над собой, чтобы воспитать в себе дисциплинированное медицинское мышление». Вполне соглашаясь с проф. Лурия, говорившим о необходимости для каждого врача овладения диалектико-материалистической методологией и изу­чения трудов наших выдающихся клиницистов — Боткина, Захарьина, Остроумова,— мы должны сказать, что такой общий совет проф. Лурия едва ли мог удовлетворить запросы многих врачей. По-видимому, даже такой видный клиницист и педагог, каким был проф. Р. А. Лурия, не мог сказать что-нибудь более конкретное, по крайней мере, в сжатом виде. Очевидно, нельзя на этот вопрос ответить несколькими словами, если принять во внимание всю сложность понятия врачебно-клиниче­ского мышления, как нельзя составить правила на все случаи жизни и врачебной практики, а следует овладеть лишь такими общими прин­ципами, которыми можно руководствоваться в каждом отдельном случае.

К сожалению, надо сказать, что в действительности далеко не всег­да и не во всех клиниках воспитанию у студентов врачебно-клиниче­ского мышления уделяется достаточное внимание. К этому можно добавить, что, как правильно указывает известный германский клини­цист Маттес, вообще «за короткий срок, посвященный изучению меди­цины, врачу не удается усвоить настоящее клиническое мышление».

Все это свидетельствует о том, что каждый врач должен активно работать над развитием своего врачебно-клинического мышления, на­чиная еще со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей последующей практической деятельности.

Эта работа должна включать следующее:

• Вдумчивое изучение образцов врачебно-клинического мышления, оставленных нам корифеями отечественной клинической медицины С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым, их учениками и последователями в виде блестяще составленных клинических лекций.
• Усвоение образцов и примеров этого у старших своих товарищей на работе или у преподавателей при обучении, например у профессоров на лекциях и обходах, где реализуются методы решения таких прак­тических задач, как обследование больного, постановка диагноза, прог­ноза, назначение терапии, особенно важно при этом обращать внима­ние на специально даваемые конкретные методические указания.
• Обязательные самостоятельные занятия, или, как С. П. Боткин называет, сознательные упражнения в разрешении этих практических задач у постели больного путем постоянного анализа всех имеющихся у больного явлений, ставя перед собой вопросы — «почему — отчего, зачем — для чего?» Такие самостоятельные упражнения в решении практических задач должны иметь место не только во время учебных занятий (в аудитории, в палате, в поликлинике), но и вне их (дома) и должны заключаться в непрестанном «думании» для отыскания наи­более правильного варианта решения практической задачи, например, постановки диагноза, прогноза, терапии.
• Особо важное значение для выработки у себя правильного вра­чебно-клинического мышления имеет каждодневный самоконтроль и анализ (продумывание) каждой ошибки, своей и чужой. Известный французский клиницист проф. А. Мартине говорит: «Нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, анализи­рованная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много вы­ше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет вер­ным и методичным».

• Активное участие <в клинико-анатомических конференциях, про­водимых как при отдельных крупных больницах, так и в общегород­ском масштабе. На этих конференциях обыкновенно рассматриваются случаи наиболее типичных или имеющих наиболее важное практиче­ское значение диагностических ошибок (расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов) и путем всестороннего обсуждения устанавливаются причины этих ошибок.

В заключение нам хотелось бы подчеркнуть, что правильно воспи­танное врачебно-клиническое мышление может, в известной мере, возмещать недостаток у молодого врача практического опыта и способ­ствует более быстрому его накапливанию.

Врачебно-клиническое мышление, усвоенное еще на студенческой скамье, дает молодому врачу, только что приступающему к самостоя­тельной практической работе, больше уверенности в своих силах, мо­жет оградить его в затруднительных случаях от чувства полной беспо­мощности.

С. П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы, как он говорит, «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику».

Следуя заветам наших выдающихся отечественных клиницистов, в этом и мы видим свою задачу, ставя здесь iBonpoc о врачебно- кли­ническом мышлении и его воспитании.