Treatment of extrapulmonary tbc with ultraviolet rays

Abstract

Surgical treatment of extrapulmonary tbe in the form of excisions for lupus, resections for bone and joint lesions, incisions and gland extirpations, etc., usually gave such results whose dubiousness made most surgeons think twice. The statistics of the former surgical clinics fully convince us of this.

Full Text

Хирургические методы лечения экстрапульмонального tbe в виде эксцизий при волчанке, резекций при костных и суставных поражениях, разрезов и экстирпаций желез и т. д. давали обычно такие результаты, сомнительность которых заставила призадуматься большинство хирургов. В этом полностью убеждает нас статистика прежних хирургических клиник. По König’y, напр., смертность после резекций tbe суставов была равна 50%. Garré пишет, что расследование резецированных им случаев коксита дало столь же неутешительный результат — около 46% смертности. Nussbaum и целый ряд других хирургов говорят о своих результатах хирургического лечения экстрапульмонального tbe в том же духе. Хирургия этого вида tbs окончательно сама себя осудила после того, как эта печальная статистика была сопоставлена с блестящими данными, полученными Finsen’oм, Bernhаrd´ом и Rollier.

Методом лечения Finsеn’а было применение концентрированного солнечного света. Finsen’y и принадлежит заслуга в том, что он доказал следующее положение, красной нитью проходящее по всему учению о свете: он установил, что действующим началом солнечного света являются не все его лучи, а лишь некоторые и, главным образом, ультра-фиолетовые, т. е. лучи наиболее короткой волны. На принципе возможно большего содержания в своем спектре этих целебных ульра-фиолетовых лучей и построены применяемые в настоящее время в терапии экстрапульмонального tbe всевозможные искусственные источники света. Наша клиника в качестве такого источника пользуется уже втечение нескольких лет лампой Bach’a, т. наз. „искусственным горным солнцем“, а также ртутно-кварцевой лампой Kromayer’a.

Туберкулезные лимфатические железы, которые, не учитывая более тонких патолого-анатомических изменений, разделяются по старой классификации на гиперпластические, казеозные и свищевые лимфомы, весьма успешно поддаются лечению ультра-фиолетовыми лучами. Гиперпластические лимфомы с клинической картиной в виде пакета плотных желез, не спаянных с кожными покровами и подлежащими тканями, подвергаются постепенному полному рассасыванию уже начиная с 3-го—4 го сеанса. Иногда во время лечения железа начинает нагнаиваться. В таких случаях, по нашему предложению, хирургом производится вскрытие нагноившейся железы, а в дальнейшем, при лечении светом, она продолжает рассасываться, замещаясь нежным рубцом. Казеозные лимфомы, выражающиеся наличием размягченных, неподвижных, спаянных с измененными кожными покровами желез, либо рассасываются, либо превращаются в свищевые, которые довольно скоро заживают. Наконец, свищевые лимфомы, отличающиеся от вышеупомянутых наличием свищей и часто примешанной вторичной инфекцией, дают обыкновенно после первых сеансов усиление отделяемого. С дальнейшим лечением выделение начинает уменьшаться, и свищи закрываются тонким рубцом.

Прогностически мы надеемся на более успешное лечение в свежих случаях. Все же в нашей практике имеются случаи и с многолетним страданием желез, где всевозможное лечение оставалось безуспешным, и где мы достигали полного излечения втечение одного курса ультра-фиолетового лечения.

Статистические сведения, собранные Гасулем путем сводки результатов различных санаторий, в общем дают для tbc желез 90% излечения. Наши результаты значительно скромнее,—мы имеем излечение и улучшение всего лишь в 60%. Об’яснение этому факту мы склонны видеть в том, что наши больные проводят лечение исключительно амбулаторно, оставаясь в условиях своего постоянного труда и быта, вне какого-либо санитарно-гигиенического режима, проводимого в санаториях.

Имевшиеся в нашем распоряжении несколько случаев tbc поражения мезентериальных желез дали значительное улучшение процесса. Параллельно с рассасыванием самих желез шло и улучшение общего состояния больных с постепенным исчезновением всех тягостных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдавшихся до лечения.

Что касается tbc брюшины, то здесь наиболее благодарное поле для светолечения представляют экссудативные формы его. Такой авторитет в этом вопросе, как Schmidt, говорит: „Светолечением tbc брюшины можно почти во всех случаях добиться выздоровления, особенно, если мы имеем дело с очень молодыми суб’ектами. Я настолько убежден в этом, что в случаях, где эта терапия не дает результата, я начинаю- сомневаться в правильности диагноза. Хронические аппендициты иногда дают повод к ошибке“. Наш скромный материал подсказывает нам быть несколько умереннее в оценке результатов лечения ультра-фиолетовыми лучами tbc перитонитов. Правда, в нашем материале имеется тяжелый случай tbc экссудативного перитонита, где безуспешное туберкулиновое лечение значительно продвинулось вперед, когда мы стали комбинировать его с ультра-фиолетовыми лучами. Но наряду с этим успешным случаем мы имеем случаи, где ультра-фиолетовая терапия проводилась без всякого последующего успеха в смысле всасывания экссудата, хотя общее состояние больных и здесь значительно улучшалось, что наблюдалось и нами, и терапевтами, широкой консультацией которых мы пользуемся при проведении такого рода больных. Во всяком случае tbc перитониты требуют длительного и упорного лечения.

Tbc поражение кистей и суставов, в особенности в свежих случаях, исключительно - хорошо поддается лечению ультра фиолетовыми лучами. Нам приходилось наблюдать случаи tbc поражения больших суставов у детей, которые уже после первых сеансов давали почти полное исчезновение отлей, а с последующим лечением—восстановление функции сустава ad maximum. Разительный пример представляет также одна больная* с тридцатилетним поражением коленного сустава tbc характера, где, наряду с нарушением функции сустава, больную чрезвычайно мучила резкая болезненность; уже после первого курса лечения боли у ней совершенно исчезли, хотя функция самого сустава не восстановилась, в виду наличия стойких анатомических изменений в нем, граничащих с анкилозом. Светолечение спондилитов в комбинации с корсетом вполне справедливо изгнало в настоящее время прежний обычный способ укладывания в гипсовую повязку. Очищение свищей, рассасывание холодных абсцессов—все это успешно достигается путем светолечения, притом без всякого обезображивания.

Лечение волчанки ультра-фиолетовыми лучами мы ведем по методу, предложенному Finsen’oм, т. е. мы пораженные участки кожи, подвергающиеся светолечению, анэмизируем компрессорами, так как установлено, что ультра- фиолетовые лучи в значительной степени поглощаются кровью, и путем компрессии мы стараемся удержать поглощение этих полезных лучей. Результаты лечения этого страдания исключительно зависят от давности и распространенности процесса. Мы достигали полного рубцевания процесса в свежих случаях путем длительного и упорного лечения; старые же, запущенные случаи волчанки плохо поддавались воздействию лучей, притом быстро рецидивировали.

Что касается скрофулодермы, то, наряду с хорошими результатами, мы наблюдали здесь и случаи безуспешного лечения.

Бывшие под нашим наблюдением трое больных с tbc поражением яичек и их придатков закончили лечение с хорошим результатом после того, как мы стали комбинировать применение лучей с грязелечением.

Еще несколько слов о светолечении tbc гортани. Наряду с пессимистическими взглядами Strauss'a, что при этом страдании не помогают ни солнце, ни рентген, ни кварц, Friedrich, подобно некоторым другим лярингологам, весьма оптимистично относится к успехам лечения. Эту причину разницы в оценке лечения tbc гортани лучами Рудницкий об’ясняет наличием двух форм даннаго страдания—одной, зависящей от заражения мокротой, т. е. с чисто-бациллярным патогенезом, не поддающихся лечению, другой—интоксикационного происхождения. К тем же выводам приходит и Rickmann. Мы личного опыта в этом вопросе не имеем, как и не имеем опыта и в лечении ультра-фиолетовыми лучами целого ряда tbc поражений глаза, о результатах которого нам известно лишь из литературы (Passow, Корре и др.).

Во всех случаях успешного лечения экстрапульмонального tbc ультра-фиолетовыми лучами мы, наряду с улучшением местного процесса, достигали и увеличения тканевого тонуса, улучшения общего самочувствия больных, повышения аппетита у них, прибыли в весе и т. д.

В настоящее время представляется еще невполне выясненным, каково должно быть освещение при tbc,—местное или общее. Справедливость требует отметить, что результаты, получаемые Bernhard’oм от местного освещения, не уступают результатам Rollier — от общего. Все же, считая, что эксірапульмональный tbc не представляет собой исключительно - местного заболевания, и что весь организм является в таких случах пораженным бугорчаткой, мы отдаем предпочтение общему освещению.

Не останавливаясь подробно на дозировке нашего лечения,—эта дозировка по существу является лишь модификацией той, какая принята большинством светолечебных учреждений,—укажем лишь на то, что курсом лечения мы считаем 20—25 сеансов. После этого срока больные наши в большинстве случаев начинали выявлять некоторые симтомы функционального растройства нервной и сердечно сосудистой системы в виде бессонницы, головных болей, общего беспокойства, сердцебиений и т. д. Эти наши клинические наблюдения полностью совпадают с некоторыми биологическими реакциями в виде ускорения оседания эритроцитов и на- ростания электролитов Ка в ущерб электролитам Са. В случаях, где требовалось повторение курса лечения, мы приступали к таковому после 6—8-недельного перерыва.

Лечение экстрапульмонального tbc ультра-фиолетовыми лучами, как и вообще лечение всякого заболевания этим видом энергии, сопровождается обыкновенно пигментацией. Этому феномену в литературе посвящено исключительное внимание. Авторов интересовал вопрос о происхождении пигмента и его значении в деле лечения. По первому вопросу существуют 2 теории: представители одной теории (Fіnsеn, Unna, Schmidt) утверждают, что пигмент есть продукт гемоглобина, другие же (Meirowsky) придерживаются того взгляда, что пигмент этот происходит из ядерной субстанции базального слоя эпидермиса. Maas и Neumann допускают, что в образовании пигмента играют роль оба эти фактора. Далее, нам известно, что действие равносильного света различным образом пигментирует кожу у различных индивидуумов.—некоторые чрезвычайно быстро загорают в то время, как у других вообще не образуется никакого пигмента. Чисто-биологически это представляет собой чрезвычайно важное явление (Рincussen). Пигмент прежде всего является образованием, защищающим глубоко-лежащую ткань от могущих произойти повреждений, вследствие слишком частого и сильного освещения, в чем вполне убеждает известный опыт Finsen’a. С другой стороны, возможно, что пигменту принадлежит роль катализатора, так как действие света значительно повышается в присутствии определенных сенсибилизаторов, что доказал Тарреіner со своими сотрудниками. Этому сенсибилизирующему действию пигмента отдельными авторами придается огромное значение. Утверждают, что люди, образующие меньше пигмента, в своем выздоровлении значительно отстают от хорошо пигментирующихся. Придерживаясь этого взгляда, Rickli построит следующую формулу: „Устойчивость организма против tbc и способность излечения от него прямо пропорциональны способности кожи пигментироваться“. В этом смысле образование пигмента должно в известной степени являться указателем способности сопротивления организма, его реакционной способности. Укажем одновременно, что эти обстоятельства простираются за пределы действия света, так что, напр., согласно Roilier, пигментированная кожа проявляет значительный иммунитет в отношении местных инфекций. Коже, как недавно подтвердил Hoffmann, принадлежат в этом отношении чрезвычайно важные функции, и нельзя голословно отрицать существования взаимоотношений между кожной реакцией при освещении и между прогнозом, в чем и нас убедил наш личный опыт. В стороне от этих взглядов стоит мнение Lenkei, Ernst’a и отчасти Thede- ring'a, по которому пигментный панцырь, образующийся после ряда освещений, задерживает лечебные ультра-фиолетовые лучи и не дает им возможности проникать вглубь. С этой точки зрения названные авторы придают пигментации не полезное, а, наоборот, вредное значение. Пожалуй. самым правильным будет мнение Васh’а, что вопрос о происхождении и роли пигментации является одной из неразрешенных проблем современной биологии.

Не останавливаясь па многочисленных теориях, предложенных для об’яснения целебного действия ультра-фиолетовых лучей, так как это завело бы нас слишком далеко, мы в заключение скажем словами одного из авторитетных фототерапевтов: „Все методы лечения.—лекарственные, хирургические, механические, физические, диэтетические. — получившие сколько-нибудь практическое значение в лечении tbc, стремятся различным путем ослабить силу нападения возбудителя tbc и поднять силу сопротивления организма возбуждением регулирующих функций в процессе природного исцеления“ (Goldscheider).

Какие требования мы пред’являем всякому лечебному средству? 1) Возможно большее количество случаев излечения, 2) наилучший функциональный и косметический результат, 3) возможность проводить хотя-бы менее тяжелые случаи амбулаторно, 4) как можно меньше побочных действий, 5) излечение в наиболее краткий срок, и чтобы оно обошлось как можно дешевле. Все эти пункты и совмещаются удачно в ультра-фиолетовой терапии экстртпульмонального tbc.