On the issue of ascaris penetration into the biliary tract

Abstract

Posthumous penetration of roundworms into the biliary tract is not uncommon, as evidenced by numerous pathological findings. Such penetration is facilitated to a large extent by the posthumous relaxation of the muscles in general and, in particular, the muscle pulp papillae Vateri, as well as the desire of parasites to leave the intestines of their dead host, due to the unfavorable living conditions that have arisen with death. As for the intravital penetration of roundworms into the biliary tract, such a phenomenon is considered very rare and deserves a detailed description in each individual case.

Full Text

Посмертное проникновение аскарид в желчные пути не составляет большой редкости, о чем свидетельствуют многочисленные патологоанатомические находки. Такому проникновению способствует в значительной степени посмертное расслабление мускулатуры вообще и в частности мышечного жома papillae Vateri, а также стремление паразитов покинуть кишечник своего мертвого хозяина, вследствие возникших со смертью неблагоприятных для них жизненных условий. Что же касается прижизненного проникновения аскарид в желчные пути, то такое явление считается большой редкостью и заслуживает в каждом отдельном случае подробного описания.

В клинике проф. В. Н. Парина в 1922—23 уч. году наблюдался случай оперативного вмешательства по поводу желчно-каменной болезни с проникновением аскариды в общий желчный проток.

Больная, девица Щ., 22 л., поступила в клинику 2/ІѴ 1923 г. с явлениями сильных болей в правом подреберье. Больная с детства живет в деревне, перенесла корь и брюшной тиф, тяжелой работы не исполняет, желчно-каменной болезнью никто из близких родственников ее не страдает. Настоящее заболевание началось сразу, среди полного здоровья,—в средине февраля, после обильного ужина, больная сразу почувствовала сильные боли в правом подреберье и боку, отдававшие в спину; была тошнота и рвота желчью; 4 дня больная находилась дома, но ходила на амбулаторный прием в местную больницу, а через 4 дня, вследствие сильных болей, легла в больницу, где на другой день у ней были настолько сильный приступ болей, что больная кричала. Такие приступы повторялись и в последующее время, боли же слабой степени существовали беспрерывно с некоторыми колебаниями в интенсивности. Одно время больная чувствовала себя довольно удовлетворительно и даже выписалась, но вскоре принуждена была вновь поступить в больницу. С течением времени приступы ожесточенных болей участились и сделались продолжительнее,—они достигли продолжительности 7—8 часов, вместо первоначальных 2—3 ч., что и заставило больную искать помощи в клинике.

Больная—слабого телосложения, бледна, аномична. В правом подреберье ясно прощупывается опухоль, сильно болезненная, величиной до 2 кулаков взрослого; при пальпации определяются следующие ее границы: средняя линия, верхняя—на 2 пальца книзу от края ребер, нижняя—па ладонь от края ребер; край печени ясна прощупывается, селезенка немного увеличена, не прощупывается. Со стороны сердца и легких изменений не обнаруживается. Прямые мышцы живота сильно напряжены, незначительная желтушная окраска кожи и склер. Суточное количество мочи уменьшено, моча насыщена, содержит следы белка, кал бледно окрашен, исследованию подвергнут не был.

8/Ѵ 1923 г. проф. В. Н. Париным произведена cholecys- tectomia под общим хлороформным наркозом, с угловым разрезом. Отделение желчного пузыря встретило большие затруднения вследствие воспалительных рубцовых изменений его стенки и спаек пузыря с окружающими частями. For. Winslowii зарощено. Стенки пузыря несколько утолщены. Ductus cysticus расширен в виде ам- пуллы. величиною не менее голубиного яйца, находившимися в нем камнями. При разделении срощений в одном месте получился небольшой надрыв стенки пузыря, тотчас закрытый зажимом. По иссечении пузыря, из раскрытого d. Choledochus также были удалены камни и между ними мертвая аскарида-самец. Всего было удалено около 15 камней, от боба величиной и меньше, большею частью фестончатых, желтоватого цвета, с черными, как бы мраморными рисунками в виде сети В d. choledochus введен Т-образный дренаж, над которым d. choledochus, расщепленный на некотором протяжении, сшит двумя тонкими шелковыми швами, в рану введено 2 марлевых тампона, остальная же часть ее послойно зашита шелком.

По окончании операции вливание физиологического раствора и камфора под кожу каждые 3 часа, в виду большого упадка сил у больной; вечером t° нормальна, пульс 120, временами аритмичен, слабого наполнения; вторичное вливание физиологического раствора. 9/Ѵ больная чувствует себя слабой, живот не вздут, пульс 110—120, более правильный; вечером t° 37, пульс 100, среднего наполнения. Дальнейшее течение благоприятное. Рана зажила гладко, без нагноения. В послеоперационном периоде было произведено исследование кала на присутствие яиц аскарид с положительным результатом. 25/ѴІ больная оставила клинику вполне здоровой, не чувствуя никаких болей в животе и прибавившись в весе; кал у нее был окрашен хорошо.

В русской литературе имеется единственное сообщение по данному вопросу казуистического характера (Шелкова, в „Русск. Враче“) Между тем вопрос этот имеет немаловажное практическое значение, так как проникшие в желчные пути паразиты дают клиническую картину очень сходную с припадками желчно-каменной болезни, что служило нераз поводом к операции, причем ошибка выяснялась лишь на операционном столе. Для практического врача небезинтересно поэтому знать о такой возможности,—тем более, что. судя по иностранной литературе, подобные случаи за время и после войны значительно участились (Franke, Weit, Neudörfers). До 1893 г. в литературе насчитывалось 68 опубликованных случаев проникновения аскарид в желчные пути, собранных Нubеr’ом. В последующее время число их увеличилось, и к 1904 г. Ѵіеrortd мог насчитать уже 150 опубликованных случаев, из которых в 8 правильный диагноз был установлен прижизненно и подтвержден или на операции, или на вскрытии, а в одном случае, Меrtens-Ebstein’а, диагноз был подтвержден благоприятным исходом болезни после отхождения с калом мертвых червей, из которых один имел на своем теле перетяжку от ущемления мышечными жомом р. V а t е r і. За время войны и после нее казуистический материал значительно пополнился сообщениями Schlossmann’a, Makai, Tsujinura, О b e r w i n t e r’a, Kaiser’a, Reusing e r’a, Kauert’a, В о t e 11 i, W e i t’a, R e i c h’a, Franke, R e d w i t z’a и др. Такое увеличение числа наблюдений над проникновением струнцов в желчные пути за последнее время вряд-ли может быть объяснено простой случайностью. Едва-ли оно может быть об’яснено и увеличением количества операций на желчных путях. Kehr, проделавший до 1000 операций этого рода, не встретил ни одного случая проникновении глист в желчные пути. Приходится думать, как об этом говорят и данные некоторых патологоанатомических институтов, о повышении заболеваемости круглыми глистами среди населения,—повышении, вызванном ухудшением условий жизни в связи с войной и экономическим кризисом (в нашем случае больная не жаловалась на какие-либо недостатки и лишения, происходя из зажиточной семьи).

Патологические изменения, которые паразит производит в печени и желчных путях, разнообразны. В одних случаях они столь тяжелы, что являются непосредственной причиной смерти, в других— настолько незначительны, что присутствие червя в желчных путях не проявляется никакими болезненными симптомами. Проникая в желчные пути, червь частично может оставаться в duodenum, выпячиваясь в просвет кишки своим хвостовым концом. В случае его смерти он может инкрустироваться и служить ядром для образования продолговатого камня (в нашем случае этого не произошло, так как, очевидно, паразит погиб незадолго до операции, о чем говорит отсутствие следов его мацерации). Внедрение паразита в желчные’ пути нередко ведет с одной стороны к воспалительному состоянию слизистой желчных ходов, с другой—к их расширению. В некоторых случаях наблюдалось множественное проникновение червей в желчные ходы с полной закупоркой протока; в одном таком случае (Neugebauer’а), в ductus hepaticus и choledochus обнаружено было 29 червей. По разветвлениям d. hepatici глиста может проникать далеко в вещество печени, занося с собой из кишечника микробов, вызывающих в паренхиме органа образование абсцессов. Замечательна при этом та приспособляемость, которую обнаруживает паразит в необычайных для него жизненных условиях: Т о n n е 1 ё описывает случай, где у одного мальчика с явлениями со стороны брюшины, умершего от пнеймонии, был найден между многими абсцессами печени такой, который, при значительной величине, никакой связи с желчными ходами не имел и, тем не менее, содержал взрослого паразита,—очевидно, проникшего сюда в молодом возрасте и достигшего затем в этой гнойной полости взрослого состояния. Dоur1еn также нашел в одной печеночной полости, не имевший связи с желчными путями, живую аскариду в 15 сант. длины. Нахождение паразита в желчном пузыре—более редкое явление, и, по Neugebauer’у, такие случаи описаны только 4 раза, причем в 2 из них паразит был в неизмененном виде или подвергся незначительным изменениям, в 2 же других он являлся ядром, вокруг которого образовался желчный камень. Очевидно, узость и складчатость ductus cystici создают значительные препятствия для проникновения паразита в желчный пузырь.

Можно полагать, что вползание аскарид в желчные пути является возможным, благодаря предварительному расширению путей ранее проходившими через них желчными камнями. Однако с этим положением стоят в противоречии случаи Mertens’a, R о е d е r е r’a и Liebermeister’a, где паразит находился по ходу желчных путей выше, чем камни, целиком выполнявшие просвет желчного хода и, без сомнения, не допускавшие возможности последующего проникновения червя. Достаточным доказательством возможности первичного проникновения аскарид в нерасширенный камнями ductus Choledochus может служить также и то обстоятельство, что ядром камня в некоторых случаях являлся сам паразит или его яйца. По Tsujimura из 95 случаев такие находки были обнаружены 9 раз. К сожалению, однако, далеко не во всех случаях одновременного нахождения камней и аскарид делалось исследование на присутствие в ядре камня элементов паразита. Во всяком случае теоретически вполне логично допустить вторичное образование камней, так как присутствие в желчном ходе большого, подвижного инородного тела, покрытого кишечными бактериями и отделяющего продукты своей жизнедеятельности, должно неминуемо вызвать воспалительное состояние слизистой желчных путей со слущиванием эпителия и т. д.,—т. е. такое состояние, которое дает богатый материал для образования камней. Допуская такую возможность образования камней, необходимо, однако, оговориться, что круглые черви не играют значительной роли в патогенезе желчнокаменной болезни, возникновение которой обусловлено целым рядом иных причин, что довольно определенно подтверждают статистические данные относительно этого страдания.

Если возможно первичное проникновение аскарид в желчные пути, то тем более оно возможно, как вторичное явление, после отхождения камней, благодаря которому желчные пути значительно расширяются. По Birch-Hirschfeld’y диаметр d. choledochi достигает 2—3 mm, тогда как взрослый паразит-самка имеет в диаметре 5—7 mm. Это соотношение диаметров, однако, не имеет большого значения, так как опытами Ehrex’a и Stolz’a установлено, что у собаки papilla V a t е г і проходима для бус диаметром в 9 mm. К тому же аскариды обладают активными движениями буравящего характера. По сообщениям Иоффе (Юрьев) их находили почти во всех органах человека, как, например, в аорте, легких, полости плевры, почке, брюшной полости и даже в Евстахиевой трубе. Кроме того, аскариды имеют особую склонность заползать в узкие отверстия: их нераз находили внедрившимися в различные, случайно проглоченные, бусы или другие предметы с узкими отверстиями. На этом основании один англичанин сконструировал даже род ловушки для аскарид, снабженной узкими отверстиями; эту ловушку пациент проглатывает, аскариды заползают в нее, ущемляются и погибают.

На основании сказанного можно думать, что присутствие в желчных путях камней и аскарид одновременно может иметь некоторую генетическую связь. В большинстве случаев, однако, желчные камни и аскариды представляют явления совершенно независимые одно от другого.

В нашем случае более вероятным является вторичное проникновение аскариды в общий желчный проток, уже после образования камней и даже, может быть, частичного их отхождения в кишку, ибо, как уже было упомянуто, аскарида была мертва, но еще не подверглась разложению. Очевидно, проникнув в желчные пути, она не нашла благоприятных условий для своего существования (механическое давление камней, отсутствие питательной субстанции и т. д.) и погибла незадолго до операции, resp. до ее извлечения (отсутствие мацерации). Камни же, судя по их количеству и величине и по срощениям желчного пузыря, имели безусловно более раннее происхождение, чем проникновение аскариды.

В нашем случае жизнеспособность аскариды в желчном протоке оказалась, таким образом, кратковременной. Вообще же говоря_? о продолжительности жизни аскарид в желчных путях ничего определенного неизвестно; во всяком случая оно может быть не так кратковременно, как в нашем случае. Dunkel наблюдал абсцесс печени втечении 4—5 месяцев, который, наконец, был вскрыт, причем из него был извлечен живой паразит. T s u j i m u r а помещал аскарид в сосуд с желчью, в которой паразиты погибали на 10—11-й день; это, однако, не доказывает еще малой жизнеспособности паразита в желчной среде, так как здесь желчь не была во время опыта сменяема свежей, что отдаляет условия опыта от действительности.

Проникновение аскарид в желчные пути наблюдалась в большинстве случаев у взрослых и в особенности у женщин, но описаны также подобные случаи и у детей (Vierordt наблюдал его у 2-летнего ребенка).

Как уже упомянуто, паразит, проникая в желчные пути и печень, или не вызывает никаких болезненных симптомов,—что наблюдается довольно редко,—или же,—-что бывает много чаще,—такое проникновение ведет к развитию острого гнойного воспаления печени с образованием абсцессов и закупоркой желчных протоков, которые клинически проявляются соответствующими симптомами, а именно, внезапным началом, лихорадочным состоянием, желтухой, .рвотой, болями в области печени и ее протоков, общим тяжелым состоянием и т. д. Картина болезни имеет большое сходство с началом желчно-каменной болезни. Однако, по мнению Franke, приступы при желчнокаменной болезни продолжаются не так долго, как при разбираемом страдании, боли держатся менее продолжительное время, общее тяжелое состояние бывает выражено не так сильно, связь с лихорадочным состоянием не так постоянна, тошнота и рвота не так значительны. В предположении о внедрении аскарид в желчные пути можно быть более уверенным, когда вскоре после начала заболевания обнаружатся признаки тяжелого холангита, что при желчных камнях бывает в редких случаях. Еще более убедительно это обстоятельство, когда случай относится к ребенку или молодому человеку, которые, как известно, менее подвержены желчно-каменной болезни, Жалобы больного на присутствие аскарид в кишечнике или нахождение их или их яиц в кале также в значительной степени облегчают установку правильного диагноза. Распознавание следует считать трудным, но все же возможным при условии знакомства с подобными случаями, хотя-бы из литературы.

Лечение всецело зависит от характера случая. В легких случаях можно ограничиться назначением антисептических и глистогонных средств, в тяжелых, долго продолжающихся, связанных с закупоркой желчных протоков, необходимо оперативное вмешательство с предварительным глистогонным курсом.

В нашем случае паразит не являлся причиной заболевания и в особенности поводом для операции,—его находка явилась побочной при операции удаления желчных камней.