Случай воздушной эмболии при пневмопункции

Аннотация

Случай внезапной смерти при операциях и диагностических манипуляциях на плевре и легких не принадлежат к частым. До недавнего сравнительно времени эти случаи обыкновенно находили объяснение в плевральном шоке или наркозе, применявшемся при операциях. Работы более позднего времени, посвященные экспериментальному изучению вопроса о воздушной эмболии выявили роль последней в происхождении интересующих нас осложнений. По современным воззрениям, большинство тяжелых и, особенно, смертельных осложнений, наблюдаемых при операциях на плевре и легких, объясняется воздушной эмболией сосудов головного мозга и обусловливается ранением сосудов малого круга.

Полный текст

Случай внезапной смерти при операциях и диагностических манипуляциях на плевре и легких не принадлежат к частым. До недавнего сравнительно времени эти случаи обыкновенно находили объяснение в плевральном шоке или наркозе, применявшемся при операциях.

Работы более позднего времени, посвященные экспериментальному изучению вопроса о воздушной эмболии (Вефер, Форланини, Штернберг, Бергштранд) выявили роль последней в происхождении интересующих нас осложнений. По современным воззрениям, большинство тяжелых и, особенно, смертельных осложнений, наблюдаемых при операциях на плевре и легких, объясняется воздушной эмболией сосудов головного мозга и обусловливается ранением сосудов малого круга. Наиболее часто эти осложнения наблюдаются при наложении искусственного пневмоторакса, и, можно думать, что повышенное давление играет в их происхождении особую роль. Воздушная эмболия правого сердца, наблюдающаяся иногда при ранении крупных вен большого круга, при операциях может встретиться как чрезвычайная редкость, что находит себе объяснение в особенностях легочного кровоснабжения, характеризующегося слабой связью легочных сосудов с системой полой вены.

Недавно мы имели случай этого редкого осложнения.

История болезни. 2921/1209. Беляев, 42 л., русский, чернорабочий, кладовщик завода № 59. Поступил 3/Х 33 по направлению Тубинститута для операции по поводу абсцесса легкого.

Считает себя больным с весны с.г. После сильной простуды во время полевых работ Б. почувствовал колотье в правом боку, повышение Т, кашель; больной продолжал некоторое время работать, но скоро вынужден был слечь.

Через 3 недели у больного появилась обильная мокрота с гнилостным запахом выделяющаяся и по настоящее время, foetor ex ore. Больной сильно ослаб. Находясь на лечении в Туб. институте температурил (38 и выше).

Весной 1932 г., по словам больного, у него также было в течение 1¹/₂ месяцев foetor, боли в правом боку и повышение температуры.

В прошлом никаких болезней не отмечает.

Объективно: телосложения правильного, питание ослаблено. Кожа землистосерого цвета. Отмечается резкий гнилостный запах изо рта. При перкуссии правого легкого—притупление по правой подмышечной линии в области 4 ребра и сзади. Здесь же выслушиваются крупно пузырчатые хрипы. На рентгенограмме в области 4—5 ребра отмечается затемнение круглой формы с резкими границами и горизонтальным уровнем. Диффузное затемнение в области гилюса правого легкого. Со стороны органов живота отклонений не отмечается.

5/IХ—операция: под местной инфильтрационной анэстезией произведена по in. axill. media резекция 4—5—6 ребер. Иссечены куски длиной 8 см. При пункции плевра присасывает воздух, проба с иглой—отрицательна. В пределах резецированных ребер иссечены мягкие ткани. Шов в захлестку по Ру на листки плевры. Под кожу полоски. Кожн. лоскут укреплен швами.

7/IX. Жалуется на боли в груди, одышку.

8/IХ—39,5. Отмечает сильную боль в правом боку.

9/IX. Смена повязки: отмечается покраснение краев раны и инфильтрат. Инфильтрат в области лоскута. Серозно-кровянистые выделения. Распущены 3 шва. Полоска под кожу.

С 9-15/IX повязки через день: темпер. 38,6—39—38.

15/IХ. Рана очищается, выделений мало, инфильтрат уменьшился.

20/1Х. Исследование крови: L 14.200, Sg 28, St 40, J Зо/_О, Ly 24/, Mn 3°/о, Eos 2.

21/IX. Переливание крови 300 куб. с.

22—отмечает озноб.

С 22—23/IX—самочувствие хорошее.

Инфильтрат исчез. Незначительные гнойные выделения из раны. Рана тампонируется.

27/IX. Повторное переливание крови—200 куб. (с венесекцией).

28/IX. Реакция сильная. Пульс 100. Слабость.

28/Х—7/Х—улучшение общего состояния. Количество мокроты без перемен. Рана в хорошем состоянии.

13/Х—второй акт операции: Анэстезия кожи (новокаин) кругом лоскута и в межреберных промежутках. По краям лоскута кожа подрезана и приподнята крючками. Обнажена покрытая грануляциями область резецированных ребер. Сделано несколько пункций. Максимальная глубина их 4—4,5 с. У больного появилась бледность, резкая одышка, холодный пот, кашель с примесью крови (несколько капель крови выделилось через нос); пульс резко упал. Остановка дыхания. Судорожные подергивания верхних конечностей. Вспрыскивания морфия, камфоры, адреналина безрезультатны. Через 8 минут exitus.

Результаты вскрытия. Сильные сращения правого легкого с грудной стенкой в области резецированных ребер по подмышечной линии и сзади в области первых ребер ближе к позвоночнику.

В верхней доле правого легкого, ближе к задней поверхности, полость (с яблоко), наполненная гноем. Стенки полости сравнительно тонки. В полость открываются бронхи среднего калибра. Ткань легкого уплотнена. На верхней поверхности диафрагмы имеется гнойник, содержащий около стакана гноя, отграничений от полости плевры сращениями нижней поверхности нижней доли правого легкого с диафрагмой. На разрезах легкого отдельные мелкие гнойники (в средней и нижней доле). В частях легкого, прилегающих к резецированным ребрам, незначительные кровоизлияния линейного характера (следы уколов).

В бронхах небольшое количество слизи. Бронхиальные железы увеличены, казеозно перерождены. В правом сердце довольно значительное количество воздуха (вскрыто под водой) и пенистой крови. Эмболов в легочной артерии не обнаружено. Со стороны сердца и сосудов особых изменений не отмечено. То же и со стороны других органов.

Заключение патолого-анатома (проф. Васильев): бронхоэктатический гнойник, базальн. эмпиэма. Смерть от воздушной эмболии правого сердца.

Наличие воздуха в правом сердце явилось довольно неожиданной находкой. Легче всего эту находку можно было бы приписать проникновению в правое сердце гнилостных газов или незамеченному ранению крупной медиастинальной вены. Однако, возможность ошибки в этом отношении легко исключается всеми обстоятельствами дела: вскрытие производилось через 12 часов после смерти, труп хранился в холодном помещении. Наличие в правом сердце довольно значительного количества пенистой крови говорит против такого предположения. С уверенностью можно исключить и второе предположение, т. к. ни направление уколов, ни глубина их не допускают возможности подобного повреждения; кроме того, при вскрытии на эти сосуды обращалось особое внимание и при этих условиях возможность незамеченного ранения невероятна. Таким образом, факт воздушной эмболии сердца в нашем случае кажется нам бесспорным, а возникновение этой эмболии очевидно не связано с ранением крупных медиастинальных сосудов.

Нетрудно исключить здесь и повреждение интеркостальных сосудов. Во второй момент операции, когда произошла эмболия, не было никаких моментов, с которыми можно было бы связать возможность повреждения интеркостальных вен; повреждения этих вен в пределах операционного поля, где производились пункции, не могли иметь места потому, что эти сосуды были удалены в первый момент операции вместе с мягкими тканями; если даже допустить, что какой- либо из этих сосудов мог остаться неудаленным при этом, то при последующем обшивании операционного поля по Ру, сообщение его с центральным концом должно было нарушиться.

Таким образом, происхождение эмболии в нашем случае может быть связано лишь с ранением бронхиальных вен, несущих кровь из капиллярной сети бронхов и отчасти легочной паренхимы в систему Vena cava.

Однако, для проникновения по этим венам в правое сердце более значительного количества воздуха необходим ряд благоприятных условий, так как скромный размер этих вен в нормальном состоянии делал бы такое объяснение мало вероятным.

Наблюдения Шлопфера над животными, у которых вызывалось хроническое затруднение оттока крови по легочным венам, установили, что при этом как правило, наблюдается значительное расширение бронхиальных вен, берущих на себя роль коллатералей.

Патологический процесс у нашего больного, сопровождавшийся резким нарушением кровообращения в легком, должен был повести к расширению бронхиальных вен; индурация легочной ткани могла способствовать их зиянию во время инспираторной фазы.

Сообщение вены с бронхом, установленное иглой при пункции, оказалось роковым для нашего больного.

Эмболия в нашем случае Sub operatione не была распознана. Вообще распознавание воздушной эмболии в подобных случаях—дело не легкие, так как, в отличие от эмболии при ранениях крупных вен, здесь не наблюдается основных симптомов—ни хлюпающего звука от присасывания крови веной, ни выхождения пенистой крови.

Каппис, наблюдавший 2 случая смертельной эмболии при пункции легкого у больных туберкулезом и бронхоэктазией,—считает, что применением повышенного давления при пункции можно уменьшить опасность ее, так как расширяющиеся при этом бронхиальные ветви должны сдавливать вены. Однако, можно думать, что эта мера едвали может иметь серьезное профилактическое значение при индурированном легком, где опасность воздуш. эмболии наибольшая.

Не лучше обстоит дело и с лечением уже наступившей эмболии.

Рекомендуемые меры (прокол сердечного ушка) по литературным данным обычно к цели не приводят. Но пока нет лучшего, они должны быть испытаны.

В случаях, где подозревается эмболия мозговых сосудов Шлопфер рекомендует следующие меры:

1) Низкое положение головы.

2) Возбуждающие, кровопускание.

3) Не производить искусственного дыхания.

4) Не применять морфия, в виду парализующего действия его на дыхательный центр.

В заключение должен отметить, что в доступной мне литературе не удалось найти описания аналогичного случая.