On the issue of hernias of Мескеl’s diverticulum

Abstract

Herniotomy is one of the most common and developed surgical procedures. However, complications and errors are possible during this surgery, which may not only compromise the success of the operation, but also endanger the life of the patient. The dangers and complications of herniotomy can either be due to the peculiarities of the topography of a given hernia, or depend on the special conditions of the condition and the atypical content of the herniotic sac.

Full Text

Грыжесечение является одной из наиболее распространенных и разработанных хирургических операций. Однако, при выполнении этой операции возможны осложнения и ошибки, которые могут поставить не только под сомнение успех операции, но и подвергнуть опасности жизнь больного. Опасности и осложнения при грыжесечении могут быть обусловлены или особенностями топографии данной грыжи, или же зависят от особых условий состояния и атипического содержимого грыжевого мешка.

Атипическим и редким содержимым грыжевого мешка является и Мескеl’ев дивертикул. Мескеl’ев дивертикул является остатком желточного протока, который в период утробной жизни плода играет важную физиологическую роль в питании последнего. К концу 3-го месяца утробной жизни плода он подвергается обратному развитию и целиком атрофируется Но нередко процесс обратного развития ductus omphalo-mesentericus задерживается, результатом чего, как более тяжелая форма, может быть образование у новорожденного свищевого хода между кишкой и пупком с сохранением проходимости как в сторону просвета кишечной петли, так и со стороны пупка. В других же случаях облитерация протока происходит или только со стороны пупка, или же со стороны просвета кишки Встречаются случаи, где проток облитерируется с обоих концов, а из срединной части его образуется своеобразная, врожденная опухоль, т. е. uterocystoma Практически же более часто встречаются случаи, где происходит атрофия отводящего конца протока, с сохранением его связи и проходимости с просветом кишки. В таких случаях, по образному выражению проф Тихова, Мескеl’ев дивертикул напоминает как бы резиновый палец перчатки, отходящий от просвета тонкой кишки. Длина Мескеl’ева дивертикула колеблемся от 2 до 2S см. Так, Nilgenreiner отмечает длину Мескеl’ева дивертикула от 5 до 20 см. Dreifus—от 3-х до 14 см. Проф. Ростовцев имел в одним случае дивертикул длиной в 26 см. В случаях Мorison‘а и Мorgagni длина Мескеl’ева дивертикула была 25 см. и в случае Кönig‘a даже 32 см. Ширина Мескеl‘ева дивертикула может быть толщиною с карандаш, но нередко достигает размеров просвета нормальной кишечной петли. В более же редких случаях имеются колбовидные вздутия верхушки дивертикула величиною с кулак взрослого человека и больше. В части случаев Мескеl‘ев дивертикул представляет из себя конусовидный отросток с широким основанием у стенки кишечной петли с постепенно суживающейся верхушкой, оканчивающейся иногда в виде слепого тяжа или шнура. Своей верхушкой Meckel'ев дивертикул нередко прикрепляется к брыжейке кишок, к сальнику, брюшной стенке и другим органам и таким образом создает благоприятные условия для внутреннего ущемления кишечных петель.

Как установлено целым рядом исследователей, Мескеl‘ев дивертикул располагается своим основанием на стенке кишечной петли, противоположной месту прикрепления брыжейки, на расстоянии от 20 до 170 см. от Баугиниевой заслонки. Пи Brants‘y описано 7 случ. отхождения Meckel’eвa дивертикула от двенадцатиперстной кишки.

Располагаясь книзу от подвздошной кишки, на отрезке кишок, имеющих наиболее длинную брыжейку, Мескеl‘ев дивертикул неоднократно был находим, как содержимое паховых и бедреных грыж.

Litre впервые в 1700 году сообщил о 2-х случаях паховых грыж с необычным содержимым, оказавшимся впоcледствии дивертикулом Мескеl‘я. В 1701 году Меrу сообщил еще один случай ущемления дивертикула в паховой грыже и только в начале 19 века исследованиями Мескеl‘я была установлена истинная природа этого страдания. Екehorn в 1901 году впервые собрал в литературе почти за 200 лет 22 случая грыж с Мескеl‘евым дивертикулом. В 19о6 году Нечаев описал 45 случаев, проф. Ростовцев в 1907 году собрал уже 63 случая. Позднее Грей сообщил о 42 случаях, Побаст собрал уже 123 случая и Максимович в 1921 году собрал 145 случаев Мескеl‘ева дивертикула в грыжах. Истинное же количество таких случаев, не попавших в печать, естественно должно быть больше.

В большинстве случаев Мескеl‘ев дивертикул находится в грыже один без кишечных петель; так, по данным проф. Нечаева, на 43 случая Мескеl‘ев дивертикул находился в грыже один без кишечных петель з 32 случаях и с кишечными петлями в 11 случаях. По данным проф. Ростовцева на 63 опубликованных им случая Мескеl‘ев дивертикул в грыже был один в 30 сл. и вместе с кишечными петлями в 18 случаях, об остальных 15 случ. указаний нет. Побаст на 123 случая отмечает дивертикул в грыжах один в 8 случаях и в 54 случаях вместе с кишечными петлями.

Почти 70% всех случаев грыж Мескеl‘ева дивертикула встречаются в ущемленном виде. По локализации грыжи Мескеl‘ева дивертикула распределяются так: проф. Ростовцев на 63 случая Мескеl‘ев дивертикул в грыжах имел: в правой паховой грыже 14 сл., в левой паховой грыже 9 случ., правая бедряная грыжа—8 сл. и левая 3 случая. Побаст на 123 случая Мескеl‘ева дивертикула в грыжах имел: паховых грыж—66 сл., бедреных—24, пупочных—18, пупочного канатика—7 и recessus retrocaexcalis—1. Грыжи дивертикула встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Так, проф. Ростовцев на 63 сл. имел дивертикул в грыжах у мужчин в 36 случаях, т. е. 70,6% и у женщин 15 случаев или 29,4%. На все собранные проф. Ростовцевым 634 случая различных форм Мескеl‘ева дивертикула, он отмечает наличие его у мужчин в 379 случаев, т. е. 79,6% и у женщин 97 случаев, или 20,4%. Таким образом, Мескеl‘ев дивертикул у мужчин является причиной осложнений в 4 раза чаще, чем у женщин, тогда как по данным патолого-анатомических вскрытий дивертикул встречается у мужчин только в два раза чаще, чем у женщин.

По возрасту Мескеl‘ев дивертикул по данным проф. Ростовцева встречается до 30-ти летнего возраста в ²/з всех случаев (в 67,7%) и остальная одна треть всего случаев (32,3%) падает на более поздний возраст.

Грыжи Мескеl‘ева дивертикула могут быть врожденными и приобретенными и дивертикул в грыже может лежать свободно или быть сращенными с грыжевым мешком.

Клинически ущемление одного дивертикула в грыже имеет в своем течении сходство с ущемлением пристеночных грыж (грыжи Рихтера). Первоначальные явления ущемления могут быть бурными, но они скоро стихают. Обычная клиническая картина ущемленных грыж с задержкой стула и газов, рвотой и вздутием живота при ущемлении в грыже одного Мескеl‘ев дивертикула без кишечных петель, может совсем отсутствовать. Ущемление одного дивертикула в грыже может окончиться различно, или процесс стихает сам по себе, или может наступить гангрена и перфорация Мескеl‘ева дивертикула в грыже, с развитием в дальнейшем общего разлитого перитонита. Если же организм успевает отгородить воспалительный очаг спаечным процессом, тогда может развиться каловый свищ на почве ущемления дивертикула в грыже. О подобных случаях, каловых свищей в бедренной грыже сообщают Telling, Martin, Hofmokl, Escher, Minter и другие. Каловые свищи в паховой грыже наблюдали Dowse и Цукерман, Thompson, Busch и Hilgenreiner имели случаи перфорации Мескеl‘ева дивертикула в грыжевом мешке без его ущемления с последующим развитием общего перитонита.

Наличие Мескеl‘ева дивертикула в грыже до операции установить едва ли возможно. Проф. Ростовцев на 63 собранных им в литературе случаев грыж Мескеl‘ева дивертикула указывает, что ни в одном из этих случаев наличии Мескеl‘ева дивертикула в грыжах до операции распознано не было.

В виду сравнительной редкости случаев нахождения Мескеl‘ева дивертикула в грыжах, мы решили поделиться своим наблюдением из хирургической клиники ГИДУВа проф. В. Л. Боголюбова.

1-го февраля 1934 г. в хирургическую клинику Института для усовершенствования врачей поступил на излечение больной Б. Феюр, 18 лет, по поводу правосторонней паховой грыжи Больной—рабочий, по профессии плотник. Больным себя считает около одного года, когда на работе, при подъеме тяжести заметил вырождение опухоли в правом паху. Опухоль легко вправлялась в брюшную полость, при физической работе и ходьбе она легко выходила обратно. За год опухоль несколько увеличилась в своем размере. За время болезни больной отмечает три приступа сильных болей в паху, с одновременным увеличением и напряжением мошонки. Из-за болей дня по два больной не мог работать. Рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов во время этих приступов болей, у него не было. Вправить грыжу в брюшную полость в это время больной не мог. Жалоб со стороны других органов не предъявляет. Ранее ни чем не болел, венерические болезни отрицает. Холост.

Status рraesens. Больной среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно- розового цвета. Костно-мышечная система развита нормально. Видимых пороков развития не имеется. Границы сердца в норме, тоны сердца чистые. Пульс хорошего наполнения 74 удара в 1' Штанге—55 секунд Легкие заметных отклонений от нормы не представляют. Живот нормальной конфигурации, не вздут, при пальпации безболезнен, паренхиматозные органы брюшной полости не пальпируются. В области правого пахового кольца имеется опухоль, спускающаяся до половины мошонки. Опухоль имеет вытянутую, колбасовидную форм/, при исследовании умеренно болезненна. Кожные покровы над опухолью не изменены. Опухоль легко вправляется в брюшную полость частично втягивая за собой мошонку. Перкуторно над грыжевым содержимым тупой звук. При пальпации опухоль умеренно-эластической консистенции. Наружное паховое кольцо расширено, пропускает 1¹/₂ поперечных пальца. Левое паховое кольцо нормально. Со стороны нервной системы норма, при исследовании мочи патологических элементов не найдено.

Диагноз: Правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. В грыжевом мешке предположено наличие спаянной с грыжей, воспаленной и утолщенной части сальника. 5/II под местной инфильтрационной анэстезией 1/₄о/_о новокаина произведено грыжесечение. Разрез кожи параллельно Пупартовой свясже до апоневроза. Рассечен апоневроз. При выделении грыжевого мешка верхушка последнего оказалась спаянной с прилежащими тканями. С внутренней стороны у шейки вскрыт грыжевой мешок. У внутреннего отверстия пахового кольца обнаружена петля тонкой кишки, от которой в грыжевой мешок тянется полый отросток без брыжейки длиною около 6—7 см. и шириной несколько меньше наличием значительного количества спаек. Произведена герниолапоротомия. В рану выведена петля предлежащей кишки. Верхушка дивертикула отделена от грыжевого мешка. На брыжейке тонкой кишки, соответственно расположению дивертикула, имеется резкое уплотнение, инфильтрат и местами рубцовое сморщивание с наличием фибринозного налета на брыжейке и кишке. Выше этого участка конец тонкой кишки резко расширен, мышечный слой приводящего отдела кишки гипертрофирован. Отводящий канал кишки мало изменен. Произведена резекция тонкий кишки на протяжении 60—70 см. вместе с дивертикулом. Ввиду значительного несоответствия между просветами приводящего и отводящего концов кишки, был наложен анастомоз бок о бок. Культя брыжейки перитонизирована. Дивертикул располагался на  тонкой кишке на расстоянии 35—40 см. от Баугиниевой заслонки. Брюшина зашита наглухо. Паховой канал восстановлен по способу Жирара. В нижний угол раны подведена марлевая турунда. Швы на кожу. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Через 2 суток удален из раны марлевый тампон. На 5-й день больному разрешено ходить, на Q-й день сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. 20-го февраля больной в хорошем состоянии выписан домой.

Рис. 1

В нашем случае Мескеl‘ев дивертикул был распознан только на операционном столе. До операции, ввиду наличия в анамнезе приступов болей в грыже кроме воспаленного, спаянного с грыжевым мешком, сальника, можно было предположить присутствие червеобразного отростка, или грыжу соскальзывания и, с меньшей долей вероятности, можно было заподозрить нахождение Мескеl‘ева дивертикула. В анамнезе больной отмечает три перенесенных приступа сильных болей в грыже, из-за которых он вынужден был лежать в постели. Явления же непроходимости и ущемления кишек при этом отсутствовали. На операции верхушка дивертикула оказалась резко спаянной с дном грыжевого мешка, с наличием большого количества спаек: на верхушке дивертикула, на дне грыжевого мешка и на его оболочках. В этом участке ткани были инфильтрированы, буровато-темного цвет. Таким образом, эти приступы болей у больного обусловливались вероятно обострениями воспаления Мескеl‘ева дивертикула (дивертикулит) в результате чего мы имеем тот патологический субстрат, с которым встретились на операции. Наличие хронического инфильтрата, с широким участием грыжевых оболочек, привело к указанным выше изменениям со стороны брыжейки тонкой кишки, частое же раздражение и надрывы привели к ее рубцовому сморщиванию. В нашем случае не было абсолютных показаний к резекции кишки, но все же имелись настойчивые относительные показания к ней. Приводящий конец тонкой кишки выше дивертикула был резко расширен, мышечный слой гипертрофирован, брыжейка кишки у места отхождения дивертикула была утолщена, воспалена и местами рубцово изменена и подтянута. В целях профилактики развития поздних послеоперационных осложнений, в виде относительной непроходимости, больному и была произведена резекция тонкой кишки, вместе с Мескеl‘евым дивертикулом. В тех же случаях, где кишечная петля у дивертикула не изменена, большинство авторов считает наиболее целесообразным производить резекцию дивертикула, отступя на 1—1¹/₂ см. от его устья, с последующим ушиванием культи в два ряда швов (Клейншмидт, Хольбаум, Тихов, Ростовцев и другие). Инвагинация дивертикула в просвет кишки, с последующим ушиванием серозных поверхностей, представляет из себя метод крайне опасный, могущий привести к тяжелым последствиям, непроходимости и инвагинации кишек. Нередко практикуемый метод перевязки дивертикула у его основания с последующим погружением культи кисетным швом, применим лишь при узких, шнуровидных дивертикулах. В тех же случаях, где просвет дивертикула приближается к просвету кишки, перевязка дивертикула опасна вследствие возможности развития сужения просвета кишки, соскальзывания лигатуры с культи дивертикула, с последующим кровотечением и присоединением перитонита.

Диагностика острых дивертикулитов до операции считается большинством авторов почти невозможной. Случаи нахождения Мескеl‘ева дивертикула без брыжейки встречаются значительно чаще, чем с брыжейкой (Ekehorn, Payr, Hilgenreiner, Deneckе, Тихов, Ростовцев и другие) и естественно более склонны ущемляться и давать сращения с грыжевым мешком. В виду недостаточности питания, стенки дивертикула легче подвергаются разного рода повреждениям и в них скорее наступают воспалительные явления. Подобные воспаления Мескеl‘ева дивертикула были находимы неоднократно на операционном столе и оперировались по большей части с диагнозом острого аппендицита (случаи Веселовзорова, Семенова, Лежара, Martin'a, Wright'a, Hilgenreiner‘а и других). Причины воспаления Мескеl‘ева дивертикула по большинству авторов видимо те же, что и при аппендиците. Hilgenreinern Mauclaire причинами воспаления считают: инородные тела, кишечные паразиты, травма, инфекционные заболевания кишок и грыжи. Хустон и Гаматци считают, что воспаление дивертикула обусловливается задержкой кишечного содержимого в дивертикуле, ведущего к воспалению слизистой. Патолого-анатомические изменения при остром дивертикулите до некоторой степени сходны с такими же при воспалении червеобразного отростка. Наблюдались катарральные воспаления, ограниченные заболевания стенки, с последующей перфорацией (Deneске), развитие эмпиемы (Kramer) или же частичная, или полная гангрена Мескеl‘ева, дивертикула.

Как литературные данные, так и описываемый нами случай наводят на мысль, что во всех атипически протекающих грыжах, необходимо подумать о грыжах соскальзывания, о возможности предлежания отростка слепой кишки в грыжевом содержимом и кроме того не упускать из виду возможность нахождения в грыжевом мешке Мескеl‘ева дивертикула. Настойчивые попытки к выделению верхушки грыжевого мешка в подобных случаях могут привести к вскрытию просвета дивертикула. Поэтому, во всех подобных случаях, при выделении и вскрытии грыжевого мешка, лучше придерживаться внутренней поверхности шейки грыжевого мешка, где меньше опасности повреждения грыжевого содержимого.