To the method of surgical intervention for goitrous asphyxia

Abstract

Among the complications observed in goiter, respiratory disorders are of particular importance. Sometimes these disorders develop gradually, mostly after physical exertion, sometimes quite suddenly among the seemingly complete well-being of the patient and, by their intensity, range from simple suffocation (goiter asthma) to the highest degrees of asphyxia (goiter death). The causes of these disorders are in close connection with the changes that undergo goiter respiratory tube (softening, kinks, stenosis), as well as the nervous system of the larynx (irritation, paralysis). Sometimes stenosis can be caused by changes in goiter blood flow and even tracheal mucosa.

Full Text

Среди осложнений, наблюдающихся при зобе, особое значение имеют расстройства дыхания. Расстройства эти развиваются иногда постепенно, по большей части после физических напряжений, иногда же—совершенно внезапно среди кажущегося полного благополучия больного и, по своей интенсивности, колеблются от простого удушья (зобная астма)—до высших степеней асфиксии (зобная смерть).

Причины этих расстройств находятся в тесной связи с изменениями, которые претерпевают при зобе дыхательная трубка (размягчение, перегибы, стеноз), а также нервный аппарат гортани (раздражение, параличи). Иногда к стенозу может привести изменение кровенаполнения зоба и даже слизистой трахеи (Разумовский).

Особенностью этих расстройств является их тенденция к быстрому нарастанию. При затруднении дыхания кровенаполнение зоба увеличивается, а спастические сокращения грудинно ключичнососковых мышц, стремящиеся к улучшению дыхания, фактически ведут только к большему его нарушению, так как сильнее прижимают зоб к трахее и тем увеличивают стеноз. Развивается чрезвычайно опасный порочный круг, и судьба больного зависит от быстроты, с какой этот круг будет разорван рукой хирурга.

Однако, образ действий хирурга и условия для успеха будут весьма различны, в зависимости от того, возникло ли это осложнение на операционном столе или оно возникло вне операционной. Если это осложнение возникло во время операции, то хирургу остается только ускорить темп работы, чтобы вывихнуть зоб, и это, в большинстве случаев ликвидирует приступ. Правда, иногда это вывихивание является делом далеко не легким: или капсула зоба бывает плотно сращена с окружающими тканями, ели обилие сосудов и связанная с этим чрезвычайная опасность воздушной эмболии могут чрезвычайно затруднить операцию, а иногда даже сделать ее невыполнимой. Но все же это встречается редко. Для затруднительных случаев остается возможность производства трахеотомии,— операции, которая может встретить значительные затруднения при зобе. В большинстве случаев, указанные меры (вывихание зоба, трахеотомия) являются нормальными методами борьбы с асфиксией на операционном столе.

Необходимо, впрочем, отметить, что перечисленными мероприятиями не исчерпывается арсенал средств, рекомендованных для этой цели. Здесь необходимо упомянуть об интубации в различных ее модификациях (интубатор, бронхоскоп, резиновая трубка), а также о камере повышенного давления, рекомендованной для этой цели. По наблюдениям Мюнхенской клиники последний способ является весьма действительным и заслуживает внимания. Однако, малое распространение этих камер у нас лишает этот способ практического значения для большинства наших хирургов. Что касается интубационных способов, то надо согласиться с Зауэрбрухом, что способы эти, не лишенные некоторого значения в известных,—случаях, не могут все же претендовать на метол выбора в деле борьбы с острой асфиксией у зобатых.

Значительно труднее обстоит дело, где асфиксия развивается вне операционной. Не говоря уже о случаях, где подобное осложнение застает больного па дому и транспорт в лечебное заведение связан с более или менее значительной потерей времени (случаях по существу своему обреченных на гибель), возникновение подобного осложнения даже у больного, находящегося в лечебном заведении, является крайне серьезным. Быстрое нарастание явлений может привести больного к гибели раньше, чем будет организована операция, или, в лучшем случае, может привести его в состояние, исключающее возможность всякого более или менее продолжительного вмешательства.

Как показывает казуистика, хирурги в подобных случаях не раз прибегали к импровизациям по большей части героического характера (экскохлеация зоба по Кохеру, трахеотомия сквозь зоб и т. д.) Недавно столкнувшись с подобным случаем, мы вынуждены были прибегнуть тоже к импровизации, при чем избрали путь, насколько нам известно, не применявшийся еще в подобных обстоятельствах.

Больная С., 53 лет, крестьянка поступила I/VI 32 г. в госпитальную хирургии. клинику для операции зоба. Зоб по словам больной, появился у ней лет 20 тому назад и рос очень медленно.В последние 2 месяца опухоль начала несколько увеличиваться. До декабря минувшего года опухоль не причиняла больной никакого беспокойства—с декабря же начали появляться приступы удушья, вначале при физических напряжениях, а затем и без всякого повода.

В последние 2 месяца больная отмечает хрипоту, державшуюся неделями, исхудание. Работа стала невозможной. Последнее обстоятельство и заставило ее обратиться в клинику. Замужняя, трое детей. Сифилис отрицает, инфекционными болезнями не болела.

Объективно: больная среднего роста, кожа бледновата, подкожный жировой слой развит слабо. Железы не прощупываются. На шее опухоль немного меньше кулака взрослого, опухоль прикрывает большую часть щитовидного хряща (2/3) нижний полюс спускается за грудину.

Кожа над опухолью не изменена. Консистенция опухоли плотная, почти твердая, поверхность мелко зернистая. Экскурсия опухоли при глотании незначительна.

3/VI ночью внезапный приступ удушья. Вызванный в отделение застаю больную in extremis: больная без сознания, лицо синюшное, редкое глубокое свистящее дыхание терминального типа, непроизвольное отхождение мочи. Явления, по словам дежурной фельдшерицы, развились на протяжении каких-нибудь 20 минут. Зоб напряжен, совершенно неподвижен.

Оценивая случай, я был близок к тому, чтобы считать его потерянным, т. к. было очевидно, что рассчитывать на быстрое производство рекомендуемых в таких случаях операций, т. е. трахеотомии или вывихивания зоба здесь не было никаких оснований. Я уже недалек был от мысли отказаться от вмешательства—к счастью у меня мелькнула мысль испытать новый путь. Поместив больную в полусидя ее положение, с откинутой немного назад головой, фиксированной руками фельдшерицы, произвожу подъязычную фагринготомию и последующий тубаж трахеи шелковым катетером. Вмешательство продолжалось около 2 минут и было произведено без всякой анэстезии. Больная начинает дышать лучше, цианоз исчезает, а через несколько минут возвращается сознание. Кипятятся инструменты, моются руки и спокойно производится удаление зоба, которое оказалось не легким из-за плотных сращений с трахеей, особенно в нижней части, уходившей за грудину. Так как зоб расценен был как злокачественный, то произведено тотальное удаление железы.

Закончив иссечение зоба, я удалил катетер и, так какие замечалось никаких расстройств дыхания, то, после некоторого выжидания, было произведено послойное закрытие швами фаринготомической раны и раны на шее от поперечного Кохеровского разреза.

Послеоперационное течение: первые два дня после операции питание через прямую кишку, затем через рот. Глотание свободно. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 8-й день. На передней поверхности шеи, по средней линии, остался, после удаления полоски, небольшой свищик с незначительным отделением. Температура первые два дня колебалась между 37 и 38°, затем спустилась до нормы. С 13 дня Т. начала ступенеобразно повышаться, достигнув на 17-й день 40°. Больная стала жаловаться на кашель и затрудненное дыхание. При перевязке на 16 день замечено гнойное выделение с дурным запахом из свища на шее. Рана расширена, при чем обнаружен распад трахея. В трахею введена трахеотомическая трубка. На 1 -й день—rxitus.

Больная в течение всего послеоперационного периода получала thyreoidin.

Результаты вскрытия: распад трахеи, гангрена легкого.

Гистологическое исследование препарата: резкое атипическое разрастание эпителия фолликулов (в отдельных очагах с значительной хроматофилией) и явление дегенерации вплоть до некроза; кроме этих изменений наблюдается

слизистая дегенерация. В некоторых фолликулах содержится жидкий коллоид, в небольшом количестве—резко ацидофильный. Такие мелкие фолликулы разбросаны среди очагов паренхиматозных разрастаний с намеком на тубулярные разрастания. Очаги лимфоидной инфильтрации.

Диагноз: struma carcinomatosa.

Впечатление от примененного мною приема,—фаринготомия и тубаж трахеи, легко превратившего отчаянный случай в спокойный, а также трудности, встретившиеся при дальнейшем выделении зоба, убедили меня, что успех в моем случае обязан примененному мною приему и едва ли был бы возможен при каком-либо другом образе действий.

Печальный исход нашего случая в дальнейшем не может быть поставлен в вину примененному мною вмешательству, т. к. был обусловлен распадом трахеи, проросшей злокачественным образованием.

Продумав свой случай, я прихожу к заключению, что примененный мною прием—фаринготомия и тубаж трахеи имеет ряд существенных преимуществ перед другими предложениями, а потому может найти применение не только в отчаянных случаях {каковым был мой случай)_, но и в других, особенно в тех, где при операции зоба может встать вопрос о трахеотомии. Нам кажется, что трахеотомия, как средство борьбы с зобной асфиксией, не должна применяться до удаления зоба. Она может быть показана лишь в послеоперационном периоде, если расстройства продолжаются и по удалении зоба и другие мероприятия не приводят к цели.

Преимущества примененного мной приема:

1. Он крайне прост и для осуществления своего требует минимального количества времени.
2. Он выполним при всяком зобе, за исключением разве редчайших форм, чего нельзя сказать ни про трахеотомию, ни про вывихиванье зоба.
3. Он безопасен, или во всяком случае, сопряжен с меньшими опасностями, чем другие, предложенные для этой цели вмешательства.