About true heart breaks

Abstract

According to the authors (A.I. Abrikosov, M.I.Kasyanov, S.G. Moiseeva, O.I. Glazova, McQuey), true ruptures of the heart muscle are usually observed with myocardial infarction and very rarely - with only one fatty infiltration or fatty degeneration of the heart muscle.

Full Text

По мнению авторов (А. И. Абрикосов, М. И. Касьянов, С. Г. Моисеева, О. И. Глазова, Мак-Куэй), истинные разрывы сердечной мышцы обычно наблюдаются при инфарктах миокарда и очень редко — при одной лишь жировой инфильтрации или жиро вой дистрофии сердечной мышцы.

По данным О. И. Глазовой (1949), разрывы сердечной мышцы при инфаркте мио карда наблюдаются только в 3,06% случаев, по С. Г. Моисееву (1955)—в 3,1%, а по А. М. Кочетову — даже в 7,8% случаев.

Клинически истинные разрывы сердца диагностируются чрезвычайно редко; обычно они обнаруживаются лишь на вскрытии, так как больные очень быстро погибают.

По большинству авторов (С. Г. Моисеев, А. И. Абрикосов, М. И. Касьянов,, Г. Ф. Ланг, В. Е. Незлин), разрывы миокарда происходят при некрозе почти всей толщи стенки сердца.

Большинство разрывов происходит при свежем инфаркте и чрезвычайно редко — в месте рубцовых изменений. Материалы С. Г. Моисеева (1955) свидетельствуют о том, что в большинстве случаев разрывы миокарда наблюдаются при первом инфаркте - и значительно реже — при повторных.

По С. Г. Моисееву, максимальная опасность разрыва сердца имеется в 1—8 сутки от начала развития инфаркта, а по Г. Ф. Лангу — в течение всего острого периода, хотя чаще разрыв наступает на 2—3-й день заболевания.

Необходимо отметить, что, по данным большинства авторов (О. И. Глазова,. С. Г. Моисеев, Г. Ф. Ланг, А. М. Кочетова и др.), состояние больных перед разрывом было удовлетворительным и даже хорошим.

За последние 3 года нам встретились следующие два истинных разрыва сердца при инфаркте миокарда.

10. Б-ной Ч., 63 лет, доставлен врачом скорой помощи в терапевтическое отделение 4/1-57 г. с жалобами на резкие боли сжимающего характера за грудиной и в - области сердца. Заболевание началось внезапно, резкими сжимающими болями в области сердца в 10.30 утра, на работе. Больной связывает заболевание с волнением, по работе. Страдает гипертонической болезнью 8 лет.

Упитанность хорошая, кожные покровы бледны, цианоз губ и кончика носа, общее беспокойство.

Границы сердца расширены влево и вправо на 2 см. Тоны глухие, аритмия типа, экстрасистолии. Пульс — 92, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный. АД— 190/120. Дыхание везикулярное, перкуторный звук с коробочным оттенком. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов и систем отклонений нет.

Заподозрен инфаркт миокарда. После медикаментозных средств (кофеин, пантопон, атропин) состояние больного улучшилось. На 4 часу пребывания больного в стационаре он приподнялся, сел в постели, вскрикнул и умер.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда.

На вскрытии в полости сердечной сорочки до 550 мл крови со сгустками темного цвета. Сердце размерами 15X11X1? см, вес 425,0. Перикард и эпикард покрыты темными сгустками крови. Подэпикардиальный жир развит значительно, больше правого сердца. На передней стенке левого желудочка, ближе к предсердию имеются 2 линейных разрыва, проникающих в полость желудочка. Разрывы линейней щелевидной формы, несколько извиты. Расположены они друг над другом параллельно под углом 30° к продольной оси сердца. Расстояние между разрывами — 2 см. Длина верхнего разрыва—1 см, нижнего—1,6 см. При послойном разрезе стенки левого желудочка обнаружилось, что длина разрывов увеличивается по мере приближения к полости желудочка. В средней части стенки желудочка разрывы были соответственна 2,5 см и 4 см. При осмотре со стороны полости левого желудочка обнаружено, что разрывы проникают в полость и на внутренней поверхности передней стенки левого желудочка имеют длину: верхний разрыв —3 см., нижний — 4,5 см. Толщина стенки, левого желудочка —2 см. Миокард вокруг разрывов на расстоянии 1—1,95 см некротизирован, желтовато-серого цвета, восковидный, местами пропитан темной кровью. Клапанный аппарат правого сердца тонкий, прозрачный. Двухстворчатый клапан не сколько утолщен по линии смыкания заслонок. Клапаны аорты утолщены, непрозрачны, с множеством атеросклеротических бляшек. В других отделах мышца сердца на разрезе тусклая, дряблая, имеет вид вареного мяса.

Интима аорты бугристая, имеет вид булыжной мостовой, с множеством выбухающих из-под нее желтовато-белесоватых бляшек. Часть атеросклеротических бляшек в брюшной аорте изъязвлена. Венечные артерии с утолщенными стенками, просвет их местами значительно сужен, местами стенки их каменистой плотности, интима венечных артерий с множеством желтовато-белесоватых атеросклеротических бляшек. Про свет передней нисходящей ветви левой венечной артерии на протяжении 0,8 см полностью закрыт тромбом темно-красного цвета, плотно прикрепленным к стенке сосуда.

Макроскопические и микроскопические изменения в почках соответствуют арте риосклеротическому нефро циррозу.

Возможно, что жировая инфильтрация сердечной мышцы до некоторой степени способствовала развитию разрывов, так как ослабила сопротивление сердечной мышцы.

В отличие от существующего в литературе мнения, что в генезе таких разрывов большое значение имеет повышенное внутрисердечное давление, особенно пригипертонической болезни, по нашему мнению, наибольшее значение приобретает не абсолютная высота АД, а несоответствие между сопротивлением стенки сердца и действующим на него давлением, даже если оно нормальное или ниже нормального.

Разрыв стенки сердца произошел у данного больного в первые часы заболевания и, несомненно, связан с физическим напряжением, принятием сидячего положения в; постели. По данным С. Г. Моисеева (1955), большая часть разрывов при инфаркте миокарда наблюдается в наиболее активное время суток (днем). Это свидетельствует о том, что фактор напряжения имеет большое значение. Мы имеем в виду не только чисто физическое напряжение, но и различные отрицательные эмоции.

Особенностью данного случая является двойной разрыв передней стенки левого желудочка, что встречается довольно редко.

Поскольку указаний на разрывы правого предсердия в литературе мы не нашли, приводим следующее наблюдение:

1. Б-ной К., 60 лет, поступил в терапевтическое отделение 9/II-57 г. с жалобами на боли в области сердца, одышку при ходьбе, кашель, "отеки нижних конечностей. В анамнезе ревматизм, инфаркт миокарда в 1956 г.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, упитанность хорошая, телосложение правильное. Цианоз губ, отечность нижних конечностей. Границы сердца расширены влево и вправо на 1 см. На верхушке систолический шум, акцент второго тона на аорте. Пульс 80, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный. АД— 170/90. В легких укорочение перкуторного звука в нижних отделах, несколько ослабленное дыхание и рассеянные сухие хрипы. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Селезенка не пальпируется.

Под влиянием медикаментозного лечения состояние больного стало улучшаться; уменьшились отеки, сократилась печень.

11/11-57 г. при хорошем самочувствии он приподнялся в постели, вскрикнул и моментально умер.

Клинический диагноз: инфаркт миокарда (?).

Патологоанатомическое исследование. В полости сердечной сорочки до 100 мл жидкой крови и столько же кровяных сгустков. Сердце размерами 13X11X6 см, вес — 530,0. Подэпикардиальный жир развит умеренно, больше правого сердца. Правое предсердие значительно увеличено в объеме, передняя стенка правого предсердия на 1 см от основания ушка имеет поперечный линейный разрыв длиной 4,5 см, с неровными зазубренными краями. В просвет разрыва выстоит темный сгусток крови. Стенка правого предсердия на большой площади вокруг разрыва пропитана темной кровью. Клапанный аппарат правого сердца тонкий, прозрачный. Полость правого желудочка расширена. Толщина стенки правого желудочка — 0,7 см. Левое атриовентрикулярное отверстие едва пропускает кончик указательного пальца. Ширина двухстворчатого клапана в развернутом виде — 8,6 см. Двухстворчатый клапан значительно утолщен, непрозрачен, имеет вид рубцовоизмененной ткани. Толщина стенки левого желудочка сердца — 2,5 см. В толще миокарда передней стенки левого желудочка сердца ближе к верхушке имеется плотный белесоватый рубец. Интима аорты бугристая, с множеством желтовато-белесоватых бляшек. Эластичность аорты пони жена. Просвет левой венечной артерии и ее ветвей свободно проходим на всем протяжении, местами сужен. Интима ее с множеством желтовато-белесоватых бляшек, местами бляшки каменистой плотности. Просвет правой венечной артерии проходим на всем протяжении, стенка артерии местами значительно утолщена, зияет на раз резе, просвет ее резко сужен. Интима с множеством желтовато-белесоватых бляшек, одна из них в начале сосуда с изъязвлением. Мышца сердца дряблая на ощупь, на разрезе имеет вид вареного мяса. Просвет полых вен расширен, в них большое количество темной жидкой крови и кровяных сгустков. Печень плотная, бугристая на ощупь, на разрезе с рисунком мускатного ореха.

Инфаркт правого предсердия здесь, по-видимому, развился в результате резкого спазма венечной артерии, чему многие авторы (В. Е. Незлин, В. Ф. Зеленин и др.) придают очень большое значение. Возможно, что произошла закупорка каких-то концевых отделов венечной артерии атероматозными массами. Нам представляется, что определенное значение имела длительная сердечная недостаточность, о чем свидетельствуют сердечный цирроз печени и асцит. У таких больных нагрузка на правое сердце значительно повышена.

Интерес данного случая — не только в необычной локализации инфаркта в перед ней стенке правого предсердия, но и в подтверждении литературных данных о том, что при повторных инфарктах разрывы почти никогда не происходят в месте бывшего инфаркта.