Anticoagulant therapy for thrombophlebitis of the extremities

Abstract

We monitored the content of prothrombin in the blood in 8 men and 45 women with thrombophlebitis of the lower extremities. Bilateral lesions of the lower extremities were in 10, thrombophlebitis of the left extremity - in 25, and in the right extremity - in 18.

Full Text

Нами проведено наблюдение за содержанием протромбина в крови у 8 мужчин и 45 женщин, больных тромбофлебитом нижних конечностей. Двухстороннее поражение нижних конечностей было у 10, тромбофлебит левой конечности — у 25 и правой конечности — у 18.

Острый тромбофлебит был у 23, хронический — у 30.

Гиперпротромбинемия от 106,2% до 130,8% при тромбофлебите была у 33. Нормальное содержание протромбина — у 15 чел., незначительная гипопротромбинемия (94,2%—95,2%) была у 5 чел. и лишь у одной больной достигла 88,2%.

При остром тромбофлебите у 9 из 23 больных было нормальное содержание протромбина, а у 14 — гиперпротромбинемия. При двухстороннем поражении конечностей лишь у 2 больных из 10 было нормальное содержание протромбина, а у остальных — гиперпротромбинемия. Умеренная гипопротромбинемия была у 5 боль ных с тромбофлебитом левой нижней конечности. Выраженную гиперпротромбинемию (выше 113%) имели половина больных с двухсторонним поражением конечностей и больных с тромбофлебитом правой нижней конечности.

Подверглись лечению дикумарином 45 больных тромбофлебитом.

Перед назначением дикумарина производилось тщательное анамнестическое и объективное обследование больных, выявлялись противопоказания, исследовался оса док мочи (нет ли эритроцитов, особенно свежих), и определялся уровень протромбина в крови.

Дикумарин назначался в порошках по 0,1 при общей дозировке 0,6 в течение первых трех дней, затем повторно каждые 2—3 дня производились анализ мочи и контроль протромбинового индекса и, в зависимости от полученных данных, назначалось дальнейшее лечение.

Из 45 больных до лечения дикумарином гиперпротромбинемия (106,6—131%) была у 32, выше 112%—у 21. Незначительное снижение протромбина (94,1%) было лишь у 2, и нормальное содержание — у 11.

Снижение протромбина после первой пробной дозы дикумарина (0,6) было менее 20% у 6 больных, на 21—30%—у 7, на 31—40%—у 11, на 41—50%—у 9, на 51—60% — у 5, на 61—70% — у 4, свыше 70% —у 3.

Суммарная доза дикумарина на курс лечения у наших больных колебалась от 0,6 до 3,0 (в среднем 1,4), не считая двух случаев длительно и прерывисто получавших дикумарин при амбулаторном его назначении. Дикумарин назначался на протяжении от 3 до 38 дней (в среднем И—16 дней).

Наши данные о динамике протромбина при сердечно-сосудистых заболеваниях,, особенно при инфаркте миокарда, стенокардии, гипертонической болезни (1957—58), показывают, что важным для прогноза тромбоэмболических осложнений является не только уровень протромбина (даже при высоких его показателях), но и его коле бания как признак нарушения так называемого гомеостаза — постоянства внутренней среды организма. Это положение имеет значение и в отношении тромбоэмболических поражений сосудов конечностей.

У всех 45 больных тромбофлебитом под влиянием лечения наступило выздоровление или улучшение состояния, боли в конечностях прекратились, отеки прошли,, уплотнения по ходу вен уменьшились или совсем исчезли.

Нами проводилось с положительным эффектом комбинированное лечение пенициллином и дикумарином 13 больных тромбофлебитом нижних конечностей. Такая комбинация, как нам кажется, особенно целесообразна при резко выраженной воспалительной реакции, с ускоренной РОЭ и повышенной температурой и особенно при воспалении каких-либо других органов.

Мы склонны поддержать мнение тех авторов, которые считают, что назначение пиявок при лечении антикоагулянтами нецелесообразно, так как таит в себе опасность геморрагических осложнений. Так, мы наблюдали случай, когда при назначении пиявок больному, получающему дикумарин в связи с тромбофлебитом правого бедра при довольно высоком протромбиновом индексе (88%), наступило продолжительное кровотечение из мест укуса пиявок. Пришлось временно отменить дикумарин и назначать витамин К.

Наши данные подтверждают мнение тех авторов, которые не считают анти коагулянтную терапию противопоказанной при язвах конечностей, вызванных тромбофлебитом. Однако считаем нужным еще раз подчеркнуть опасность передозировки дикумарина.

Нам известен смертельный исход, когда у больной 68 лет развились тяжелые геморрагические явления после передозировки дикумарина, назначенного в амбулаторных условиях по поводу тромбофлебита нижних конечностей.

При назначении антикоагулянтной терапии при тромбофлебитах у женщин не следует забывать и о таких противопоказаниях, как менструация и беременность. Для предотвращения ошибок большое значение имеет систематическое напоминание больным о недопустимости приема антикоагулянтов при этих состояниях. Нам не однократно приходилось прекращать лечение дикумарином при начавшейся беременности и делать перерывы в лечении в связи с менструацией.

Вместе с тем наш опыт говорит о полной возможности лечения антикоагулянта ми в амбулаторных условиях, однако лишь при надлежащем контроле. Так, из 45 больных тромбофлебитом, получавших дикумарин, 23 успешно лечились на дому. При назначении дикумарина через каждые три дня проводились анализы мочи, определялось содержание протромбина, учитывалось общее состояние, и, в зависимости от этого, продолжалось или отменялось назначение дикумарина внутрь по 0,1 один раз в день на 2—3 дня, или же делались перерывы на 1—2 дня; в редких случаях устойчивости к дикумарину дозировка увеличивалась. Каких-либо осложнений при амбулаторном лечении мы не наблюдали. Обязательными условиями при этом являлись тщательность определения протромбина, внимательное наблюдение за больным; соблюдение режима, диеты, времени приема дикумарина и исключение других лекарств, кроме назначаемых врачом, проводящим лечение дикумарином. Необходимо объяснить больному начальные симптомы, возникающие при передозировке препа рата или повышенной чувствительности к антикоагулянту, в частности появление геморрагий, когда следует прекратить прием дикумарина и немедленно вызвать врача.

Примером длительного амбулаторного лечения дикумарином является б-ная Т., 53 лет, с тромбофлебитом левого бедра. До назначения дикумарина бедро отечно, на внутренней его поверхности уплотнение размером 8 X Ю см, сильные боли. Про тромбин— 112,5%. После приема 0,6 дикумарина протромбин снизился до 70,8%. При продолжении лечения протромбин снизился до 28,5% без признаков геморрагий. Всего за 72 дня (включая месячный перерыв) б-ная получила 10,4 дикумарина. Боли и отечность исчезли, инфильтрат вначале резко уменьшился, а затем совсем исчез. Спустя месяц после окончания лечения появились неприятные болезненные ощущения в ноге, особенно при движении, а протромбин увеличился сначала до 105%, а затем до 111%. В связи с этим курс дикумаринотерапии был повторен, после чего и наступило стойкое выздоровление. Определение протромбинового индекса у дан ной больной в 1954 г. произведено 28 раз, в 1955 г.—18 раз, в 1956 г. сделано 2 контрольных анализа (протромбин 94,4%), в 1959 г.— один контрольный анализ. Самочувствие больной хорошее, жалоб в течение последних 5 лет нет.

Это наблюдение подтверждает возможность длительного лечения амбулаторных больных антикоагулянтами без каких-либо осложнений.

Райт (1953) считает возможным амбулаторное лечение антикоагулянтами при соблюдении следующих условий: 1) если у больного, выписанного из больницы, установился постоянный удовлетворительный уровень протромбина; 2) уровень про тромбина должен быть не ниже 25%; 3) определять содержание протромбина следует не реже 1 раза в неделю; 4) во время лечения антикоагулянтами больному воспрещается прием других лекарств без разрешения врача, назначившего антикоагулянт.

Наш опыт показывает, что можно лечить больных антикоагулянтами в амбулаторных условиях или на дому без предварительной госпитализации, определяя содержание протромбина не реже 2 раз в неделю в зависимости от индивидуальной чувствительности больных к антикоагулянтам и выраженности колебаний уровня про тромбина.