The value of arteriography and oscillography in obliterating endarteritis

Abstract

In order to clarify the degree of reliability of arteriography and oscillography data in comparison with the clinical picture, we examined 104 patients with obliterating endarteritis. All these patients underwent arteriography and recording of pulse oscillations in the lower third of the thigh, lower leg and shoulder. We used an arterial oscilloscope manufactured by the Krasnogvardeets plant.

Full Text

С целью выяснения степени достоверности данных артериографии и осциллографии в сопоставлении их с клинической картиной мы произвели обследование 104 больных облитерирующим эндартериитом. Всем этим больным произведены артериография и запись пульсовых колебаний на нижней трети бедра, на голени и плече. Нами был использован артериальный осциллограф производства завода «Красногвардеец».

Всего произведено 146 артериографических исследований (101 мужчина и 3 женщины). В возрасте от 21 г. до 30 лет— 15, от 31 до 40—23, от 41 до 50—27, от 51 до 60—25 и старше—14 человек.

Больных с I стадией эндартериита было 33, со II — 64 человека и с III стадией — 7. Лечились стационарно только 13 человек, из них с гангренозной стадией — 7.

Артериографическое исследование проводилось ранее описанным методом (см. «Казанский мед. журнал», 1960, 5). Особенностью этой методики являются нацеленные артериограммы.

Различные вариации сосудов, выявляющиеся на артериограммах при облитерирующем эндартериите, сопоставляя с клинической картиной, мы считаем возможным объединить в следующие основные четыре группы:

I. Больные без облитерации магистральных сосудов (с 1-й стадией заболевания). Проходимость стволовых сосудов сохранена на всем протяжении. Артерии у этих больных представляются в виде постепенно уменьшающейся в диаметре трубки с ровными как наружными, так и внутренними контурами.

Почти у всех больных (за исключением трех) осциллограммы, снятые на уровне нижних третей бедра и верхних третей голени, показывали пульсацию. Величина осцилляторного индекса была различной (от 1 мм до 12 и 14 мм). Во всех случаях определялась более или менее типичная осциллограмма с началом и концом осцилляций, с показателем максимального и минимального давления. Только у трех больных указанной группы осциллограммы, снятые с бедер и голеней, с обеих сторон, дали «0» — нулевые осциллограммы, то есть прямые линии; осциллограммы, снятые с плеча, дали малые величины (1—2 мм). Артериограммы, снятые нацелено на участках, где не было осцилляций, показали полную проходимость просвета сосуда, но диаметр их был несколько меньший, чем у других больных этой же группы.

Все это дало нам основание считать, что иногда даже при сохранности проходимости артерий осциллограф может не уловить ее. Резюмируя данные артериографии и осциллографии у больных с начальной стадией заболевания, можно считать, что как артериография, так и осциллография не всегда дают конкретные опорные пункты для диагностики. Они являются лишь вспомогательными методами. Учитывая, что осциллография более доступный метод обследования, ей следует от дать предпочтение. Артериографию рекомендуется проводить у больных с первой стадией заболевания, чтобы исключить облитерацию артерий, только в тех случаях, когда осциллограмма, снятая с бедра или голени, «0» — прямая линия. Таких больных немного.

II. Больные с сужением просвета магистральных сосудов. У этой группы больных на артериограммах в основных артериальных стволах отмечаются потеря одним из сегментов ровного, гладкого контура и одновременно сужение просвета артерии в этих отделах. Количество коллатералей увеличено, имеются мелкие анастомозы.

Больные этой группы преимущественно были со II стадией заболевания. В клинической картине у них преобладали выраженный болевой синдром (больше при ходьбе), перемежающаяся хромота, слабость в ногах и т. д. Но были и больные с выраженными трофическими расстройствами, то есть с более тяжелыми клинически ми проявлениями.

Осциллограммы у этих больных давали волнообразные кривые, приближающиеся к прямой линии или «О» (прямая линия).

Таким образом, у больных второй группы артериография и осциллография показывают явные органические изменения.

III. Больные с сегментарной облитерацией магистральной артерии. Артериографическая картина у этой группы больных следующая. Один из сегментов магистраль ной артерии на определенном участке полностью затромбирован. Однако, благодаря богатой сети развитого коллатерального кровообращения, основной ствол артерии ниже облитерированного участка все же заполняется контрастным веществом. Такое состояние М. П. Вилянский определяет как анатомическую достаточность коллатерального кровообращения. Больные этой группы в основном были со II стадией заболевания.

Размеры тромба на нашем материале были самые различные — от 2 см до 35— 40 см. Следует сказать, что, несмотря на такое выраженное поражение основного ствола, больная конечность мало отличалась от здоровой. Основные жалобы у ЛС Н д этих больных были на перемежающуюся хромоту. Значительное число больных этой К  группы продолжало трудиться на производстве, хотя с некоторым ограничением. Но были и больные, у которых наблюдалась довольно тяжелая клиническая картина с выраженными трофическими расстройствами, вплоть до гангрены. Осциллограммы у этих больных, как правило, были «О» — прямая линия. Таким образом, если имеется перерыв магистральной артерии, даже на небольшом участке, то магистральная артерия ниже места перерыва хотя и заполняется кровью за счет анастомозов, но осциллографически нормальной пульсации не показывает (рис. 1).

 

Рис. 1. Фото-артериограмма с осциллограммой. Видна сегментарная облитерация бедренной артерии на отрезке длиной 2 см. Ниже места облитерации магистральная артерия не изменена. Осциллограмма, снятая на уровне нижней трети бедра, волнообразная линия, приближающаяся к прямой.

 IV. Больные с облитерацией магистральной артерии, без заполнения дистальной части магистральной артерии. - в эту группу отнесены те больные, у которых артериографическая картина выражается в виде полной облитерации магистрального сосуда на бедре или голени. Дистальная часть магистрального сосуда, ниже облитерированного участка, на рентгенограмме не выявляется. Кровоснабжение дистальных отделов конечности происходит за счет тонких извилистых, спиралевидных коллатералей, которые от артериограмма с осциллодят от основной артерии выше начала облитераолитерации.

Мы в эту группу отнесли все разновидности облитераолитерации.

Высокая облитерация бедренной артерии сразу же под пупартовой связкой. На бедре и ниже видна только сеть извилистых коллатералей, тени же магистральной артерии отсутствуют. Это — наиболее злокачественная форма.

В эту же группу относим те случаи, когда имеется тромбоз нижней трети бедренной артерии, а ниже — только извитые коллатерали. Сюда же входят и те больные, у которых бедренная и подколенная артерии проходимы на всем протяжении, но имеется тромбоз основных артериальных стволов голени без заполнения дистальной части магистральных сосудов ниже тромба (см. рис. 2).

Рис. 2. Фото-артериограмма с осциллограммой. Подколенная артерия с сужением. Осциллографическая кривая на этом уровне схожа с осциллограммой в норме, но с малым осцилляторным индексом. В дистальном отделе подколенная артерия облитерирована. На голени — извилистая сеть коллатералей. Осциллограмма на этом уровне — прямая линия.

Осциллографически у всех этих больных были нулевые осциллограммы (пря мая линия) во всех участках, где имеется облитерация магистрального сосуда. Выше места облитерации осцилляции определялись в зависимости от сохранения полноты просвета (см. рис. 2).

Клиническая картина у этой группы больных в большинстве случаев тяжелая, с явлением гангрены. Однако не всегда у этих больных гангрена бывает обязательной. Мы наблюдали двух больных, у которых облитерация бедренной артерии

определялась на уровне границы средней- и нижней третей бедра, но гангрена от сутствует, хотя больные постоянно ощущают боль в ногах как в состоянии покоя, так и при ходьбе. Все же они продолжают трудиться (с перерывами) на производстве, на легкой работе. С другой стороны, под наблюдением было трое больных, у которых сохранялась проходимость не только бедренной артерии, но и артерии голени до уровня нижней трети ее, и осциллограммы показывали сохранность проходимости магистральных артерий. И все-таки больным пришлось ампутировать голень из-за прогрессировавшей гангрены. При операции проходимость артерии также подтвердилась.

В то же время, когда имеется проходимость магистральной артерии в условиях гангрены, приходится отговаривать больных от ампутации. Так, у двух больных с гангреной пальцев стопы артериография, как и осциллография подтвердили проходимость сосудов; длительное комплексное консервативное лечение ликвидировало ган грену, и конечность больным была сохранена.

В каких случаях необходимо применять артериографическое исследование?

Необходимо учитывать, что при всей безопасности этого метода проведение артериографического исследования накладывает на врача определенную ответственность. Поэтому каждое артериографическое исследование должно быть проведено по показаниям, с учетом общего состояния больного.

Если осциллографически проходимость магистральных сосудов не нарушена, то надобности в артериографическом исследовании нет.

Но если осциллографическое исследование с учетом клинической картины показывает патологию, нулевую — прямую линию или волнообразную, это является показанием к артериографии.

Там, где не предполагается операции на сосудах (артериотромбоэктомии, сосудистое протезирование), там, казалось бы, особой необходимости к артериографии нет. Однако перед применением (началом) любого метода лечения необходимо знать состояние магистральных сосудов и коллатерального кровообращения конечности. Любой эффективный метод лечения, применяемый у больных при закупорке магистральных сосудов и плохом коллатеральном кровообращении, может оказаться бесполезным. Следовательно, чтобы не дискредитировать метод лечения, нужно при бегать к артериографическому исследованию, тем более, что его можно проводить в обычных рентгенодиагностических кабинетах.

Мы это исследование проводили в амбулаторных условиях у 91 больного, кото рым было произведено 132 артериографии. Некоторым артериография произведена по два, по три и даже по четыре раза, без всяких побочных явлений и осложнений. Даже лица в возрасте 60—70 лет переносили это исследование без побочных явлений.

Артериографию считаем обязательной во всех случаях, когда предполагается ампутация.

Имеющийся советский контрастный препарат — кардиотраст позволяет проводить артериографию без предварительного обезболивания, что упрощает и облегчает методику исследования.