Tracheobronchoscopic examination of patients with pulmonary tuberculosis

Abstract

Modern anti-tuberculosis drugs have sharply reduced the risk of exacerbation of the process in the lungs and larynx, and therefore it became possible to use bronchoscopy for residual processes in the larynx and common forms of pulmonary tuberculosis. Out of 451 patients with bronchial tuberculosis, we noted an exacerbation of the pulmonary process only in 14 with advanced fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis and even earlier repeated "outbreaks", which is why we cannot associate exacerbations with them after bronchoscopy.

Full Text

Современные противотуберкулезные препараты резко уменьшили опасность обострения процесса в легких и гортани, в связи с чем стало возможным применение бронхоскопии при остаточных процессах в гортани и распространенных формах легочного туберкулеза. Из 451 больного туберкулезом бронхов мы отметили обострение легочного процесса только у 14 с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и еще ранее повторявшимися «вспышками», почему обострения у них после бронхоскопии мы и не можем с нею связать.

Данное сообщение основано на результатах 3385 бронхоскопий, проделанных в институте за 1954—1957 гг. С туберкулезным процессом в легких было 1649 человек. Из них у 451 (27,2%) при исследовании обнаружен специфический трахеобронхит той или иной локализации.

У 281 был хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 78—инфильтративный, 28 страдали очаговым туберкулезом, у 23 был хронически текущий первичный туберкулез, у 22 — хронический диссеминированный и у 19 — первичный комплекс.

Таким образом, туберкулез бронхов чаще всего встречается при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, что подчеркивает особое значение спутогенного пути инфекции при этом заболевании.

Долгое время специфические поражения бронхов при первичном туберкулезе не диагностировались. Применение бронхоскопического обследования сделало возможным установить, что изменения в бронхах при первичном туберкулезе встречаются чаще, чем это принято думать. Из 85 бронхоскопированных нами больных с хронически текущим первичным туберкулезом у 23 (27%) мы встретили специфические эндобронхиты. Примерно так же часто (26,7%) поражаются бронхи при первичном комплексе. В связи с этим наличие первичного туберкулеза должно являться показанием к трахеобронхоскопическому обследованию.

Частота выявленного бронхоскопией туберкулеза бронхов среди различных возрастных групп следующая:

Возраст больных	Количество бронхоскопированных больных	Из них оказалось с туберкулезом бронхов
		абсолютное число и процент
5—14 лет 15-19  20-29  30-39  40-49  50 лет и старше	116 244 670 406 172 41	30 (25,8) 36 (14,7) 177 (26,4) 113 (27,8) 76 (44,2) 19 (46,3)
Итого	1649	451 (27,2)

Как видно, поражение бронхов чаще встречается в средние и, особенно, пожилые годы, что можно объяснить преобладанием в этом возрасте распространенных фиб розно-кавернозных форм туберкулеза. Определенную роль, несомненно, играют дли тельность заболевания легочным туберкулезом и частота хронических катаров дыхательных путей у людей пожилого возраста.

Некоторые авторы (А. Я- Цигельник, В. Ф. Ундриц, Ауэрбах, Джоунс и Эли, Бём и др.) утверждают, что туберкулез трахеи и бронхов чаще встречается у женщин. Из обследованных нами 865 мужчин туберкулез бронха обнаружен у 26,6%, из 784 женщин у 28,2%. Женщины молодого возраста (15—19 лет) заметно чаще страдают специфическими бронхитами. Противоположные данные получены у людей пожилых (40—49 лет), у которых туберкулез бронха чаще встречается у мужчин, что объясняется курением и более частыми у них катарами дыхательных путей.

Туберкулезные эндобронхиты могут протекать остро, подостро и хронически.

Наиболее частым признаком туберкулезных эндобронхитов является кашель, сухой или с мокротой. Не всегда легко отграничить кашель, связанный с изменениями в легких, и кашель, зависящий от поражения крупных бронхов. Из 451 нашего больного с туберкулезным эндобронхитом 282 (62,5%) страдали сильным, приступо образным кашлем. Эти данные совпадают с результатами других исследователей (Э. С. Дунаевская, А. Б. Полежаев и др.). Кашель часто сопровождался выделением большего или меньшего количества мокроты. У 19,9% больных кашлю сопутствовали боли в грудной клетке различной интенсивности и сильная одышка (у 28,8%). Нам ни разу не удалось встретить кровохаркание как симптом туберкулезного эндобронхита. Чаще это симптом «сухих» бронхоэктазов, новообразования, кровоточащих полипов, геморрагических бронхитов, варикозного расширения вен бронха и т. д.

Большинство объективных симптомов при туберкулезе бронхов связано с нарушением бронхиальной проходимости. Мы встретили ателектаз у 14 больных, раздутые каверны — у 4, горизонтальный уровень жидкости в каверне — у 3, каверну под пневмотораксом — у 5.

Однако не всегда туберкулезное поражение трахеи и бронхов протекает с симптоматикой, о которой говорилось выше. В определенном проценте встречается и их бессимптомное течение: в 3% — по Гуцли и Бём, в 12% —по А. Б. Полежаеву и в 11,3%—по нашим данным. Это крайне важно, так как свидетельствует о необходимости бронхоскопического обследования всех больных, которым предстоит хирургическое лечение.

Необходимо лишь при этом учитывать и следующие противопоказания к трахеобронхоскопии (А. Н. Вознесенский):

1. Аневризму аорты, декомпенсированный порок сердца, недавно перенесенный .инфаркт миокарда и значительно выраженные — гипертонию, атеросклероз, кардиосклероз.
2. Высокую температуру, одышку, отеки, асцит, обширный эксудат, значительное смещение органов средостения.
3. Активный туберкулез верхних дыхательных путей, особенно со склонностью к стенозу.
4. Острые и подострые заболевания дыхательных путей, кишечника, почек.
5. Обострение радикулита, ишиаса, плексита и других заболеваний периферической и центральной нервной систем (эпилепсия с частыми припадками и др.).
6. Менструальный период, беременность (вторая половина).
7. Базедовизм 2—3 степеней, микседема, диабет.
8. Недавно перенесенное легочное кровотечение.
9. Тугоподвижность и искривление в шейных отделах позвоночника.
10. Привычный вывих нижней челюсти.

В день производства бронхоскопии и накануне нельзя делать поддуваний, пункций и т. п.

У детей возможны прорывы в бронх распадающегося лимфоузла. При этом наблюдается бурная клиническая картина, симулирующая в ряде случаев инородное тело бронха. Такие процессы являются причиной диагностических ошибок (Ю. А. Лоцманов, М. Г. Панасюченко и др.); особенно часты они при не распознанных до этого туберкулезных поражениях. Подобные формы стали наблюдаться реже при свое временном применении антибактериальных препаратов

Основными морфологическими проявлениями туберкулеза трахеи и бронхов являются инфильтрат, язва и при заживлении ее — рубец. Указанные формы могут протекать с преимущественно продуктивной или эксудативной реакцией (А. Н. Вознесенский). Такое деление очень удобно в клинике и довольно точно отображает картину.

Как и другие авторы (Е. А. Иващенко и др.), мы отметили преобладание в бронхах инфильтративных форм туберкулеза. Язвенные процессы, по нашим данным, составляют лишь 19,8% всех случаев туберкулеза этой локализации. Интересно от метить, что почти у половины обследованных нами больных с язвенными трахеобронхитами язва наблюдалась в двух или трех местах. В устьях долевых бронхов язвенные процессы встречаются крайне редко; в основном они наблюдаются в главных (основных) бронхах и несколько реже — в стволовых. При сравнении частоты язвенных форм в различном возрасте выявилось, что относительная частота их с возрастом увеличивается. Разница в крайних возрастных группах оказалась большой. Так, в возрасте от 15 до 19 лет язвенный процесс составляет ^х/₇ часть всех поражений, а в возрасте от 50 лет и старше—1/з, тогда как процессы в легких у этих больных были примерно одинаковы.

Эксудативные, инфильтративные и язвенные процессы мы наблюдали в основ ном при хроническом фиброзно-кавернозном легочном туберкулезе, чаще у женщин. Так же, как и язвы, эксудативный туберкулез встречается преимущественно в крупных бронхах — правом и левом главных и при множественной локализации. Таким образом, характер поражения главных бронхов с обеих сторон и тем более при изменениях в двух — трёх местах является более выраженным.

При регрессировании туберкулезного процесса дыхательных путей язвы могут эпителизироваться, не оставляя заметных следов. В других случаях на месте бывших язвенных изменений видны рубчики неправильной формы.

Лишь крайне редко при больших распространенных язвах, которые вообще значительно медленнее излечиваются, образуются грубые рубцы, ведущие к деформации бронха и сужению его просвета. Инфильтраты обычно рассасываются бесследно, лишь иногда остается небольшая гиперемия. Возможен еще один вид заживления, когда воспалительные явления рассасываются, а инфильтрат в бронхе, как это бывает и в гортани, уплотняется, и на его месте образуется фиброзное утолщение слизистой оболочки. Это уплотнение ткани может существовать длительно.

Сравнительно недавно прогноз при туберкулезном поражении трахеи и бронхов был крайне неблагоприятным. Обычно через 2—4 года наступала смерть. Случаи полного выздоровления наблюдались очень редко (Дэвис). Применение современных антибактериальных средств дало возможность в среднем в течение 3—4 месяцев добиваться затихания или излечения специфических изменений в трахее и бронхах. Е результате терапии антибактериальными препаратами на фоне общего комплексного лечения мы достигли хороших результатов, то есть клинического излечения и значительного улучшения в 89%, улучшения — в 8%, процесс остался без перемен в 2,2%. Только у троих больных (0,8%) отмечено прогрессирование туберкулеза бронхов, один из них умер. Это были больные с запущенным, прогрессирующим фиброз но-кавернозным туберкулезом легких.

Результаты лечения специфических трахеобронхитов были неодинаковы в зависимости от характера процесса в бронхах, характера изменений в легких и способа лечения. Лучшие показатели наблюдались при лечении инфильтративных форм туберкулеза бронхов. Кроме того, можно отметить, что в бронхах, так же как и в гор тани, быстрее рассасываются эксудативные явления. Естественно, что при поражении трахеи и бронхов в двух-трех участках наблюдались наихудшие результаты от лечения, даже независимо от характера изменений. Процесс в таких случаях протекает более длительно, и клиническое излечение нами достигнуто только у половины- больных.

Вторым, не менее важным фактором, оказывающим влияние на результаты ле чения трахеобронхиального туберкулеза, является характер легочных изменений. Относительно худшие показатели мы получили у больных, страдающих хроническим; далеко зашедшим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. При менее тяжелых формах туберкулеза легких специфические эндобронхиты регрессировали заметно быстрее. Эти данные лишний раз подчеркивают, что туберкулезный процесс бронха, является одним из проявлений общего заболевания и связан с основным поражением в легких.

Наконец, имеет значение способ лечения. Лучшие показатели получены у больных, лечившихся одновременно различными видами коллапсотерапии. Несколько менее эффективные результаты отмечены у лиц, которым не применялась коллапсотерапия, но к их общему лечению добавлялись интратрахеальные вливания. Наихудшие- показатели оказались у лечившихся только антибактериальными препаратами, перорально или внутримышечно.

Необходимо комбинировать не только различные препараты, но и способы их. введения, сочетая общую терапию с интратрахеальными вливаниями или аэрозолевыми ингаляциями. Из прослеженных 361 чел. значительное улучшение туберкулезного процесса достигнуто у 33 (9,2%), улучшение — у 238 (65,9%), состояние оста лось без перемен у 76 (21%) и наступило ухудшение у 14 (3,9%) с фиброзно-кавернозным туберкулезом, четверо из них умерли.

Следует отметить, что ухудшение процесса в легких только у 3 больных сопровождалось ухудшением туберкулеза бронхов; у 3 больных при этом наблюдалось- даже клиническое излечение и у 2 — улучшение.

Проводимая терапия оказалась более эффективной в отношении туберкулезных, трахеобронхитов, чем туберкулеза легких. Об этом в свое время писали А. Н. Вознесенский, А. Е. Рабухин. Авторы объясняли разницу тем, что поражение дыхательных путей представляет собой более свежие «процессы», при которых еще не успели- образоваться стойкие необратимые патоморфологические изменения, и большей наклонностью к заживлению язвенных поражений слизистых оболочек.