On the question of capsule wounds

Abstract

Among the insufficiently developed issues of military field surgery are the so-called capsule wounds. For some reason, in most manuals on military field surgery, this issue is bypassed, and only Professor A.A. Opokin devotes about one and a half pages to this rather interesting department of field surgery.

Full Text

К числу недостаточно разработанных вопросов военно-полевой хирургии относятся так называемые капсюльные ранения. В большинстве руководств по военно-полевой хирургии этот вопрос почему-то обойден, и только Профессор А. А. Опокин посвящает около полутора страниц этому довольно интересному отделу полевой хирургии.

Капсюльными ранениями мы называем те повреждения, которые получаются при взрыве капсюлей ручной гранаты. Такие повреждения встречаются иногда от неосторожного обращения с капсюлем, но чаще всего они бывают у лиц, случайно нашедших капсюль и не имеющих никакого представления об этой находке. Вот почему наибольшее количество капсюльных ранений встречается у детей, которых заинтересовывает медная блестящая согнутая под углом трубочка. Профессор Опокин указывает, что почти каждое лечебное заведение фронта в империалистическую войну имело среди своих наблюдений и капсюльные ранения; однако, как в медицинской литературе. военного времени, так и послевоенного времени, мы совершенно не находим описания этого своеобразного вида ранений. Вот почему мы считаем небезынтересным остановиться на 6 случаях капсюльных ранений, наблюдавшихся нами в нашей клинике.

Случай 1. И. X., 10 лет. Поступил в клинику 19/V 1922 года по поводу огнестрельного ранения левой руки и кожи живота.

Мальчик накануне нашел капсюль и стал ковырять его шилом; получился взрыв и ему оторвало три пальца левой руки.

Мальчик истощен, бледен, температура—37,2°. На левой кисти оторваны первые три пальца. Соответствующие пястные кости совершенно раздроблены. Рана кисти разможженная, грязная; кожная рана захватывает всю ладонную поверхность. Под хлороформным наркозом произведена ампутация левого предплечья. Температура после операции все время нормальная. 28/V выписался для амбулаторного лечения.

Случай 2. И. К., 10 лет. Поступил в клинику 20/IX 1922 года по поводу огнестрельного ранения обеих рук, груди и глаза. Неделю назад мальчик нашел капсюль и при неосторожном обращении с ним получился взрыв, осколками поранило кисти обеих рук, грудь и лицо. Жалуется еще на то, что после происшедшего взрыва левый глаз видит как-будто через туман.

Мальчик нормального для своих лет развития, умеренного питания. Со стороны внутренних органов ничего патологического не обнаружено; больной лихорадит, температура—37,8—39,4°. На левой руке оторваны, за исключением мизинца, все пальцы и раздроблены пястные кости; рана грязная, выделения гноя, вместе с распадом мягких частей, обрывков тканей, в значительном количестве. На правой руке большой палец весь оторван и поражены мягкие ткани. На левой части груди небольшая рваная рана, на левой щеке рваная рана величиной 2x3 см, на левом ухе экскориация кожи. Больному введена противостолбнячная сыворотка. По заключению офтальмолога, у больного в правом глазу анестезия глазного яблока, в левом глазу невропаралитический кератит и инородное тело глубоко в склере. Назначение: перевязка пораженных участков с риванолом, атропин, дионин и согревающий компресс на левый глаз ежедневно. 30/IX рана руки очищается, ванна. Мертвые рваные части ткани отошли; перевязка с риванолом; рана на груди в хорошем состоянии. 3/Х раны руки очистились. Покрыты хорошими грануляциями. Больной был отправлен в глазную клинику, где ему удалили инородное тело из левого глаза. 8/Х у больного глаз поправился, кожная рана щеки и груди зажила, на левой руке рана очистилась, выполнилась свежими грануляциями. Правая рука зажила полностью. 13/Х больной выписался в хорошем состоянии для амбулаторного лечения.

Случай 3. И. 3., 15 лет. Поступил в клинику 25/IX 1922 г. по поводу огнестрельного ранения левой руки, лба и левого глаза. Больной при пахотьбе наткнулся на какую-то металлическую трубочку. Он поковырял ее, получился взрыв. Общее состояние больного угнетенное. Температура 38,5°. Кисть левой руки вся окровавлена, загрязнена. На большом пальце оторвана ногтевая фаланга, рана зияет. На указательном пальце оторвано две фаланги, средний палец раздроблен на месте второй фаланги, в ране видны обрывки мышц и сухожилий. На лбу, носу и левом нижнем веке мелкие ранки, в правом глазу macula corneae centralis. Conjunctivitis subacuta; visus o. d. 0,5; в левом глазу—vulnus perforatum corneae, prolapsus corporis vitreae, cataracta traumatica, visus o.s.—счет пальцев у лица. Назначена противостолбнячная сыворотка, ванна руке, в оба глаза коларгол и в левый глаз атропин и айрол.

З/Х температура упала до нормы. Раны очищаются, перевязка с риванолем. 8/ХI отделились свободно костные секвестры. Раны покрыты хорошими грануляциями. 29/XI - больной в хорошем состоянии выписался для амбулаторного лечения.

Случай 4. С. Д., 17 лет. Поступил в клинику 8/III 1927 г. по поводу огнестрельного ранения обеих кистей. За шесть часов до поступления в больницу насаживал карандаш в принесенную товарищем какую-то трубочку. Получился взрыв, которым разможжило обе кисти больного и обожгло грудь. По оказании первой помощи на месте, больной был направлен в нашу больницу. Больной бледен и сонлив. Повязка промокла кровью, пульс 90 в минуту. Со стороны внутренних органов ничего патологического не обнаружено. Левая кисть, главным образом ладонная ее часть, и 3, 4 и 5 пальцы представляют собой картину полного разможжения и раздробления. Рана загрязнена и заполнена сгустками крови. Ногтевая фаланга четвертого пальца правой руки содрана. На передней стенке груди ожоги кожи небольших размеров.

Ш под хлороформным наркозом произведена операция. Удалены торчащие клочья мышц кожи и сухожилий, вылущены в суставах раздробленные кости фаланг 1 и 2-го пальцев левой руки. В рану налит мыльный спирт, введена противостолбнячная сыворотка. 10/III - температура повысилась до 38,4°, 13.Ш температура стала падать, 15/III—перевязка, рана выделяет много гноя. 23/III - улучшение общего состояния. В ране появились хорошие свежие грануляции. 29/III—рана в хорошем состоянии, больной выписан для дальнейшего амбулаторного лечения.

Случай 5. Н. П., 19 лет. Поступил в клинику 8/1V 1927 г. по поводу огнестрельного ранения стенки живота и верхних конечностей. Ранение получено от взрыва капсюля. В больницу доставлен сейчас же после ранения. Общее состояние больного хорошее, правильного сложения, удовлетворительного питания, со стороны внутренних органов ничего патологического не обнаружено. В нижней трети левого предплечья с локтевой стороны имеется рваная ранка, около одного сантиметра в поперечнике. В верхней трети правого плеча имеется маленькая незияющая ранка, величиной в ½ см. На коже живота, в надчревной области, имеются две точечных ранки и одна слегка зияющая. Здесь же рядом прощупывается инородное тело. Все ранки слегка загрязнены. Наложены повязки с мыльным спиртом, удален маленький осколок из-под кожи живота.

9/IV температура нормальная, самочувствие хорошее. 12/IV - ранки совершенно чисты. В ране левого предплечья видна обнаженная вена (v. basilica). Больной по собственному желанию выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения.

Случай 6. Ю. К., 17 лет. Поступил в клинику 4/V 1929 г. с явлениями сильного кровотечения из обеих верхних конечностей после ранения, последовавшего в результате взрыва капсюля. Больной потерял много крови. Немедленно наложены жгуты. Больной среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Видимые слизистые оболочки бледны. Пульс —100 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца глуховаты. Со стороны других внутренних органов ничего патологического не обнаружено. Почти вся кожа лица покрыта точечными импрегнациями от пороха. То же наблюдается на коже живота и груди. Правая кисть почти совершенно оторвана, она держится на небольшом кожном наружном участке, с сохранившимися сухожилиями сгибателя и разгибателя большого пальца. Совершенно оторвана половина правой кисти в продольном направлении с двумя последними пальцами. Рваная рана кожи тянется с локтевой стороны до средней трети правого предплечья. На левой руке совершенно разможжен и почти оторван большой палец. Кроме того совершенно обнажена тыльная поверхность второго пальца. Обнажена вторая фаланга среднего пальца. На обеих руках обнажены сосуды и нервы. Края ран имеют следы порохового ожога. Под хлороформным наркозом—операция. Сняты жгуты и перевязаны кровоточащие сосуды (a. radial is, a. ulnaris, arcus volaris prof.). Удалены все разрушенные обнаженные кости, в том числе и все косточки запястья правой руки. Края кожи слегка стянуты одиночными шелковыми швами. Риваноловые повязки, шины. Ночью наблюдалось значительное кровотечение из правой руки. Снята повязка, наложено несколько лигатур на кровоточащие сосуды. 6.V—перевязка; рана в хорошем состоянии, риванол.

10/V при перевязке удалена часть омертвевшей клетчатки. 27/V левая рука совершенно зажила. 5/VI на правой руке хорошие грануляции. Повязка с риванолом. Больной выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения.

Рассматривая наши случаи, мы должны прежде всего остановиться на характерных особенностях этих ранений. Мы знаем, что характер и тяжесть огнестрельных ранений зависят от формы и величины снаряда и скорости его поступательного движения.

Сила взрыва капсюля весьма значительна и, по-видимому, направляется во все стороны. Это направление и сила взрыва, по-видимому, обусловливает отрывной характер ранений. Само собой разумеется, что наибольшие повреждения будут причинены той руке, которая в момент взрыва фиксировала капсюль. Вот почему мы не можем согласиться с профессором Опокиным, когда он говорит, что прежде всего ранится правая рука. В наших наблюдениях (особенно у детей) мы имели чаще повреждения левой руки, что мы объясняли тем обстоятельством, что пострадавшие держали капсюль в левой руке, а правой манипулировали. Изучая механизм капсюльных ранений мы могли отметить, что часто эти ранения сопровождаются повреждениями лица и даже глаз и этому факту мы находим объяснение, если учесть соответствующее положение раненого в момент взрыва. Ведь такие комбинации (ранения рук и лица) чаще всего встречаются у детей, когда взрыв происходит в результате „ковыряния“ из любопытства, и ясно, что они держат капсюль в руках близко к лицу. Ранения же живота и груди бывают тогда, когда при взрыве капсюля больной сидел на корточках и таким образом грудь, лицо и живот находились вблизи рук, почему в них и проявляется наибольшая сила взрыва. Почти во всех наших случаях мы могли проследить вышеуказанный механизм ранения. Что же касается отмечаемого Профессор Опокиным более частого ранения правой руки, то это относится, по-видимому, к взрослым, у которых взрыв капсюля чаще всего происходит при неумелой разрядке или зарядке гранаты. Понятно, что, если происходит при этом взрыв, то страдает больше всего рука, фиксировавшая в это время детонатор, в данном случае—правая. В одном нашем случае (№ 5) мы имели незначительные ранения левого предплечья, правого плеча и кожи живота. Из расспросов больного выяснилось, что он с товарищем взрывал капсюль ударом на расстоянии. Последним обстоятельством мы объясняем и нехарактерные черты и легкость ранения данного случая. Что же касается тяжести ранения глаз, то это будет зависеть, главным образом, от близости взрыва к глазу. Здесь могут быть самые различные степени повреждения, начиная от легких поверхностных эрозий, внедрения мелких металлических осколков до полного разрушения глазного яблока. И в случаях ранения глаз, при наличии ранения левой руки мы встречаем большие повреждения в левом глазу. Мы в наших двух случаях (№ 2—3) имели тяжелые повреждения левого глаза при сравнительно небольших изменениях в правом глазу.

К особенностям капсюльных ранений следует еще отнести и такие признаки, как несоответствие дефектов кожи и подлежащих тканей (кожные дефекты значительно шире), отрывы отдельных фаланг и целых пальцев, наличие раздробленных косточек и мелких осколков капсюля, обожженные края, порошковидные импрегнации области ранения и множественность повреждений, —все это вместе взятое и анамнез дают возможность довольно легко поставить диагноз.

Течение капсюльных ранений мало чем отличается от течения всякого другого отрывного ранения, и здесь мы отмечаем длительность болезни, вялые грануляции, медленное восстановление трудоспособности.

Переходя к вопросу о лечении капсюльных ранений, надо прежде всего принимать во внимание общее состояние раненых. Па наших материале мы могли убедиться в том, что даже в легких случаях ранения больные находятся в состоянии испуга, угнетения, подавленного самочувствия. В более тяжелых случаях (как, например, 1, 4, 6) больные находятся в состоянии шока. Состояние тяжелого шока, с которым больные поступают, обусловливается нередко также и сильным кровотечением из ладонных дуг (как, например, наш случай 6), так что при поступлении больного в лечебное заведение необходимо прежде всего ликвидировать явление шока. Я не буду подробно останавливаться на вопросе о борьбе с шоком, укажу только, что согревание больного, физиологический раствор и морфий (у взрослых) позволили в наших случаях больным прекрасно справиться с шоком. В более тяжелых случаях показано переливание крови. Имея в виду то обстоятельство, что в большинстве наших случаев больные нашли капсюль в загрязненной земле, а также принимая во внимание загрязненный вид ран, мы всем нашим больным вводили противостолбнячную сыворотку и рекомендуем это введение антитоксина профилактически проводить у всех больных с капсюльными ранениями. Необходимо помнить, что отрывные ранения вообще, а ручной кисти в частности, весьма склонны к инфекции, на это обстоятельство обращают внимание все авторы (Опокин, Вреден, Эттинген), так что первичная обработка раны в первые часы после ранения нам представляется обязательной в каждом случае капсюльного ранения; эта первичная обработка в значительной мере сокращает время болезни, ускоряет заживление. Первичная обработка при капсюльных ранениях должна быть главным образом коррегирующей, так как необходимо принимать во внимание функциональное значение кисти. Исходя из этих соображений, важно беречь каждую часть поврежденного пальца насколько это возможно. Почти во всех руководствах военно-полевой хирургии мы встречаем указания на необходимость строгого консерватизма в деле лечения огнестрельных ранений пальцев со ссылками на хорошие результаты, полученные при этом. Только полное разможжение мягких тканей и главных кровеносных сосудов или же наступившая гнилостная инфекция побуждают нас прибегнуть к ампутации. Мы в большинстве наших случаев сейчас же по остановке кровотечения делали туалет ран (удаления всех омертвевших и разможженных участков) и клали повязки с антисептической жидкостью. Особенно хорошие результаты мы могли отметить от применения риваноля, а также от жидкости Сапежко (¼% раствора йода в 30° алкоголе)—раны быстро очищаются и покрываются сочными грануляциями. В заключение мы отметим, что для наложения повязки самым целесообразным является полусогнутое в кулак положение руки, для чего мы клали на ладонную поверхность марлевый ком, над которым и сгибали оставшиеся пальцы и части их. При больших повреждениях руки обязательно укладывать конечность в шины.

Выводы:

1. При капсюльных ранениях наиболее тяжелые повреждения причиняются руке, фиксировавшей капсюль в момент взрыва, чем и объясняется то обстоятельство, что у взрослых поражается правая рука, а у детей—левая рука. Повреждения, в зависимости от положения человека в момент взрыва, могут захватить кожу груди, живота (при сидении на корточках), а также головы и лица (главным образом при близком рассматривании капсюля).
2. При лечении капсюльных ранений необходимо стремиться к сохранению функции кисти, почему первичная обработка раны должна быть главным образом коррегирующей (наибольший консерватизм). Ванны, повязки с риванолем или жидкостью Сапежко в значительной мере ускоряют заживление.
3. Во всех случаях капсюльных ранений необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки.