On the issue of dermatoses of pregnancy

Abstract

The effect of pregnancy on the skin is significant. With hyperfunction of the whole organism, individual systems and organs during pregnancy, changes are also observed on the part of the skin.

Full Text

Влияние беременности на кожу весьма значительно. При гиперфункции всего организма, отдельных систем и органов при беременности изменения наблюдаются и со стороны кожи.

В подавляющем большинстве случаев кожа легко справляется с предъявляемыми к ней повышенными требованиями, иногда же, в силу того что, она может являться locus minoris resistentiae или же в силу каких-либо внешних или внутренних факторов, могут наблюдаться те или другие отклонения, которые в последнее время объединены под общим собирательным названием „дерматозы беременности". Несмотря, однако, на то, что кожа играет исключительную роль при беременности, благодаря ее многообразным функциям и значительному участию в основных процессах во время беременности, акушерами на кожу и ее отклонения не обращается почти никакого внимания как в консультации, так и в стационаре. Об этом можно судить по тому, как мало освещается вопрос о дерматозах беременности в акушерской и в дерматологической литературе.

Описанием наших двух случаев дерматоза беременности мы хотим привлечь внимание акушеров-гинекологов к заболеваниям кожи женщины во время беременности и в отдельные фазы ее жизни (половая зрелость, аномалии овариально-маточного цикла, климактерий, заболевания женской половой сферы).

Формы заболеваний кожи, встречающихся „е graviditate", крайне разнообразны.

Возникать они могут в начале беременности, на всем ее протяжении и, наконец, впервые могут наблюдаться только во время родов или в послеродовом периоде. Говоря о заболеваниях кожи, возникающих впервые в послеродовом периоде, необходимо различать два вида заболеваний— 1) дерматозы, непосредственно приуроченные к пуэрперальному периоду, и 2) заболевания кожи вторичного, побочного происхождения.

Из существующих классификаций дерматозов беременности наиболее полной надо признать классификацию Селицкого. Ио и сам автор указывает, что, несмотря на обилие отдельных видов, входящих в составленную им классификацию, он рассматривает ее как рабочую схему для построения новой более исчерпывающей классификации.

Среди дерматозов беременности особенно выделяются по своей тяжести два заболевания - „Impetigo herpetiformis" и „Herpes gestationis “, трактуемые Wechselmann’oм как большие дерматозы беременности.

Но, как справедливо указывает Селицкий, Herpes gestationis не может быть поставлен в одной плоскости с impetigo herpetiformis, так как имеющиеся литературные источники указывают на благоприятное течение и прогноз при Herpes gestationis и при нем до сих пор не описано еще ни одного смертного случая. При impetigo herpetiformis же процент смертности представляется значительным, особенно в тех случаях, когда заболевание повторяется при новой беременности.

В базовой консультации НПК ОММ Саратовского горздрава нами наблюдался случай Herpes gestationis, также окончившийся вполне благоприятно.

Случаи Herpes gestationis вообще встречаются редко. В доступной нам литературе мы могли найти только четыре случая (Иордана (1923), Селицкого (1928), Зака (1906) и Мензеля (1927). Следовательно наш случай является пятым.

В 1929 году Селицкий, исходя из тех соображений, что понятие Herpes gestationis не охватывает собой полностью всей сущности процесса и даже в относительной степени не характеризует того многообразия поражения кожи, того полиморфизма, который наблюдается при Herpes gestationis, предложил новое название „Herpes polymorphis gravidarum" (Гинекология и акушерство, 1929).

Herpes polymorphis gravidarum чаще всего возникает во время беременности, но нередко может наблюдаться впервые только после родов. При новой беременности Herpes polymorphis gravidarum часто протекает более тяжело и возникает в более ранние сроки беременности. Herpes polymorphis gravidarum начинается с эритематозных пятен, превращаясь в папулы, везикулы и пустулы; заболевание распространяется постепенно, периодическими вспышками и новыми высыпаниями.

На общее состояние процесс обычно не оказывает влияния (если не считать мучительного зуда и сопутствующей бессонницы); иногда может наблюдаться субфебрильная температура.

В расположении сыпи наблюдается почти закономерная симметричность (что вообще характерно для дерматозов беременности).

Кожа может поражаться на конечностях, туловище, лице, ладонях, слизистые же оболочки почти всегда остаются свободными от высыпания.

Помимо симметричности характерными являются сильный, нередко нетерпимый, зуд, особенно усиливающийся по ночам, и бессонница. Прогноз при Herpes polymorphis gravidarum, как для матери, так и для плода, почти всегда представляется благоприятным. К прерыванию беременности приходится прибегать редко. В отдельных случаях не исключена возможность и самопроизвольного прерывания беременности.

Перейдем к описанию наших случаев.

Случай 1. В. К., 37 лет, замужняя, домашняя хозяйка, обратилась в базовую консультацию 3 февраля 1936 г. с жалобами на сыпь по всему телу, на конечностях, сильный нетерпимый зуд, особенно по ночам, и на бессонницу. В детстве перенесла корь, в 1934 г.—сыпной тиф.

Менструации начались на 15 году; продолжались по 3-4 дня, безболезненно, неправильно, с задержкой по 2—3 месяца. Последней менструации не помнит. Половая жизнь с 18 лет, женских заболеваний не было. Беременностей было 5. Первая беременность в 1920 г., последующие наступали каждые два года. Течение первых четырех беременностей, родов и послеродовых периодов—N. При пятой беременности (в 1931 г.) появилась зудящая сыпь на коже. После родов сыпь держалась 2 месяца. Тбк, сифилиса нет.

Считает себя больной около четырех месяцев, т. е. с начала четвертого месяца беременности. Перед началом данного заболевания наблюдались небольшое повышение температуры, чувство разбитости, повышенная раздражительность. Сыпь впервые появилась на животе в виде трех небольших пятен красного цвета. Первое высыпание сопровождалось зудом и общим ознобом. На второй день после этого высыпания сыпь распространилась на бедра и располагалась целыми группами, которые впоследствии стали сливаться в очаги. В дальнейшем сыпь стала распространяться по всему телу: распространение ее происходило периодически, вспышками с интервалами в один-два месяца.

Нервность, раздражительность больной резко повысились с усилением зуда. Отправления кишечника, мочеиспускание—норма.

Status praesens. Больная беременна около 8 лунных месяцев. Среднего роста—155 см, правильного телосложения; со стороны костной системы уклонений от N нет. Мускулатура развита умеренно, жировая клетчатка—слабо. Кожа лица бледна, видимые слизистые оболочки тоже бледны и свободны от высыпания. Кожные покровы груди, спины, живота, тыльная поверхность бедер до коленного сустава, та же поверхность плеч и предплечий покрыты полиморфной сыпью. Лицо, голени, кисти рук свободны от высыпания. На бедрах, спине, в центре пятна сливного характера, бледно-розового цвета, на периферии же—самой различной величины и причудливых очертаний, инфильтрированы и резко отграничены от участков кожи, не захваченных заболеванием. На фоне пятен встречаются везикулезные элементы в стадии обратного развития. Элементы эти покрыты серо-гнойными кровянистыми корочками, а большинство участков—чешуйками. На груди до подмышечной впадины и на животе преобладает везикулезная сыпь, расположенная на интенсивно красных уртикарных пятнах, разбросанных изолированно, гнездно и кольцевидно; сыпь в этих местах рельефно выступает над поверхностью кожи. На местах же более ранних высыпаний на спине, на руках высыпания встречаются в изобилии в виде сухих кровянистых корочек со следами расчесов и чешуек. Сыпь сопровождается сильным зудом. В ягодичной области с правой стороны следы пролежней. Со стороны внутренних органов уклонений от нормы нет. Кровяное давление по R/R—100/75, температура—N; вес 63 кило. RW—отрицательная.

Общий анализ крови: Нb—62%, цветной показатель 0,86, эритроцитов— 3610000, лейкоцитов-6000. Лейкоцитарная формула: нейтрофилов—65%, эозинофилов—14%, лимфоцитов—19%, моноцитов—2%.

Диагноз: herpes gestationis или, по предложению профессор Селицкого, — Herpes polymorphis gravidarum.

До прихода в консультацию больная лечилась стационарно в клинике кожных болезней около двух месяцев (аутогемотерапия).

Примененная нами терапия:

13/II. 1936 г. температура—N. Введено интрамускулярно 18 см3 N—serum лошади.

14/II. температура—N. Реакции на введение serum не отмечается. Элементы на всех участках стали интенсивно красными, отечными. Зуд усилился.

15/II. Зуд сильнее. Побледнение сыпи, особенно на животе. Новых элементов нет. 2-я инъекция N—serum лошади интрамускулярно 20 см3.

17/II. Зуд меньше. На всех пораженных участках краснота и отечность элементов высыпи резко уменьшились, особенно на нижних конечностях, 3-я инъекция. Введено интрамускулярно 20 см3 нормальной лошадиной сыворотки.

19/II. Температура—N. Сыпь в том же состоянии. Зуд значительно слабее. Самочувствие больной улучшилось. Введение serum не сопровождалось ни общей, ни местной реакцией.

23/II. Моча без изменений. Кровь: эритроцитов 4010100, лейкоцитов 6000, нейтрофилов: п.—0,5%, с.—59%, эозинофилов—2%, лимфоцитов—36%, моноцитов—2,5%.

26/II. Зуд значительно меньше. Расчесов на груди нет. Высыпания местами, в особенности на животе, побледнели и меньше выступают над поверхностью кожи, находятся как бы в стадии обратного развития. Местами на верхних конечностях и на верхней поверхности грудных желез покраснение. На тыльной части рук появились новые высыпания в количестве 3—4 пятен, по словам больной, побледневшие за последние 2 дня. Вес—64,5 кг.

29/II. Значительное улучшение. Элементы на животе и груди побледнели, местами высыпь совсем исчезла. На спине небольшие расчесы. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит и сон хорошие. Зуда нет.

11/III. Преждевременные роды, ребенок живой, вес—2200 г.

Случай 2-й (больная прислана на консультацию из Аткарска доктором Г. В. Котельниковым).

С. А., 35 лет, преподавательница. Жалобы на зудящую сыпь на теле, особенно на нижних конечностях. Высыпание появилось впервые на 5-м месяце беременности (с 15 мая 1936 г.). Раньше никакими кожными болезнями не болела. Менструации—с 16 лет, в норме. Последняя—21/XI 1935 г.

Беременность—третья. Первая беременность закончилась срочными родами. Вторая—искусственным абортом (1935 г.). Течение беременности и послеродового периода—N. Никогда ничем не болела.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, пикничка. Внутренние органы—N. Оба предплечья, грудные железы, нижние конечности (в области бедер), паховые складки покрыты сыпью эритематозного, папулезного и везикулезного характера. Отмечаются следы расчесов и пигментные пятна. Сыпь распространялась вспышками, расположена симметрично, сильно зудит, в особенности по ночам. Больной себя считает 2 месяца. Отправления кишечника и мочеиспускание—N. Вес-57100 г. R/R—115/70. Беременность— 7 месяцев. Моча—N. Кровь: Нb—74%, эритроцитов—4470000, цветной показатель 0,84, лейкоцитов—5600. Лейкоцитарная формула по Schilling’y -эозинофилов 3%, нейтрофилов: юных 1%, палочк. 15%, сегм. 54%; лимфоцитов 25%, моноцитов—2%.

Диагноз: Dermatitis toxica symmetrica gravidarum.

28/VI. 1936 г. Введено интрамускулярно 12 см3 N—serum лошади.

30/VI. Боль в месте укола держалась около суток. Сыпь в ягодичной области и на нижних конечностях стала интенсивно красной, отечной; с внутренней стороны бедер новые высыпания, изолированные и сливного характера, зудят. Бессонница на почве зуда.

1/VII. Самочувствие лучше. Температура—N. Краснота и отечность высыпаний держатся. Сон хороший. Зуд меньше. Введено вторично интрамускулярно N—serum лошади—20 см3.

2/VII. Сыпь бледнеет. Зуд значительно слабее, появляется пигментация.

4/VII. Отмечается новая мелкоточечная папулезная сыпь, в малом количестве, на внутренней поверхности бедер. Высыпания же на передней поверхности бедер светлее, отечность меньше, окраска кожи приближается к нормальной. Сон хороший, зуда пет. Общее состояние хорошее. Введено интрамускулярно 20 см3 N-serum лошади. (3-я инъекция).

5/VII. Место инъекции отечно, болезненно.

8/VII. Сыпь на грудных железах побледнела. Шея, грудь и живот совершенно очистились от высыпаний. На голенях бурые пятна.

Вечером 9/VII был зуд, 10. VII. с утра совсем прошел, Значительное улучшение. Резкое побледнение сыпи, особенно на нижних конечностях. Отпущена домой в Аткарск.

Отдаленные результаты: Полное исчезновение заболевания в ближайшие дни по возвращении домой. Заболевание не возобновлялось. Роды нормальные, в срок (сообщение доктора В. Г. Котельникова).

Терапия дерматозов беременности заключается, главным образом, в общей профилактике (уход за кожей, педантичное соблюдение правил личной гигиены), в обращении внимания на самые незначительные жалобы и на малейшие отклонения со стороны кожи во время беременности.

Ввиду того, что мы в данное время смотрим на дерматозы беременности, как на токсические процессы, обусловленные беременностью, и рассматриваем их не как изолированные процессы какого-либо отдельного органа, а как процессы общего характера, мы на этих принципах должны основывать и нашу терапию. По меткому выражению Scheuer’a, „изменения кожи являются таким же признаком беременности, как неукротимая рвота и эклампсия". Следовательно, терапия наша должна стремиться воздействовать не на отдельный симптом и проявления заболевания, а на весь организм, в силу чего далеко не единичные авторы окончательно уже отказались от применения различного рода местных средств, как, например, мази, присыпки и т. п.

Применяемые большинством в данное время средства могут быть разбиты на следующие группы:

1. Органотерапия (оварин, тиреоидин, питуитрин и т. п.).
2. Различные растворы—растворы Ringer’a, Lock’a, Fischer’a.
3. Различного рода сыворотки и, наконец, гемотерапия (аутогемотерапия и трансфузия крови).

Из всех этих средств наичаще применялись растворы Ringer’a и Ringer—Lock’a, нормальная лошадиная сыворотка и сыворотка здоровой беременной женщины.

Как показывают имеющиеся статистики, например, de la Pereira, Stützner’a и Селицкого, положительные результаты отмечены в 100% случаев. В статистике 76 случаев, леченных сывороткой, собранной Селицким, имеется 95,9% положительных результатов.

Наши два случая, в которых совершенно было исключено всякое местное лечение, позволяют прийти к тому заключению, что в нормальной лошадиной сыворотке мы действительно имеем хорошее средство, дающее возможность при сохранении беременности успешно бороться с дерматозами беременности. Нормальная лошадиная сыворотка в базовой консультации Научно-практического комбината ОММ применялась неоднократно с тем же неизменным успехом и при ряде других заболеваний, но их мы не касаемся, так как это явится предметом особого сообщения.