Blood picture with septic (agranulocytic) angina

Abstract

One of the least known and studied diseases is the so-called septic, otherwise agranulocytic angina. The suddenness of the appearance, the unclear etiology, significant mortality with it, make us approach the study of this disease with particular care, and much more work is required both to identify the still unclear causes of septic sore throat, and to more accurately study the nature of this disease.

Full Text

Одним из наименее известных и изученных заболеваний является так называемая септическая, иначе агранулоцитарная ангина. Внезапность появления, неясность этиологии, значительная смертность при ней—заставляют с особенной тщательностью подойти к изучению этого заболевания, и требуется еще много работы как по выявлению неясных пока причин септической ангины, так и по более точному изучению природы этого заболевания.

Прежде всего необходимо начать изучение тех явлений, которые представляются вполне объективными и встречаются в каждом случае заболевания. К таким объективным изменениям относятся изменения крови, которые констатируются у каждого больного и по которым, собственно говоря, и получило одно из своих наименований интересующее нас заболевание.

В процессе изучения нами был подвергнут тщательному анализу материал по исследованию крови умерших от этого заболевания, выздоровевших и, наконец, лиц, находившихся под наблюдением в качестве подозрительных, у которых при наличии характерных изменений в крови отсутствовал симптомокомплекс ангины с сопутствующими ей явлениями. Для сравнения и изучения характера изменений крови у всего населения, для изучения, так сказать, нормальных количественных отношений белой крови был использован материал по количественному исследованию белой крови у 360 чел. в возрасте 24— 27 лет.

Разработка была начата с картины крови умерших, т. е. с тех случаев, где эти изменения достигали своего максимального проявления. Таблица 1, отражающая материал по исследованию крови больных в предагональный период, дает ясное представление о тех изменениях, которые наступают при летальном исходе заболевания.

Наиболее характерным для настоящего заболевания, обращающим на себя внимание, является значительная лейкопения: в 15 случаях, окончившихся смертью, имеется 2 случая с 400 лейкоцитов, 2 случая с 600—700 лейкоцитов, 8 случаев с 800—900 лейкоцитов, 1 случай—1200 лейкоцитов, 1 случай—1600 лейкоцитов и 1 случай—1900 лейкоцитов. Не прибегая к вычислению процентных отношений, необходимо все же подчеркнуть, что из 15 рассмотренных случаев в 12 количество лейкоцитов насчитывается меньше 1000.

Таблица 1.

№№ п/п	Инициалы и возраст больных	Эритро-цит. тыс.	Лейкоциты в абсолютн. числах	Лейкоцитарная формула в %					Абс. число лимфоцит.
				Эозино-филы	Палочко-ядерные	Сегменти-рованные	Лимфо-циты	Мон-оциты
1	С. 27 л.		400	0	0	6	94	0	376
2	Р. 6 л.		400	2	2	4	92	0	368
3	С. 30 л.	2450	600	2	0	0	86	2	516
4	К. 10 л.	3030	700	0	2	10	86	2	602
5	Д. 21 г.	4100	800	0	2	2	96	0	768
6	Д. 70 л.	2300	800	не исследовано
7	Н. 23 л.	2400	800	0	0	6	92	2	736
8	А. 39 л.	2900	800	0	0	6	92	2	736
9	С. 31 г.	3000	800	0	0	3	97	0	776
10	Л. 7 л.	2800	800	0	0	4	95	1	760
11	Л. 5 л.	2200	800	0	0	2	98	0	784
12	Л. 42 л.	3600	900	0	0	2	97	1	873
13	М. 17 л.	2800	1200	0	4	16	78	2	936
14	Л. 11 л.	—	1600	4	0	0	92	4	1472
15	Ф. 47 л.	4300	1900	2	3	50	44	1	836

Таблица 1, рисующая статику крови, может быть дополнена динамикой изменений количества лейкоцитов (Таблица 2 и 3).

Таблица 2.

Инициалы и возраст больных	Дата иссле-дования	Место нахождения больных в момент исследов.	Эритро-циты	Лейко-циты	Базо-филы	Эозино-филы	Нейтрофилы				Лимфо-циты	Моно-циты	Клетки раздра-жения Тюрка	Абс. число лим- фоцитов
			В абсол.числах				Миэло-иты	Юные	Палоч-коядерн.	Сегменти-рован.
С. 31 г.	9/VI1	Амбул.	3500 т.	3800	—	3	—	—	—	60	35	1	1	1330
	15/VII	Проф.	3050 т.	1400	—	—	—	—	8	34	52	6	—	728
	18/VII	Стац.	3000 т.	900	—	6	—	—	4	8	82	—	—	738
	19/VII	Стац.	3000 т.	900	—	—	—	—	1	2	97	—	—	873
	20/VII	Стац.	3000 т.	800	—	—	—	—	—	3	97	—	—	776
А. 21 г.	14/VII	Амбул.	—	1200	—	—	—	—	2	38	58	2	—	696
	17/VII	Амбул.	4000 т.	1000	—	—	—	—	2	10	84	4	—	840
	18/VII	Амбул.	4000 т.	800	—	—	—	—	4	6	88	2	—	704
	19/VII	Амбул.	4100 т.	800	—	—	—	—	2	2	96	—	—	768

Из этой таблицы ясно видно падение числа лейкоцитов параллельно ходу заболевания, ведущего к летальному исходу. Катастрофическое падение их особенно обращает на себя внимание на Таблица 2, где б-ные, прежде чем попасть в стационар, уже наблюдались, если можно так выразиться, в продромальном состоянии, во время посещения ими амбулатории и нахождения в профилактории.

Эта же таблица, к сожалению единственная, дает нам представление о быстроте падения количества лейкоцитов за время болезни. Возвращаясь к Таблица 1, необходимо отметить, что не только белая кровь подвергается значительным изменениям, но и количество эритроцитоз падает и настолько, что говорит в большинстве случаев о тяжелой анемии.

Значительное падение эритроцитов, не являясь обязательным для картины крови всех умерших, представляет доминирующий признак в том материале, которым мы располагаем: из 12 исследований в 9 случаях наблюдается количество эритроцитов ниже 3500 тыс.

Переходя к изучению качественного состава белой крови, нужно указать, что в гемограмме преобладают, главным образом, лимфоциты, что связывается с огромным падением количества нейтрофилов и абсолютным и относительным, причем в некоторых случаях количество нейтрофилов падает даже до 0 (Таблица 1). Здесь же необходимо подчеркнуть, что количество лимфоцитов в процентных отношениях превосходит все те нормы, с которыми обыкновенно принято считаться, но это относительное увеличение не говорит об увеличении абсолютном, на чем в дальнейшем придется еще раз остановиться.

Во всех случаях, кончившихся летально, отмечается, что процентное отношение лимфоцитов в большинстве случаев (10 из 14) превышает 90 (Таблица 1). Как мы увидим дальше, такие отношения наблюдаются только в случаях смертельных. Обращает на себя внимание и понижение количества эозинофилов, доходящее иногда до 0. Конечно, и абсолютное количество эозинофилов, как и всех гранулоцитов вообще, при таком уменьшенном количестве белых кровяных телец, много ниже нормы.

При изучении картины крови выздоровевших нужно указать, что и здесь имеется как доминирующий симптом в изменениях крови—лейкопения. Точно так же наблюдается относительный рост лимфоцитов, не достигающий, однако, таких цифр, какие имелись у больных в предагональный период. При сравнении относительных количеств лимфоцитов у больных в предагональный период и у выздоровевших, нельзя все же делать заключение, что в случаях, окончившихся выздоровлением, в белой крови меньше лимфоцитов, чем у умерших. Абсолютные цифры их близки к абсолютным цифрам лимфоцитов у умерших, но в силу меньшей лейкопении относительные числа их несколько меньше, достигая максимума 88—80% и только в одном случае—94%. Из 20 исследований только в 8 имеем количество лимфоцитов от 80 до 88% в период наибольшего развития заболевания. Принципиальной разницы, таким образом, в картине крови у обеих категорий больных не имеется. В обоих случаях центр тяжести лежит в уменьшении абсолютном и относительном гранулоцитов.

Интересны те изменения в крови, которые наступают при выздоровлении.

Таблица 3 представляет течение случая, интересного потому, что здесь представляется возможность проследить больного еще в предангинозной стадии.

Таблица 3.

Дата иссле-дования	Место нахождение больного в момент исслед.	Больной К., 44 года											Абсол.  кол-во лимфо-цитов
		Эритро-циты	Лейко-циты	Базо-филы	Лейкоцитарн. формула в %
					Эозино-филы	Нейтрофилы				Лимфо-циты	Моно-циты	Клетки раздра-жения Тюрка
						Миэло-циты	Юные	Палоч-кояд.	Сегмен-тир.
4/VII	Амбулатория	—	4000	—	2	—	—	4	52	32	10	—	1280
18/VII	Стационар.	4000 т.	2300	—	4	—	—	10	44	38	4	—	874
20/VII	Стационар.	4100 т.	2400	—	—	—	—	—	46	52	2	—	1248
22/VII	Стационар.	3800 т.	2800	—	1	—	—	5	50	38	6	—	1064
27/VII	Профилакторий	3900 т.	4600	—	2	—	—	4	61	29	4	—	1334

Как видно из таблицы, вначале наблюдается близкое к норме количество лейкоцитов, значительное падение их ко второму исследованию при явных признаках ангины, в дальнейшем течении наблюдается относительное нарастание лимфоцитов, которое с наступающим выздоровлением сменяется относительным их падением.

Важно подчеркнуть, что в случаях выздоровления мы имеем быстрое нарастание общего количества белых кровяных телец и столь же быстрое увеличение количества нейтрофилов. Таблица 3 и 4, рисующие изменение крови у выздоравливающих, дают ясные указания, как быстро происходит восстановление форменных элементов.

В случаях выздоровления, по-видимому, как благоприятный признак является наличие эозинофилов. Сравнивая количество эозинофилов при исследовании крови больных с летальным исходом и выздоровевших, нужно констатировать, что у умерших на 28 исследований в 20 отмечено отсутствие эозинофилов, что составляет 72% случаев, в то время, как у выздоровевших на 73 исследования только в 20 (27%) отсутствовали эозинофилы. Если эти данные разбить не по количеству исследований, а по исследованным субъектам, выздоровевшим и умершим, получатся данные, подтверждающие, по-видимому, предположение о благоприятном прогностическом значении эозинофилов. Так, среди 14 умерших у 10 (71%) не были обнаружены эозинофилы в предагональный период, а среди выздоровевших из 20 случаев—к моменту выздоровления—только в 2 (10%).

Количество эритроцитов в случаях, благополучно закончившихся, либо вообще падало незначительно, либо, падая, быстро возвращалось почти к норме.

Таблица 4.

Дата иссле-дования	Место нахождение больного в момент исследования	Эритро-циты	Лейко-циты	Лейкоцитарная формула в %									Абсол. кол-во лимфо-цитов
				Базо-филы	Эозино-филы	Нейтрофилы				Лимфо-циты	Моно-циты	Клетки раздра-жения Тюрка
						Миэло- циты	Юные	Палоч-кояд.	Сегмен-тир.
		в абсол. числах
Больной К. 23 лет
17/VI	Амбулат.	—	3000	—	—	—	—	6	42	49	3	—	1470
26/VII	Стационар.	4800 т.	3200	—	1	—	—	4	16	75	4	—	1650
27/VII	Стационар.	4000 т.	2000	—	—	—	—	4	12	83	1	—	1660
Больной П. 41 г.
10/VII	Стационар.	2600 т.	1200	—	—	—	—	—	8	88	4		1056
15/VII	Стационар.	2950 т.	1200	—	2	—	—	—	36	58	4		696
18/VII	Стационар.	3400 т.	3200	—	2	—	—	2	36	54	6		1728
21/VII	Профилакторий	3600 т.	3600	—	1	—	—	4	50	40	5	—	1440
24/VII	Амбулат.	3800 т.	3600	—	3	—	—	7	57	31	2	—	1116
27/VII	Амбулат.	—	5000	—	2	—	—	5	56	31	6	—	1550
Больной В. 6 лет
10/VII	Стационар.	3200 т.	1200		—	—	—	2	16	78	4		936
15/VII	Стационар.	3100 т.	1850	—	—	—	—	6	40	52	2	—	962
19/VII	Стационар.	3300 т.	3000	—	1	—	—	7	44	45	3	—	1350
24/VII	Профил.	3300 т.	3600	—	1	—	—	6	49	35	9	—	1260
27/VII	Профил.	3200 т.	4200	—	2	—	—	11	54	30	3	—	1260

Особую группу наблюдений представляет исследование крови, проделанное у лиц, помещаемых в так называемый профилакторий. У этих лиц не было всех тех симптомов, которые наблюдались у ангинозных больных, находившихся в стационаре, симптомокомплекс которых обычно состоял из следующих признаков: 1) некротическая ангина, 2) лихорадка часто с температурой до 40°, 3) лейкопения и 4) большею частью петехиальная высыпь. В профилакторий направлялись лица, у которых гематологически при амбулаторном исследовании обнаруживалась лейкопения, иногда петехиальная высыпь, при отсутствии изменений со стороны горла. Туда же, при благополучном исходе заболевания, переводились больные из стационара, освободившиеся от ангинозных явлений. У лиц, находящихся в профилактории, обыкновенно констатировалась значительная лейкопения, достигающая иногда 1400 лейкоцитов (3 случая из 35). Количество лимфоцитов в процентном отношении достигало максимум до 76 (Таблица 5) и только в 1 случае 78 и 87%, т. е гораздо меньше, чем у умерших или поправившихся от ангины.

Таблица 5.

Дата иссле-дования	Местона­хождение б-ной в момент иссле­дования	Эритро-циты	Лейко­циты	Лейкоцитарная формула в %									Абс. кол. лимфо-ци­тов
				Базо-филы	Эозино-филы	Нейтрофилы				Лимфо-циты	Моно-циты	Клетки раздражен. Тюрка
						Миэло-циты	Юные	Пало-чкояд.	Сегментир.
		в абсол. числах
Больн. Р. 15 лет
4/VII	Амбул.	—	3000	—	—	—	—	3	44	44	9	—	1320
10/VII	Профилакт.	2900 т.	1400	—	—	—	—	4	18	76	2	—	1064
15/VII	Профилакт.	3950 т.	1400	—	2	—	—	6	34	54	4	—	756
20/VII	Профилакт.	3600 т.	2200	—	4	—	—	2	43	45	6	—	990
23/VII	Профилакт.	3900 т.	3200	Не исследованно
Больная Ф. 36 лет
12/VII	Амбулат.	—	1700	—	1	—	—	8	57	30	4	—	510
23/VII	Профилакт.	3300 т.	4000	—	2	—	—	9	47	37	5	—	1480
Больная К. 25 лет
4/VII	Амбулат.	—	3900	—	—	—	—	23	42	28	7	—	1092
9/VII	Амбулат.	—	3200	—	2	—	—	2	32	58	6	—	1856
16/VII	Профилакт.	3900 т.	2200	—	2	—	—	4	38	52	4	—	1144
Больн. Г. 6 лет
8/VII	Профилакт.	3800 т.	2000	—	4	—	—	4	10	78	4	—	1560
13/VII	Профилакт	4400 т.	4000	—	—	—	—	—	52	38	10	—	1520

Большинство из бывших под наблюдением в профилактории при соответствующем уходе совершенно освобождалось от всех патологических явлений и, главным образом, от интересующей нас лейкопении. Количество лейкоцитов возвращалось к норме в течение 4—5 дней, число гранулоцитов нарастало довольно быстро, эритроциты в количестве своем большею частью оставались близкими к норме.

Подвергая рассмотрению исследование крови всех тех категорий, которые приведены раньше, мы поинтересовались общим характером крови у населения, среди которого протекало настоящее заболевание. В этих целях были использованы материалы исследования крови по количественному определению лейкоцитов у 360 мужчин в возрасте от 24 до 26 лет. Данные, полученные при этом, могут быть разделены на следующие категории: до 2000 лейкоцитов—2 чел., от 3000 до 3500—8 чел., от 3501 до 4000 л. — 27 чел., от 4001 до 4500 л.—25 чел., от 4501 до 5000 л.—75 чел., от 5000 до 6000л.— 112 чел., от 6001 до 8000 л.—74 чел., от 8001 лейкоц. и выше—37 чел. Судя по тому, что количество лиц, давших меньше 5000 лейкоцитов, равняется приблизительно 38%, нужно предполагать, что причины, вызвавшие появление агранулоцитарной ангины, обусловили и среди части населения такие же изменения крови, правда, в значительно меньшей степени.

Подводя итоги полученным данным, хотелось бы на основании их сделать выводы относительно тех систем кроветворного аппарата, которые наиболее страдают при настоящем заболевании. Одним из самых важных характерных симптомов является лимфоцитоз; казалось бы, что на основании лимфоцитоза можно судить о реактивности тканей, вырабатывающих лимфоциты. Однако, при более тщательном анализе этих явлений нужно указать, что количество лимфоцитов при абсолютном подсчете не уклоняется резко от нормы. Если вообще можно считать, что в крови человека при содержании 6000 белых кровяных телец имеется приблизительно 1260—2100 лимфоцитов, то во всех рассмотренных нами случаях уклонения от этого числа были незначительны.

В случаях, закончившихся смертью, абсолютное количество лимфоцитов при ряде исследований у одного и того же больного колебалось в различных случаях от 696 до 768 (Таблица 3), от 1254 до 776 (Таблица 2), при единичных исследованиях, к моменту смерти (Таблица 1) 376—368—516—602—768—736—776—760— 784—783—936—1472—836.

Выписанные нами ниже данные, быть может слишком подробные, даются для сравнения с теми количествами лимфоцитов, которые получаются в абсолютных цифрах у выздоровевших. Рассматривая их либо в ряде наблюдений у одного и того же больного, либо при единичных наблюдениях у ряда больных, получаем приблизительно одинаковые данные.

Так, например, абсолютное количество лимфоцитов у больных: П. 25 л. 900—1200—1400; В. 45 л, 1128—1680—1380; Б. 4 л. 740— 2400—1260; М. 23 л. 1376—690—1558—1200—1620; Ш. 50 л. 1164— 1248—1088; Б. 18 л. 1740—1080—1080; С. 23 л. 984—936; П. 41 г. 946-576—1728—1440—1116-1550; Ч. 7 л. 690—1023—1392; Р. 14л. 1160—1344—528—1456—1008; Н. 50 л. 1428—1170—1080; Б. 36 л. 1320-2130-2464—1984; К. 44 л. 1280-874-1248—1064—1334; К. 34 л. 680—936—1800; Б. 65 л. 748—1188—1380; К. 23 л. 1470— 1650—1660; Н. 25 л. 600—552—1728—1534—1080; Н. 6 л. 936— 962— 1350— 1260— 1260.

Почти такие же данные получаются при подсчете абсолютных количеств лимфоцитов и у находившихся в профилактории:

М. 9 л. 1824—1120—780—999—1088; Р. 15 л. 1320—1064— 756—990; Р. 40 л. 946—1098—920 — 554; К. 51 г. 880 — 612—800; С. 10 л. 1200—630—1032; С. 18 л. 1357—1428—1080; П. 3 л. 780—1764—1512—1530; П. 26 л. 775—1096—1392—1488; П. 28 л. 616—1276—1452; Л. 45 л. 396—1120; Л. 36 л. 510—1480; К. 25 л. 1092—1885—1144; К. 46 л. 870—1920—1287; К. 1092— 1230; А. 6 л. 1760—1720—1662; Н. 30 л. 1360—1850; К. 6 л. 1560— 1520; Л. 7 л. 1716—680.

Все это заставляет предполагать, что в патогенезе изучаемого заболевания с его характерными изменениями в крови, наиболее страдают не лимфоциты и не те органы, которые вырабатывают эту составную часть белой крови, а вырабатывающие нейтрофилы и эритроциты, т. е., главным образом, костный мозг. Падение лимфоцитов, небольшое по сравнению с нормой у выздоровевших и б-ных в профилактории и несколько большее в случаях смертельных, может быть объяснено общей депрессией организма и значительным кровотечением из полости носа и рта у тяжело больных.

Выводы.

1. В картине крови при некротической (агранулоцитарной) ангине главными симптомами являются: а) лейканемический лимфоцитоз и б) анемия.
2. Лимфоцитоз является относительным, и он тем резче выражен, чем тяжелее течение болезни.
3. Отсутствие эозинофилов является плохим прогностическим признаком при агранулоцитарной ангине.
4. При изучаемом заболевании из кроветворных органов больше всего страдает костный мозг, результатом чего является лейкопения и эритропения. Гематопоэтическая деятельность лимфоцитарных органов страдает значительно меньше.
5. При эпидемиологическом обследовании населения по поводу агранулоцитарной ангины средством для выявления стертых и начальных норм заболевания является изучение крови