Cutaneous tuberculosis and allergies

Abstract

The question of the relationship between the allergic process and the skin is one of the oldest questions in the theory of allergy. The participation of the skin in allergic processes affects both the development of various forms of diseases, inherently allergic, and the possibility of getting on the skin with allergic forms of syphilis, TBK, fungal infections, eczema, as well as with allergic processes in other organs - one or another biological reactions, indicating a general allergic restructuring of the body.

Full Text

Вопрос о связи алергического процесса с кожей — один из самых старых вопросов в учении об алергии. Участие кожи в алергических процессах сказывается как в развитии различных форм заболеваний, по сущности своей алергических, так и в возможности получения на коже при алергических формах сифилиса, тбк, грибковых поражений, экзем, а равно и при алергических процессах в других органах — тех или иных биологических реакций, свидетельствующих об общей алергической перестройке организма.

Несмотря на чрезвычайное разнообразие клинико-морфологической картины различных кожных алергических заболеваний, и на многообразие проявлений и характера различных кожных алергических реакций, резко отличающихся в своем течении друг от друга при инфекционных и неинфекционных кожных процессах, все же относящиеся сюда процессы могут быть в патогенетическом отношении объединены общими условиями своего возникновения.

Краткая характеристика алергических процессов лучше всего может быть осуществлена на примере особенно типичного алергического инфекционного заболевания — на кожном тбк.

Выбор такой сравнительно редкой клинической формы, как кожный тбк, в целях освещения вопросов алергии и десенсибилизации, определяется тем обстоятельством, что большинство форм этого заболевания в смысле своего патогенеза, клинического течения, биологических особенностей и реакции на терапевтические мероприятия представляется чрезвычайно демонстративным. Обнаруживаемые здесь закономерности проявлений алергии могут, вне всякого сомнения, служить общей моделью алергического феномена не только при кожных процессах, но и вообще в патологии различных заболеваний. Кроме того, вопрос об изучении алергического состояния при кожном тбк чрезвычайно облегчается тем обстоятельством, что здесь может быть осуществлена далеко не частая в патологии возможность изучать алергические проявления в очень показательной форме, при помощи классической алергической реакции с туберкулином. Это обстоятельство позволяет вскрыть в клинике кожного туберкулеза ряд закономерностей течения алергических процессов, трудно уловимых в других областях. Основной момент возникновения всякого алергического процесса — сенсибилизацию — можно проследить в клинике кожно-туберкулезных заболеваний, дополненной экспериментом, анализируя характер течения различных в иммуннобиологическом отношении фаз туберкулезной инфекции на коже.

Здесь наблюдаются редкие у людей и очень частые в экспериментах совершенно типичные формы: а) кожнотуберкулезного первичного аффекта, развивающиеся в еще не туберкулезном, следовательно не сенсибилизированном организме, с наличием большого количества БК и неспецифическим строением; б) генерализованные формы туберкулезной инфекции с участием кожи чаще всего в виде различных туберкулидов и в) локализованные формы кожнотуберкулезных поражений—так называемая волчанка. Туберкулиды и волчанка и представляют собой настоящие алергические проявления, развивающиеся только в уже сенсибилизированном организме, причем источником сенсибилизации в громадном большинстве случаев должен явиться первичный туберкулезный очаг в легком, железах и др. Таким образом здесь обыкновенно имеет место предварительная специфическая сенсибилизация. Однако некоторые экспериментальные исследования говорят за то, что развитие кожного туберкулеза может произойти и в результате неспецифической сенсибилизации.

Так, Рапопорту удалось вызвать сравнительно трудно получаемый обычной прививкой кожный тбк при неспецифической сенсибилизации кожи сывороткой.

В пользу того, что вышеуказанные формы кожного тбк являются действительно проявлением своеобразной алергической реакции, говорят многочисленные факты:

1. Характернейшей особенностью кожнотуберкулезного поражения является значительная высота алергии, определяемой биологическим путем — туберкулиновой реакцией. Обращает на себя внимание интенсивность туберкулиновых реакций даже при очень малых концентрациях туберкулина.
2. Существует несомненный паралеллизм между распространенностью кожнотуберкулезного поражения и интенсивностью туберкулиновой реакции. По нашим исследованиям средний групповой туберкулиновый титр при распространенных поражениях в 2½ раза выше, чем при ограниченных.
3. Существует известный параллелизм между течением кожнотуберкулезного поражения и степенью алергической чувствительности. Как правило, при падении алергии, например, в предсмертных стадиях легочного тбк, сопутствующий ему кожный тбк становится часто незаметным.
4. Гистологическое строение служащих мерилом алергического состояния диагностических туберкулиновых папул на коже идентично со строением кожнотуберкулезного бугорка.

Если мы все эти данные сопоставим еще с тем фактом, что количество туберкулезных палочек в алергических формах кожнотуберкулезного поражения ничтожно, то станет совершенно очевидно, что кожный туберкулез — это алергическая реакция в высокосенсибилизированном организме.

Таким образом факт развития кожного заболевания как результат алергической реакции на примере кожного тбк можно считать доказанным с предельной демонстративностью.

На примере этого же заболевания можно осветить пределы специфичности алергических процессов.

Реакция на туберкулин получается при кожном тбк с постоянной закономерностью, однако, как и при других токсикоинфекционных алергиях, здесь наблюдаются элементы поливалентной специфичности. Кожнотуберкулезный больной реагирует, кроме человечьего туберкулина и на бычий туберкулин, а также и на продукты других микробов (палочка проказы, а иногда и кишечная палочка). Здесь мы сталкиваемся с явлениями групповой реактивности. Все же путем тонких методов исследования можно в этой групповой реактивности определить элементы специфичности.

Повидимому, во всякой алергической реакции могут быть элементы специфичности, затушеванные наслоениями групповых реакций.

Несмотря на высокие проявления алергии при кожном тбк, в противоположность легочному тбк с его разнообразием вегетативных реакций, сдвиги в вегетативной нервной системе при неосложненной плоской волчанке мало заметны. Последнее обстоятельство может говорить о том, что нервная система участвует в алергических кожных процессах вторично, как регулятор этих процессов.

С гистологической стороны кожнотуберкулезное поражение дает ряд картин воспалительного характера, завершением которых является образование туберкулоидногэ бугорка. Здесь необходимо подчеркнуть, что картина гранулематозного строения наиболее всего выражена в формах стойких (плоская волчанка), наоборот, формы малостойкие и изъязвленные обнаруживают часто наличие обычных воспалительных элементов, С другой стороны, гранулематозное строение кожнотуберкулезного поражения в большом количестве случаев может чрезвычайно приближаться и даже в точности воспроизводить картину строения гранулемы при других кожных процессах, например, сифилисе, бластомикозе, споротрихозе, некоторых формах хронических кожных воспалительных процессов и др. Наконец, чрезвычайно важно, что биопсированная в разные сроки (от 8 дней до 8 месяцев) туберкулиновая папула, в поздних стадиях ее развития (около месяца и больше) при гистологическом исследовании оказалась гранулемой.

Все эти обстоятельства заставили нас давно уже¹ высказаться в том смысле, что гранулематозное строение ткани при алергических кожных поражениях есть не только показатель структурной разницы различных болезненных процессов, но и выражение того, что во всех подобных случаях ткани приобретают способность к какой-то довольно однообразной клеточной реакции. И эта клеточная мобилизация есть проявление алергического состояния.

Признание гранулематозного строения наиболее характерным элементом для алергических инфекционных кожных процессов облегчает понимание значения алергического процесса в организме, поскольку на гранулему можно с полным основанием смотреть, как на проявление защитной мобилизации клеток ретикуло-эндотелия.

Анализ значения алергического процесса для организма на примерах различных туберкулезных поражений освещает этот вопрос и в то же время показывает большую его сложность. Здесь выпукло вырисовываются два компонента алергической реакции повышенная чувствительность ткани — отрицательный компонент реакции, и одновременно же повышенная резистентность — положительный ее компонент.

Можно считать весьма вероятным, что соотношения обоих этих компонентов в разных случаях различных алергических процессов колеблются, чем и определяется неодинаковое значение алергического состояния не только при разных заболеваниях, но даже при одном и том же в разное время. В этом отношении особенно демонстративна разница значения алергии при кожном и легочном тбк.

При кожном тбк наиболее отрицательное значение имеет повышенная биологическая чувствительность, являющаяся причиной самого кожного заболевания, с которой поэтому приходится вести борьбу. При легочном тбк может, кроме этого, приобрести исключительное значение факт потери второго компонента алергической реакции—повышенной резистентности, наличие которой поэтому приобретает первостепенное значение.

Так как снижение алергии обыкновенно сопровождается и снижением обоих ее компонентов — повышенной чувствительности и повышенной резистентности, то при разных заболеваниях это может сопровождаться неодинаковыми последствиями,

Так, при кожном тбк снижение алергии чаще всего благоприятно, при легочном очень часто неблагоприятно, так как при этом теряется и важная для течения легочного тбк повышенная резистентность. Повышенная чувствительность к продуктам туберкулезной палочки, дающая в некоторых случаях картину очень острых и неблагоприятно протекающих эксудативных вспышек, может породить стремление снижать алергию в этих случаях. Однако одновременное при этом снижение резистентности, являющейся наиболее наглядным спутником и показателем инфекционного относительного иммунитета при тбк, должно служить предостерегающим фактором.

Можно думать, что эта двойственность значения алергического состояния и мешает установлению единообразного взгляда на сущность этого процесса и желательность сохранения алергии или борьбы с ней в каждом отдельном случае.

Заслуживает быть рассмотренным с интересующей нас точки зрения вопрос о лечении кожного тбк, по сути дела о снятии этой алергической кожной реакции, т. е. десенсибилизации.

Хирургическое лечение кожного тбк возможно только при некоторых малоактивных ограниченных поражениях, и опыт показывает, что благодаря остающейся при этом повышенной реативности, рецидивы наступают в разные сроки — иногда одновременно с развитием операционных рубцов.

Следовательно, основная задача — не столько удаление поражения, сколько изменение среды. Это, как известно, весьма успешно достигается при кожном тбк очень интенсивным естественным и искусственным светолечением (солнцелечение, длительное применение мощных дуговых фонарей и пр.). Эти физические агенты обладают значительной способностью изменять реактивность ткани.

Какие процессы при этом происходят в коже, помимо, конечно, дегенеративных изменений в нестойких клетках кожнотуберкулезного поражения? Кожа при интенсивных освещениях десенсибилизируется (см. фотогр.).

При этом, конечно, нельзя вопрос представлять таким образом, что наступающая десенсибилизация остается навсегда; наоборот, в механизме улучшения болезненного процесса имеют значение те короткие периоды, в течение которых способность кожи к образованию туберкулоидной ткани снижается. В этот период и происходит рассасывание бугорков и образование рубцов. Можно провести аналогию между условиями десенсибилизации при кожном тбк и при других заболеваниях, например, при суставном ревматическом полиартрите, бронхиальной астме. Во всех этих случаях сущность возможной десенсибилизации заключается главным образом в снятии вторичных сенсибилизационных колебаний, приобретенная же алергическая конституция остается надолго. Клиническое излечение таким образом наступает при сохранении алергической конституции. Течение десенсибилизационного процесса прерывается при кожном тбк сенсибилизационными обострениями. Практически это иногда представляет затруднения к проведению десенсибилизации, однако, значительно реже, чем при некоторых других кожных заболеваниях, например, экземах, где сенсибилизационные обострения сплошь и рядом исключают всякую десенсибилизациюнную терапию.

Большой интерес представляет выяснение ближайших причин кожной десенсибилизации. Литературные данные (Lehner, Raika, Fanyes) говорят о том, что десенсибилизация может быть обусловлена выработкой при этом в коже каких-то ослабляющих реакцию веществ. С целью освещения данного обстоятельства мной произведено на большом материале сильно алергичных субъектов следующее исследование²). В качестве десенсибилизатора были выбраны ультрафиолетовые (у-ф.) лучи. На определенном участке кожи производилось интенсивное десенсибилизирующее освещение у-ф. лучами. Вслед за этим в разные сроки, от 1 до 24 час., в данный участок строго субэпителиально и соседний контрольный производилось впрыскивание раствора мочевины (18%). Тотчас образовывался инфильтрат, на вершине которого через несколько минут появлялся пузырек с чисто серозным или слегка окрашенным содержимым, представляющим собой трансудат кожи (Hahn). С целью изучения свойств этой жидкости последняя набиралась в микропипетку, разводилась определенным количеством туберкулина и прививалась над эритемным участком. То же повторялось и на контроле.

В результате оказалось, что в большинстве случаев в период до 3 часов после освещения извлеченная из кожи в области эритемы жидкость усиливала туберкулиновую реакцию. Поскольку применялась эритемная, ослабляющая туберкулиновую реакцию дозировка, и перевивка производилась часто уже в период развития этой эритемы (через 3 часа), постольку нужно было ожидать, наоборот, ослабления реакции. Это противоречие можно объяснить тем, что какие-то вещества, образующиеся при сильных десенсибилизирующих освещениях, обладающие способностью усиливать реакцию, накопляясь, приводят к обратному результату.

Развитие алергических процессов обязано не столько наличию каких-либо химических ядовитых продуктов характера анафилатоксинов, сколько одному факту накопления вообще белковых тел, которые вначале способствуют вызыванию внутриклеточных реакций, в дальнейшем, накопляясь в значительном количестве, выключают уже клетки из реакции. Если бы эти образующиеся продукты действовали токсически, то накопление их неизменно должно было бы сопровождаться усилением реакции, а не ослаблением, как это имеет место на эритеме.

Десенсибилизация в этом смысле будет заключаться таким образом в прекращении внутриклеточных реакций в силу накопления белковых тел, в блокаде больных клеток.

Сущность алергического процесса при подобном взгляде может быть сведена таким образом к чисто физическому явлению, к осуществлению массовых реакций больных клеток, в результате переноса нейтрализации антигена из плазмы крови в протоплазму клеток.

В заключение я хотел бы поставить вопрос о том, дают ли все вышеприведенные доказательства алергической сущности кожного тбк основание говорить о выделении кожного тбк, а также аналогичных по патогенезу процессов, в группу нозологически обособленных алергических заболеваний.

Даже при кожном тбк с его значительно выраженной алергией, наряду с чисто алергическими формами имеются также такие, где в основе кожного поражения не лежит предшествующая сенсибилизация. Сюда будут относиться: кожный туберкулезный первичный аффект, хронический и острый милиарный тбк кожи. Эти инфекционные процессы с соответствующей алергией, большим количеством тбк палочек и неспецифическим часто гистологическим строением.

То же самое можно сказать в отношении большинства других кожных заболеваний, где наряду с чисто алергическими формами существуют формы, ничего общего с алергией не имеющие; данное обстоятельство можно проследить как на примере неинфекционных кожных поражений (экзема), так и на примере инфекционных. Сифилис и трихофития возникают без предшествующей сенсибилизации, и элементы алергического состояния обнаруживаются только в дальнейшем.

В процессе течения трихофитии различные сенсибилизирующие причины способны вызвать возникновение кожного трихофитида, как типичной алергической формы.

Аналогичные факты в большом количестве имеются, как известно, и в других областях патологии. Легочный туберкулезный первичный аффект, случаи бронхиальной астмы, вызванные давлением увеличенных желез на вагус, некоторые гоноройные артриты и др. могут быть иллюстрацией форм заболеваний не алергического происхождения.

С этой точки зрения для большинства кожных процессов, где имеются только отдельные элементы алергии, предпочтительно установить понятие—алергические состояния, вместо «алергических заболеваний». В группе подлинных алергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией в момент своего возникновения, останутся только очень немногочисленные кожные процессы (например, крапивница, отек Квинке).

Ограничение круга алергических заболеваний и допущение развития алергических состояний как результата реакции всюду в организме распространенной мезенхимальной ткани будет содействовать изучению и усвоению феномена алергии.

¹ Бременер и Шиманко, Алергия кожи и алергические заболевания, изд. Мособлздрава, 1929, стр. 25, 26.

² Работа произведена в Московском областном институте физиотерапии