Ascarids in the free abdominal cavity

Abstract

The reason for this report was an unusual case of a live, sexually mature ascarias escaping from the abdominal cavity through the wound, on the eleventh day after appendectomy.

Full Text

Поводом для настоящего сообщения послужил необычный случай отхождения из брюшной полости через рану, живой, половозрелой аскариды, на одиннадцатый день после аппендектомии. В кратких словах история болезни этого случая, состоит в следующем.

Ист. 6. № 250, б-ой М., 19 лет. по профессии шофер, поступил в клинику 26/ХII 1932 г. с жалобами на постоянные боли колющего характера в правой подвздошной области. Резкий приступ таких болей впервые возник в 1930 г. после чрезмерного физического напряжения. Уже тогда, наблюдавший больного врач, определил приступ аппендицита, предложил операцию, но от последней больной отказался.

4/VIII 1932 г., в пути по железной дороге у больного возник второй приступ, протекавший более бурно (высокая температура, рвота, резкие, невыносимые боли), по поводу чего он был экстренно помещен в больницу (Вятские Поляны), где пролежал 25 дней в очень тяжелом состоянии и после этого еще 2 месяца дома, утратив совершенно трудоспособность. После этого приступа остались постоянные боли, с которыми больной и поступил в клинику. Незадолго до этого б-й пользовался стационарным лечением в Областной советской больнице, где у него был определен абсцесс легкого, и так же предлагали операцию, от которой больной отказался.

Из перенесенных заболеваний отмечает лишь малярию (1929). При объективном исследовании отмечено: больной среднего роста, телосложения правильного, кожа и слизистые бледны, подкожная жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Лимфатические железы не увеличены. Скелет—норма. Мышцы развиты удовлетворительно. Живот несколько вздут, справа и внизу хорошо определяется напряжение мышц, а в глубине правой подвздошной области прощупывается инфильтрат.

Рентген: со стороны сердца и легких уклонений не обнаружено.

В моче—ничего патологического.

31/XII 32 г. под местной анэстезией, по способу ползучего новокаинового инфильтрата, операция (д-р В. И. Пшеничников).

Анэстезии обычным порядком. По вскрытии брюшной полости обнаружено: солидные спайки замуровали слепую кишку, сюда же припаян был и большой сальник. В этих условиях не было возможности определить положения отростка, т. к. места впадения его не было видно. После дополнительных инъекций раствора—разрез продолжен кверху. После обработки раствором сращений и с помощью гидравлической препаровки удалось мобилизовать слепую кишку. Тут же устанавливается ретроцекальное положение отростка, спаянного на всем своем протяжении с задней брюшной стенкой и слепой кишкой. Брыжейка отростка рубцово изменена, верхушка его утолщена, резко гиперэмирована, имеет след бывшей перфорации в виде плотных беловатых рубцов. Самый конец верхушки отростка был инкапсулирован в рубцовой капсуле, наполненной небольшим количеством rycioio гноя. По отделении отростка, в области средины его открылось перфорационное отверстие, из которого показалось небольшое количество гноя. Отросток удален, рана зашита с мазевым тампоном.

После операции больной чувствовал собя хорошо, мочеиспускание и стул как в норме. С шестого дня больной просился ходить.

При ежедневных перевязках тампоны были пропитаны небольшим количеством гноя. Рана хорошо гранулировала. На одиннадцатый день после операции, во время перевязки, из раны, вместе с небольшим количеством гноя отошла половозрелая, живая аскарида длиною 34 см. Ни калового свища, ни вообще капового запаха из раны, не было.

16/I—б-ой ходит, рана закрылась. 18/I—б-ой выписан из клиники и через две недели приступил к работе.

При многократных исследованиях кала, как после отхождения аскариды, так и на поздних сроках (до 2-х месяцев) после выписки из клиники, яиц глист не обнаружено.

Как объяснить незаурядный факт, что на одиннадцатый день после операции, из раны брюшной полости вместе с небольшим количеством гноя отошла живая половозрелая аскарида?

Пребывала ли она в брюшной полости независимо от имевшихся изменений в результате благополучно разрешившейся перфорации червеобразного отростка, или последняя создала путь для проникновения аскариды в брюшную полость, или же перфорация была обусловлена проникновением аскариды?

Каким путем это осуществилось?

Вот вопросы, которые встали у нас в связи со столь неожиданным фактом, который мы наблюдали в сравнительно гладко протекавшем послеоперационном периоде.

Из знакомства с литературой, нам казалось, не легко решить эти вопросы, т. к. имеются эксперименты и клинические наблюдения, свидетельствующие о возможности присутствия аскариды в свободной брюшной полости в результате своеобразной миграции ее личинок, о возможности выхождения аскариды через отверстие перфорации в червеобразном отростке, а также выхождения через нормальную, неизменную стенку кишечника.

Ascaris lumbricoides—круглая глиста, наиболее крупная из кишечных нематод, весьма активна, обладает сильной мускулатурой, которая обеспечивает ей энергичные движения. У человека обычно эти черви находятся в тонких кишках и в 12 п. к. Но прежде чем оказаться здесь, личинки аскариды проделывают большой путь миграции по телу б-го, проходя через кишечную стенку, через, печень, легкие и другие ткани и органы. Схематически этот миграционный путь можно представить следующим образом. Зрелые яйца аскариды, вместе с пищей попадают в желудочно-кишечный тракт человека. Здесь, под влиянием, ферментов, скорлупа этих яиц растворяется и развившиеся через 4—24 часа личинки входят в стенку кишки, попадают отсюда в кровеносные сосуды, с током крови заносятся в брыжеечные вены, в портальную вену, в печень, в нижнюю полую вену, в правое сердце, и через легочную артерию, попадают в легкие, выходят в просвет альвеол. Отсюда личинки аскариды попадают в бронхи и через несколько дней достигают трахеи. На 10—12 день, личинки проглатываются и попадают в кишечник уже в зрелом состоянии, развиваясь затем в зрелую аскариду (Joshida, Koino, Fulleborn, Смирнов, Ковалевский, Курков, Stewart, Скрябин, Завадовский).

Каким образом аскариды фиксируются в тонких кишках, противостоя движению пищевых масс и перистальтике, до сих пор остается неясным. Скорее всего можно бы было предположить, что аскариды присасываются, своим ротовым аппаратом к слизистой кишечника, но существует мнение и о тем, что аскариды, согнувшись в дугу, удерживаются на определенном участке кишечника, упираясь в слизистую последнего своими концами.

Обычно аскарид в кишечнике бывает немного, но иногда они встречаются там десятками и сотнями (Peterys, Hirsch, Bischoff, Spieth, Koino и др.). Иногда аскариды собираются в клубок, обусловливая тем самым механическое препятствие в кишечнике, вплоть до непроходимости. (Рыбаков, Перельман, Ласточкин, Шаак и др.).

Болезненные явления, наблюдаемые при аскаридозе, сводятся к патологическим состояниям, обусловленным как механическим действием аскарид и интоксикацией, так и вторичной инфекцией, вследствие нарушения целости тканей и органов.

Одной из особенностей аскарид является извращенная локализация, тенденция их к странствованию и к проникновению в узкие отверстия, что иногда может вызвать целый ряд серьезных последствий.

Попадая, например, в червеобразный отросток, аскариды вызывали клиническую картину перфоративного аппендицита или перитонита (Neumann и Meyer, Gliues, Robertson, Нorhamammer). Schlossmann приводит 6 наблюдений, где установлено было, что аскариды вышли в брюшную полость через отверстие перфорированного или гангренозного отростка. Этот автор наблюдал и такой случай на операции, когда червеобразный отросток, в котором находилась живая аскарида, как бы самостоятельно выпячивался, сокращался и производил бурящие и винтовые движения.

С другой стороны, на вскрытиях, нередко находили аскарид в червеобразном отростке, но в этих случаях, при жизни, не было никаких явлений, которые бы свидетельствовали о присутствии паразита в отростке.

Freudenthal, Rosenberger, Mosier, Peiper, Botoff, Wilshiere, Kotzboru и др. находили аскарид в свободной брюшной полости, и думали, что они могут попасть туда через поврежденную каким-либо патологическим процессом стенку кишек или червеобразного отростка. Ager, Solieri, Apostolides, Mouitiere, Ritter и Tache, Алфеева, Тихомиров, Маркус, Вишневский, Schräder, наоборот, полагали, что аскариды могут пройти и через неповрежденную, нормальную стенку кишечника.

Askanazy, Henoch и др. полагают, что аскариды проникают в брюшную полость в результате вызываемых ими воспалительных процессов и гнойников.

Глод-Воршук (1927) сообщил о нахождении 2-х половозрелых аскарид в околопочечном абсцессе, позади левой почки; больной погиб от септицэмии, при исследовании же на вскрытии было установлено, что брюшная полость оставалась без изменений и в стенке кишечника не было обнаружено никаких дефектов.

В свете этих данных вероятно можно предположить, что в нашем случае аскарида вышла через перфорационное отверстие из червеобразного отростка в брюшную полость и пребывала там 5 месяцев, пока не вышла через рану, на одиннадцатый день после аппендектомии. История болезни и клиническое наблюдение нашего случая исключают возможность иного способа проникновения аскариды в брюшную полость.