Defects of the mesentery as a cause of intestinal obstruction

Abstract

Intestinal obstruction as a consequence of a defect in the mesentery is quite rare. In Obalinsky's 110 cases of obstruction only one was due to a hole in the mesentery of the small intestine. König brings this mechanism of obstruction to 2%. Random findings of mesenteric orifices are also rare. Treitz, in many thousands of autopsies, found a hole in the mesentery of the small intestine only 2 times. Mitchell, on over a thousand cadavers only once saw a mesenteric small intestine defect. Prof. Chistovich (1931) did not find a single hole in the mesentery in almost 5,000 autopsies.

Full Text

Кишечная непроходимость, как следствие дефектов в брыжжейке кишек, наблюдается довольно редко.

У Obalinsky на 110 случаев непроходимости только один обуславливался наличием отверстия в брыжжейке тонких кишек. König этот механизм непроходимости доводит до 2%.

Случайные находки брыжжеечных отверстий встречаются также редко. Трейц на много тысяч вскрытий обнаружил отверстие в брыжжейке тонкой кишки только 2 раза. Митчелл, на более чем тысяче трупов только один раз видел дефект брыжжеики тонкой кишки. Проф. Ф. Я. Чистович (1931) почти на 5000 вскрытий не встретил ни одного отверстия в брыжжейке кишек.

Первое описание этого заболевания дали в 1731 году Брамбилла и в 1782 г. Ханерманн. В 1907 г. Пруте имел по литературным источникам 51 случай непроходимости на почве дефектов брыжжеики. Из них в 41 случае непроходимость обусловливалась наличием дефекта в брыжжейке тонкой кишки и в 10-ти случаях - в толстой. Федершмидт (1920) собрал 83 случая. Из них отверстие в брыжжейке тонкой кишки дало 52 непроходимости и в брыжжейке толстой 31.

Романкевич (1932) обнаружил только 13 случаев, опубликованных в нашей хирургической печати.

Присоединив к этому числу 4 случая Романкевича, 1 случай Терновского и 4—наших, мы имеем только 22 случая описания русскими авторами этого вида непроходимости.

По вопросу о происхождении отверстий в брыжжейках кишек существует несколько различных взглядов. Их можно сгруппировать в две категории: I) теории утробного и 2) теории прижизненного происхождения.

Сторонник первой теории Tревс, обследуя брыжжейки тонких кишек у зародышей и новорожденных, пришел к заключению, что в месте анастомоза ramus illeocolicus art. mesenterica sup. с последней ветвью, питающей тонкую кишку, образуется участок брыжжейки, недалеко от слепой кишки, лишенный сосудов с тонким листком брыжжеики. Этот участок может рассосаться, атрофироваться и образовать, таким образом отверстие. Существование этого так называемого поля Tревса подтверждает Пуарье, Митчелл и др.

Пруте также сторонник внутриутробного появления дефектов брыжжейки, ставит появление их в связь с задержкой развития отдельных мест брыжжейки и неполного прикрепления ее к задней стенке живота. Появление отверстий по Прут су происходит в процессе формирования кишек. Рост кишек в длину, поворот их, смещение слепой кишки к месту своего постоянного расположения могут обусловить неполное прикрепление брыжжейки тонких кишек и образование продольных разрывов ее, вследствие неравномерного роста ее отдельных частей.

Пуарье приходит к заключению, что отверстия в брыжжейке тонких кишек помещаются недалеко от места перехода тонкой кишки в слепую, где имеется соприкосновение двух листков брюшины без промежуточного жирового слоя и, что в образовании этого отверстия участвуют вышеописанные разветвления артерий.

Ряд авторов, появление отверстии в брыжжейке кишек человека, объясняет явлениями атавизма, так как у низших животных эти отверстия в брыжжейке кишек наблюдаются часто.

Симпсон объясняет появление дефектов брыжжейки результатом внутриутробных воспалительных процессов в брюшине.

Сторонники прижизненного появления отверстий объясняют их происхождение или воспалительным расплавлением отдельных частей ее, или травматическими повреждениями.

К первой группе, можно отнести проф. А. А. Боброва, который подтверждает свой взгляд тем, что иногда в окружности дефектов брыжжейки наблюдались спайки, неровности, тяжи и утолщения (случаи Орлова, Киселева, (Lanceraut).

Указание на появление дефектов, в результате травматического повреждения дают случаи Гессе, Гирша, Шлеффера, где в анамнезе наблюдалась травма живота.

Эйхель экспериментально производил повреждения брыжжейки. В большинстве опытов повреждения брыжжейки кишек сопровождались нарушением целости внутренних органов и изолированные повреждения брыжжейки наблюдались крайне редко.

О происхождении кишечной непроходимости при наличии дефектов брыжжейки, дают ответ опыты В. Н. Орлова на собаках. Он производил отверстия в брыжжейке собак и вводил в них петли кишек. Выводы его таковы, что в большинстве случаев введенные в дефекты брыжжейки кишечные петли, даже перевернутые на 180° вокруг своей оси не дают явлений непроходимости. Этим объясняется тот факт, что иногда брыжжечные отверстия обнаруживаются только случайно на вскрытиях умерших от различных причин и ничем не проявляют себя при жизни.

Но с другой стороны нужно признать, что петля кишки, попавшая в отверстие брыжжейки, находится в неблагоприятных условиях. Фиксированные и сближенные между собою концевые отделы этой петли при раздувании кишки газами благоприятствуют повороту ее вокруг своей оси на 180° и 360°, вызывая этим или только закрытие просвета кишки или резкое ущемление брыжжейки кишки, т. е. непроходимость. Последняя, вызванная отверстием брыжжейки, может проходить ири симптомокомплексе обтурации, или странгуляции.

Наши 4 случая могут служить иллюстрацией обоих видов непроходимости. В первом случае наблюдалось медленное развитие заболевания, с незначительными болями, запором, вздутием кишечника, видимой перистальтикой кишек и отсутствием рвоты.

Три других случая характеризовались острым началом, бурными явлениями непроходимости с сильнейшими болями, рвотой и параличем кишечника. При операции обнаружено в двух случаях поворот на 360° ущемленной в брыжжеечном и в одном случае в сальниковом отверстиях.

Прогноз при этом заболевании зависит, главным образом, от времени хирургического вмешательства. Но статистике Nannyn’а операции, произведенные в первые 2-е суток от начала заболевания дают 67—77°/о выздоровлений, через 3 суток—50°/о и позже—34°/о.

По данным Прутса из 16 оперированных случаев выздоровело 8, т. е. 50°/о все неоперированные погибли.

Приводим описание наших случаев, оперированных нами в хирургическом отделении Мензелинской больницы.

1. Б-ой 60-ти лет. Поступил в хирургическое отделение 24/VII 1927 г., (выписался (IX 1927 г). Заболел 2 дня тому назад. Жалуется на боль в животе, запор, вздутие живота. На глаз видна перистальтика киш^к. Живот вздут, мягкий и неболезненный. Больной находился под наблюдением 7 дней. Операция под местной анэстезией—по способу проф. А. В. Вишневского.

Разрез срединный. По вскрытии брюшины предлежат сильно раздутые тонкие и толстые кишки. Через прокол кишки освобождены от газов и жидкого содержимого. При спадении кишек в правой половине живота обнаружена петля сигмовидной кишки, прошедшая через отверстие в основании брыжжейки тонкой кишки. При надавливании на вершину петли кишки она выведена из кольца брыжжейки. Отверстие брыжжейки пропускает 2 поперечных пальца. Края его гладкие, неутолщенные.

Послеоперационный период протекает гладко.

2. В-ая 35 ти лет. Поступила в хирургическое отделение 2/Х 1930 г. (выписалась 26/Х—1930 г.). Заболела остро 2 дня тому назад. Причину болезни больная относит за счет тяжелой работы. Сразу появилась резкая боль в животе, рвота с желчью. Быстро наступило вздутие живота, запор.

Объективно: Больная — правильного телосложения. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Черты лица заострились. Губы цианотичны. Живот вздут. При пальпации отмечаем боли по средней линии живота—выше пупка.

Экстренная операция под эфирным наркозом. Разрез срединный. По вскрытии брюшины предлежат цианотичные, вздутые петли тонких кишек. Поперечно-ободочная кишка в спавшемся состоянии В брыжжейке тонкой кишки, на расстоянии около 30 см. Имеется отверстие у корня брыжжейки тонкой кишки. Отверстие расположено поперек брыжжейки, овальной формы, длиной 15 см., почти разделяя ее на 2 отд. В отверстии брыжжейки вставились coecum и петли тонких кишек. Кишки обернулись вокруг своей оси на 360°. В полости живота серозно-кровянистый эксудат. С трудом удалось освободить из отверстия в брыжжейке и расправить ущемленные петли кишек.

Отверстие в брыжжейке закрыто шелковыми швами.

Послеоперационный период протек гладко.

3. В хирургическую клинику КГУ 7/1 1924 г. поступил б-ой 37-ми лет, с явлениями острой непроходимости кишечника. Экстренная операция (проф. А. В. Вишневский).

При лапоротомии обнаружено, что часть тонких кишек ущемилась в отверстии большого сальника. Кишки освобождены. Брюшная стенка закрыта наглухо.

В послеоперационном периоде у больного развились явления острой артерио-ме- зентеральной непроходимости. После применения Schnitzer’oBcKoro положения и промывания желудка последовало выздоровление.

Выписался на 18-й день после операции.

4. В хирургическую клинику (дир. проф. В. Л. Боголюбов) 27/IV 1931 г. поступила б-ая 19-ти лет. Заболела остро 4 дня тому назад—ночью. Жалуется на резкие боли по всему животу—режущего характера и мучительную рвоту. Стула нет.

Объективно: живот равномерно вздут.

Операция. (Д-р С. А. Смирнов) Разрез по Lenander’y. Обнаружено ущемление толстой кишки в брыжжейке Иеиш. Отверстие величиной в 6X10 см. Форма его—овальная, расположена у места прикрепления брыжжейки к кишке, так что на расстоянии 6 см. кишка_zбыла лишена брыжжейки. Края отверстия ровные, рубцово неизменены.

Для закрытия отверстия произведена резекция тонких кишек по способу проф. Самарина.

Послеоперационное течение осложнилось новой непроходимостью. При второй операции обнаружилась непроходимость анастомоза.

Новый энтеро-анастомоз восстановил проходимость кишечника.

Больная выписалась на 28-ой день после операции.