Левомицетин при лечении затянувшихся пневмоний

Аннотация

Современная клиника располагает большим числом мощных антибактериальных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды), и положительная сторона их действия не вызывает никаких сомнений. Вместе с тем клинические наблюдения, особенно послед них лет, убеждают в том, что лечение пневмоний антибактериальными препаратами далеко не всегда бывает успешным.

Полный текст

Применение антибиотиков изменило течение ряда заболеваний внутренних орга­нов, в том числе и пневмоний. Чаще, чем прежде, встречается затяжное течение оча­говых пневмоний. Участились случаи неспецифических пневмоний, которые не подда­ются терапии пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Возможно, что это связано с изменением качественного состава микроорганизмов вследствие известного общебиологического закона (П. Н. Кашкин и др.). Нельзя, однако, полностью исклю­чить отрицательного влияния нечеткой, а иногда и неправильной антибиотической те­рапии в довольно быстром развитии резистентных и зависимых форм микробов. При­менение антибактериальных препаратов, в том числе при лечении пневмоний, во мно­гих случаях построено на эмпирических заключениях и выводах. И в условиях Ленинграда, в крупных лечебных учреждениях, не существует согласованных пред­ставлений о дозировках антибиотиков при лечении пневмоний, интервалах введения лекарства, курсовых дозах, применяемых растворителях и т. д.

Длительность пребывания больных очаговыми пневмониями в ряде стационаров Ленинграда в 1957—58 гг. не уменьшилась, по сравнению с тем периодом, когда еще лечение антибиотиками так широко не применялось.

По материалам нашей клиники, средняя продолжительность пребывания больных очаговыми пневмониями в 1958 г. практически не изменилась по сравнению с 1948 г., а в 1955—56 гг. была даже большей, чем в предыдущие годы. Что касается крупозной пневмонии, то в последнее время наблюдается отчетливое снижение продолжительности лечения больных крупозным воспалением легких. Значительно уменьшилось так­же число больных, госпитализируемых по поводу крупозной пневмонии.

В наши дни, хотя и очень редко, но все же наблюдаются случаи смерти от пнев­моний. Так, например, в 1958 г. в районных больницах Ленинградской области от очаговой пневмонии умерли 10 человек и от крупозной пневмонии — 2.

Довольно часто наблюдается развитие пневмоний на фоне других основных за­болеваний, так, например, на 244 вскрытия (в 1958 г.) в прозекторской Ленинградской областной клинической больницы без учета смертности детского отделения в 58 слу­чаях (24%) установлено наличие вторичных очаговых пневмоний (прозектор — 3. А. Смирнова). Эти пневмонии заметно утяжеляли состояние больных, а нередко являлись непосредственной причиной смерти.

Лечение левомицетином проводилось у 62 больных с затянувшейся пневмонией. Упорство течения, неэффек­тивность других антибиотиков и высокая чувствительность микрофлоры к левомицетину являлись предпосылкой к то­му, чтобы на этих больных попытаться выяснить истинную ценность данного антибиотика в лечении затянувшихся пнев­моний.

У 22 чел. пневмония была основным заболеванием, по по­воду которого они поступили в клинику, у 40 она являлась сопутствующим страданием, осложняющим течение основ­ного заболевания.

 

Рис. 1. Чувствительность микрофлоры, высеянной из мокроты, гноя и других биологических жидкостей, к различным антибиотикам.

Приступая к исследованию, мы должны были выбрать ра­зовую дозу и определить ин­тервалы приема лекарств. Для этого, в свою очередь, необходимо было решить, какую концентрацию левомицетина необходимо поддерживать в организме больного. Изуче­ние микрофлоры мокроты показало, что чаще всего у больных затяж­ной пневмонией определяются смешанная кокковая флора стафило­кокк и стрептококк.    

Таблица 1

Микрофлора, выделенная из мокроты больных пневмонией

Микрофлора	Число больных	Микрофлора	Число больных
Смешанная кокковая флора Стрептококк Пневмококк Френкеля .	36 19 6	Стафилококк Грам + диплококкбациллярная флора Ложнодифтеритическая палочка	15 12 1

По экспериментальным данным В. М. Ореховича, для этих микро­организмов терапевтическая концентрация левомицетина в крови долж­на составлять 10 мкг в 1 мл.

Рекомендации в отношении дозировки левомицетина, имеющиеся в литературе, основаны почти исключительно на клинических наблюде­ниях без лабораторного контроля содержания левомицетина в крови и, по-видимо1му, в связи с этим крайне противоречивы.

Нами проведено более 120 исследований, в которых определялось содержание левомицетина при различных дозировках антибиотика. Те­рапевтическая концентрация левомицетина в крови (от 10 до 25 мкг в 1 мл) достигалась при назначении по 0,5X4 раза в день (не менее). Такая дозировка и применялась нами в дальнейших исследованиях. Правильность назначения контролировалась путем определения кон­центрации левомицетина в крови.

В ряде случаев мы вынуждены были увеличивать разовую дозу левомицетина до 0,75, вводя в течение суток 3,0. Это обычно обеспечи­вало достаточную концентрацию левомицетина в крови. По нашим на­блюдениям, низкое содержание левомицетина в крови при приеме его внутрь наичаще встречалось у больных с выраженной недостаточностью кровообращения и легочно-сердечной недостаточностью. Это предпо­ложительно можно' объяснить нарушением всасывания антибиотика в кровь из желудочно-кишечного тракта или повышенным разрушением его в печени. При введении левомицетина в свечах концентрация лево­мицетина в крови была несколько большей, чем при приеме внутрь.

Курсовая дозировка левомицетина колебалась от 10,0 до 44,0, составляя в среднем 26,0 на курс лечения. Длительность лечения лево­мицетином была различной (от 5 до 12 дней), продолжаясь в отдель­ных случаях до 20—22 дней.

Таким образом, у всех 62 больных пневмонией, леченных левоми­цетином предпосылками являлись, во-первых, наличие высокой чув­ствительности микрофлоры к левомицетину и, во-вторых, достаточная дозировка лекарства, контролировавшаяся определением его содержа­ния в крови. Нам кажется, что именно эти два обстоятельства обусло­вили высокую эффективность, полученную при лечении наших больных, в отношении ликвидации клинических и рентгенологических проявле­ний. Действительно, высокая эффективность наблюдалась у всех боль­ных, у которых пневмония являлась основным заболеванием, и более чем в 80% у тех больных, у которых пневмония выступала в качестве сопутствующего страдания.

Приведенные сведения об эффективности лечения левомицетином наших больных приобретают особую значимость, если учесть, что до назначения левомицетина все они безуспешно и длительно лечились различными другими антибиотиками и сульфаниламидными препа­ратами.

Таблица 2
Сводные данные об эффективности лечения затянувшихся пневмоний левомицетином

Заболе­вание	Число больных	Продолжительность лечения левоми­цетином			Количество при­нятого левомице­тина				Результаты лечения
				от	до	в сред­нем	наи­-меньшим	наи­большее	среднее	очень хорошие	хорошие	сомни­тельные	неудов- летвори- тельные
Очаговые пневмонии (сопут­ствующие заболева­ния)	40	5	22	13	10,0	44,0	26,0	23	7	1	9
Очаговые пневмонии (основное заболевание)	22	6	12	9	12,0	24,0	18,0	17	5	-	-

Нам кажется, необходимо обратить внимание на следующее суще­ственное обстоятельство. Проведенные нами повторные динамические наблюдения у 50 больных показали, что левомицетин быстро прони­кает в легкие и выделяется с мокротой в довольно высоких концентра­циях, достигая иногда 16 мкг в 1 мл. В этом отношении наши дан­ные расходятся с наблюдениями как отечественных исследователей (С. И. Ашбель, В. Г. Соколова и др.), так и некоторых зарубежных авторов, которые утверждают, что левомицетин не выделяется с мок­ротой.

У 9 больных (лечение левомицетином оказалось неэффективным) была недостаточность кровообращения, и у них не удалось создать терапевтическую концентрацию левомицетина в крови. Низкая кон­центрация левомицетина в крови у 2 из этих больных довольно быстро привела к развитию левомицетиноустойчивых форм микроорганизмов.

Высокочувствительная к левомицетину флора до начала лечения уже через несколько дней оказалась мало чувствительной, а затем и резистентной к левомицетину.

Длительное применение левомицетина в течение 12—20 и больше дней (с перерывами на 3—4 дня после 6—7 дней приема лекарства) обычно не вызывало заметных токсических проявлений. Лишь иногда наблюдались диспепсические расстройства (у 6 из 62) и быстро прохо­дящие расстройства стула (3 чел.). У одного больного после левомице­тина возникла рвота, у 2 — тошнота, у 8 после приема левомицетина язык оказался красным. Развития анемии, лимфопении после приема антибиотика отмечено не было. Кожные проявления наблюдались у 2 (уртикарная реакция у 1 и появление эритематозной сыпи — у 1). Все эти изменения быстро проходили после прекращения дачи лекарства и не возобновлялись при повторном назначении левомицетина.

Из представленного материала можно сделать заключение, что наи­более эффективным может быть лечение затянувшихся пневмоний, по­строенное на основе определения содержания антибиотика в организме и выяснения характера микрофлоры в тех, понятно, пределах, которые возможны в клинических условиях. Важное значение принадлежит вы­яснению чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Поскольку эта чувствительность может меняться в процессе лечения, необходимо осу­ществлять повторные динамические наблюдения и в зависимости от полученных данных производить смену антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что только одни антибиотики полностью не определяют успеха лечения. Большое значение принадлежит режиму, уходу, выхаживанию больного. При таких условиях антибиотики дей­ствительно приносят большую пользу.