On the issue of malarial psychoses

Abstract

Faced with malarial psychosis in practice, we are forced to admit that this topic is given much less attention than it deserves. Looking through the most common medical periodicals over the past 2 years, we did not find a single article devoted to this issue.

Full Text

Столкнувшись с малярийными психозами на практике, мы вынуждены констатировать, что этой теме уделяется значительно меньше внимания, чем она заслуживает. Просматривая наиболее распространенную медицинскую периодическую литературу за последние 2 года, мы не нашли ни одной статьи, посвященной этому вопросу. Исключением является лишь работа А. Ю. Выясновского¹⁾, но она имеет определенное узкое назначение: автор отмечает, однако, что малярия в этиологии невропсихических заболеваний играет не меньшую роль, чем сифилис. То же утверждает проф. Мясников²⁾. Крепелин называл малярийный яд нервным адом. Другие авторы, касаясь вопроса о малярийном поражении нервной системы, говорят исключительно о так называемой невромалярии, совершенно не затрагивая вопроса о малярийных психозах, или касаются его лишь слегка и в самых общих чертах.

Наши наблюдения говорят, что малярийные психозы встречаются значительно чаще, чем это удается диагносцировать. Поэтому мы считаем, что на вопросе о психических расстройствах при малярии необходимо заострить внимание врача, тем более, что клиническия картина подчас нехарактерна, и заподозрить малярию, как причину страдания, в отдельных случаях бывает весьма затруднительно.

1. Как пример, приведем следующий случай. Больной Ф., 44 лет, кучер, поступил 5/VI 1936 г. с жалобами на прогрессирующую дезориентировку в адресах, головную боль, тошноту. Несколько лет тому назад болел малярией, в молодости—гонореей, других заболеваний не помнит, люес отрицает. Патологической наследственности в анамнезе не отмечается.

Статус: больной выглядит значительно старше своих лет; астенического телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые нормального цвета и влажности. Грудная клетка—эмфизематозна; перкуторный звук с коробочным оттенком; аускультативно—на фоне шероховатого дыхания выслушивается шум трения плевры. Сердце—глухие тоны, границы в пределах нормы. Лучевые артерии плотноваты, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Селезенка не прощупывается, но в левом подреберье отмечается небольшая болезненность при пальпации. Печень не прощупывается Со стороны нервной системы отклонений от нормы не обнаружено.

Психическая сфера. Сознание ясное. Больной ориентирован, контактен, слегка депримирован. Восприятие, усвоение не нарушены. Слуховая и зрительная память ослаблена. Критика, осмышление удовлетворительны. RW с кровью—отрицательна. Плазмодии малярии в толстой капле не найдены.

С 5/VI по 30/VIII больной, оставаясь на работе, периодически посещал поликлинику, отмечая все прогрессирующие ослабления ориентировки в ад. ресах и ухудшение общего самочувствия. 30/ѴІІІ больной был взят на больничный лист, т. к. состояние его значительно ухудшилось: он совершенно потерял способность находить хорошо знакомые ему адреса, усилилась головная боль, появились боли в животе.

Объективно: со стороны внутренних органов и нервного статуса без перемен. Селезенка не прощупывается. 6/ІХ больного привел в поликлинику его родной брат. Сознание сохранено, ступорозен, молчалив; на вопрос, почему пришел не один, а с братом—отвечает не сразу: «Куда мне, я не знаю, как и куда итти». Сидит, понуря голову. Вздыхает, часто трет себ лоб. То и дело осматривается по сторонам; как бы что-то ищет. Предлагает брату: «Пойдем». На вопрос «Куда?»—молчит, ложится, снова встает... Отвечает брату: «Домой»... и снова ложится на кушетку. Слез брата не замечает. Дома больной стал обнаруживать стремление куда-то уйти, молчалив, часто жалуется на головную боль. По вечерам, по словам брата, «кутается». Температура не измерялась.

О чем можно подумать в этом случае? Дезориентировка, ступорозность, легкое бредовое состояние, неясность мышления, головные боли, — вот кардинальные данные больного Ф., говорящие, повидимому, за какое-то острое психическое экзогенное заболевание. Ни селезенка, ни температура (во вcяrом случае ни больной, ни его родственники при посещении поликлиники повышения температуры не отмечают), ни цвет кожи—ничто не дает основания подумать о малярии. Однако весьма неопределенное заявление брата (оно было сделано как-то вскользь и в самом конце амбулаторного приема) о том, что по вечерам больной «кутается», позволило нам со слабой надеждой начать химизацию больного.

Уже через 3 дня результаты противомалярийного лечения сказались с несомненной убедительностью: больной пришел на прием сам: он почувствовал, по его выражению, «какое-то просветление в голове». Головная боль продолжала оставаться, но была значительно меньше выражена. В дальнейшем был проведен курс хинизации по видоизмененной схеме Нохта, с дачей в промежутках, в свободное от хинина дни 1-гае Eucalypti, T-rae Heliantis аа; давали также Diuretin в обычных дозах.

Кроме того, когда больной уже почувствовал себя здоровым и настаивал на выписке на работу, ему была проведена кальциевая терапия с общеукрепляющим лечением в тубкабинете. Болезненные явления со стороны психосферы были ликвидированы полностью. Головная боль прекратилась; тошнота и другие явления исчезли. 8/Х б-ной был выписан на работу здоровым. Этот случай показывает, как зорко нужно следить за малярией при острых психозах.

2. Б-ной Б. 33 лет, служащий. Поступил 16/Х с жалобами на боли в голове, начинающиеся где-то в затылочной области и отдающие в правую надбровную дугу; боли в суставах, раздражительность. Кроме того, больного беспокоит плач: он не может без слез говорить с окружающими, плачет, читая газету, не может выступать на собраниях, т. к. его душат слезы.

Последнее время он плачет даже при чтении плакатов. Появилась ступорозность: он сидит неподвижно, неопределенно долгое время не в состоянии двинуться с места. Слышит голоса, его окликающие, понимает, что надо отвечать, встать, пойти, сделать что-либо, но сидит, не будучи в состоянии двинуться с места. Однако, если его хорошенько окликнуть (как это часто делает его жена) больной, как-бы «придя в себя», может отвечать, делать что-либо. Однажды ночью встал, взял ведро и к изумлению своей жены стал ловить крыс, которых на самом деле не было. Из перенесенных заболеваний отмечает: малярию, которой жестоко страдает в течение нескольких лет. Вензаболевания отрицает. В анамнезе патологической наследственности не отмечается. По записям амбулаторной карты значится: 17/ІХ поступил с приступом малярии, температура 39,4°, селезенка плотна, болезненна при пальпации. Направлен в стационар для лечения, где проведен курс хинизации.

2/Х—остеомиелит верхней челюсти правой стороны. 5/Х разрез десны; выпущено много гноя.

11/Х сильные головные боли, по ночам бред, приступы малярии, нервничает, часто плачет. Направлен в невропатологу. Статус: температура—36,7. Сознание сохранено, контактен, ориентирован. Интелектуальная сфера не нарушена. Эмоциально неустойчив: часто плачет. Амбулаторно волевых отклонений не обнаружено.

Со стороны нервного статуса отмечается болезненность, при надавливании на соответствующие точки V пары черепно-мозговых нервов; в остальном болезненных отклонений не отмечается. Сердце—тоны глуховаты; границы в пределах нормы. Легкие: везикулярное дыхание, перкуторный звук ясный, подвижность краев легких удовлетворительна, печень прощупывается на уровне реберной дуги, край ее острый, при пальпации чувствительна; селезенка плотна, болезненна на 3 см ниже реберной дуги. Диагноз: «малярийный психоз». Назначена хинизация по видоизмененной схеме Нохта.

Через 3 дня больной вышел на работу (по собственному желанию и без ведома врача), с явлениями небольшой раздражительности и легкой слабости. 22/Х явился на прием. Чувствует себя удовлетворительно. Плакать перестал. Отмечает небольшую раздражительность. Селезенку прощупать не удается; температура 36,7.

Этот случай значительно проще предыдущего, тем более, что психоз развился одновременно с классически протекающими приступами малярии, при увеличенной селезенке.

3. Больной Ю., 29 лет, служащий. Поступил в поликлинику с жалобами на приступы озноба с последующим жаром и проливным потом. Приступы бывают по ночам, через день. Со стороны сердца, легких отклонений от нормы не обнаружено. Селезенка плотна, болезненна, на 5—6 см ниже реберной дуги. Через несколько дней 18/ѴІ был доставлен в сопровождении двух мужчин, в состоянии острого возбуждения, бреда. Б-ной хохочет, окружающих не узнает, пытается куда-то уйти.

Контакт невозможен: б-ной старается уйти; при попытке подойти к нему, то грозно и недоверчиво смотрит, то, всплеснув руками, простодушно хохочет. Впоследствии, когда больной уже выздоровел, установлено, что он в состоянии бреда бросился на своего знакомого и стал грызть ему голову, добродушно при этом смеясь. Удается прощупать плотную селезенку, выступающую на несколько сантиметров из-под края реберной дуги. С диагнозом «острый психоз» (Malaria) б-ной был направлен в Шахтинский психоизолятор для проведения антималярийного лечения.

В психоизоляторе б-ной пробыл 1 месяц, где было проведено общеукрепляющее лечение с дачей мышьяка.

По заявлению зав. психоизолятором И. Е. Грандилевского, б-ной был выписан с диагнозом «острый психоз» с улучшением, но с остаточными явлениями психоза.

На основании всего лишь трех случаев нельзя, конечно, делать какие бы то ни было заключения. Однако, если принять во внимание, что эти три случая собраны всего лишь за 2½ месяца работы, то эта цифра приобретает некоторое значение, тем более, что всего за это время через кабинет нервных болезней прошло 7 человек душевно-больных: из них 3 падает на острые случаи, неоднократно бывавшие в прошлом в специальных закрытых учреждениях для душевно-больных, а 4 — на острые психозы с первичным обращением. И если из этих 4 случаев 3 приходится на малярию, то об этом молчать нельзя.

Мы не даем статистики малярийных психозов, но можно полагать, что эта цифра не так уже мала, как это кажется на первый взгляд. Из наших 3 случаев один остался нераспознанным (больной Ю.). Из статьи Выясновского видно, что из 3 приведенных им для примера историй болезни был 1 нераспознанный случай, который так же, как и у нас, лечился мышьяком и выписан под диагнозом «инфекционный психоз».

Выводы:

1. Малярийные психозы, повидимому, встречаются значительно чаще, чем их диагносцируют на практике.
2. Малярийные психозы могут протекать без выраженных явлений малярии: без температуры, без прощупываемой селезенки и других характерных для малярии признаков.
3. Благоприятный эфект общеукрепляющего лечения мышьяком может давать повод к неправильным диагностическим выводам.

¹ «Советский врачебный журнал», № 9, 1936 г. «Опыт применения комбинированного метода провокации малярийных приступов при малярийных психозах».

² Тот же журнал, № 12, 1936 г. «К клинике малярии»