On the possibilities of recognizing various forms of pulmonary tuberculosis using large-frame and small-frame fluorography and standard radiography

Abstract

The works of both domestic (K.V. Pomeltsov and others) and foreign authors (de Abre, Yanker, etc.) proved that small-frame fluorography (frame size 24X 24 mm, 31 X 31 mm, 35X35 mm) is sufficient method for mass research of the population in relation to pulmonary tuberculosis.

Full Text

Работами как отечественных (К. В. Помельцов и др.), так и иностранных авторов (де Абре, Янкер и др.) было доказано, что мелкокадровая флюорография (размер кадра 24X 24 мм, 31 X 31 мм, 35X35 мм) является достаточным методом для массового исследования населения в отношении туберкулеза легких.

Однако в последние годы малый размер флюорографического кадра все меньше стал удовлетворять возросшим диагностическим требованиям. Это и привело к созданию крупнокадровых флюорографов (с размером кадра 7X7 см и 10 X Ю см), смонтированных в виде передвижных и стационарных установок с автономными рентгеновскими аппаратами и генераторами тока. Такие крупнокадровые флюорографы позволили использовать флюорографию не только в отношении туберкулеза, но и для диагностики различных легочных заболеваний.

Относительно выбора размера крупнокадровой флюорограммы мнение исследователей было неодинаковым (Б. М. Штерн, В. В. Дмоховский, Г. А. Жегалкин и И. Г. Лагунова, Шантрен, Ваковский, Янкер, Боуверс, К. В. Помельцов).

Из последних работ, посвященных сравнительной диагностической оценке крупнокадровых, мелкокадровых флюорограмм с обычными рентгенограммами, следует упомянуть сообщения К. В. Помельцова, Б. М. Штерна, А. С. Клементьевой» К. А. Кандаряна и Б. М. Манусаджяна, П. П. Кенига, Е. В. Поссе, Г. Н. Трейстера» Я. 3. Бейлина и др., а из зарубежных — Кларка, Биркело, Бернара, Хереншмидта и Бонауда, Тзурута, Бариети, Шульте, Вестмана, Крокера, Дисмана и другие.

Несмотря на большое число работ по крупнокадровой флюорографии, вопрос о ее разрешающей способности в сравнении с обычной рентгенографией и мелкокадровой флюорографией в отношении выявления легочного туберкулеза до сих пор еще освещается противоречиво. Что касается сравнительной оценки диагностических возможностей рентгенограммы и флюорограммы с размером кадра 10 X 10 см, то такого опыта в нашей стране еще не имеется.

Чтобы восполнить этот пробел, мы производили флюорограммы различных размеров и стандартные снимки легких туберкулезным больным, выявленным преимущественно мелкокадровой флюорографией на предприятиях и при сплошном массовом обследовании населения (12 тыс. чел.) на участке диспансерного сектора Института туберкулеза АМН СССР, а также туберкулезным больным и контактно заболевшим, находящимся в стационаре диспансерного сектора.

Из 200 больных (мужчин 131, женщин 69), обследованных нами в течение 1,5 лет всеми описываемыми методами, половина изучалась динамически на протяжении 1—12 месяцев.

Больные были в возрасте от 5 до 70 лет.

Технические условия снимков по возможности везде были идентичными.. Мы пользовались на всех аппаратах трубкой с вращающимся анодом, отсеивающей решеткой и экспозицией 0,5—0,1 сек. для рентгенограмм и 0,1—0,2 сек. для крупнокадровых флюорограмм при 100 мА й 70/90 киловольт и экспозицией 1,0—2,0 сек. при 30 мА

и 80/90 киловольт для мелкокадровых флюорограмм. Фокусное расстояние всегда было одинаковым (1 метр).

Качество рентгеновских снимков определялось представленной на таблице 1 характеристикой изображения бронхососудистого рисунка по зонам легочных полей.

Таблица 1

Метод исследования и размер пленок	Количество исследованных	Легочный рисунок хорошо дифференцируется в зонах			Структура корня легкого
		в мед.	в средн.	в периферической	дифференцируется		не дифференцируется
					хорошо	плохо
Рент1енограмма 30 X 40 см	200	200	200	199	167	26	7
Флюорограмма 10 X Ю см	200	200	200	194	163	29	8
Флюорограмма 7 X 7 см	200	200	200	160	139	51	10
Флюорограмма 31 X 31 мм	200	200	200	62	105	60	35

Таблица 2

Метод исследования и размер пленок

Количество иссле­дованных

Локализация и протя­женность процесса

Расположе­ние очагов

Величина

поля право­го легкого

поля левого

видимого очага

верхнее

среднее

нижнее

верхнее

среднее

нижнее

раздельное

групповое

сливное

крупный

средний

мелкий

Стандартная рентгено­грамма 30 X 40бш Флюорограмма (10 X Ю см)  Флюорограмма (7X7 см) Флюорограмма (31 X 31 мм)

200 200 200 200

128 126 124 105

47 47 47 34

20 20 19 17

118 116 114 99

50 50 47 38

23 23 22 18

40 40 40 35

140 137 124 82

115 118 131 145

143 143 143 143

125 122 118 112

108 98 76 22

Формы тени	Характер гра­ниц тени			Плотность очага			Структура тени		Легочный и рисунок			линейные тени			Плевральные изменения
	Резкий	Ясный	Размытый	Большая	Средняя	Малая	Однородная	Неоднородная	Нормальный	Обедненый	Усилиный	Мелкоячеистый	Сетчатый	Тяжистый
200	19	127	116	93	165	88	50	150	7	1	192	19	55	86	87
198	18	121	124	94	165	85	63	136	7	1	188	16	52	Ьб	87
192	17	110	125	105	151	74	75	123	8	1	183	15	42	85	82
176	10	84	130	ПО	130	I44	111	79	13	2	166	5	17	70	62

Как видно из таблицы 1, различаемость тонких деталей легочного рисунка в кортикальных отделах и дифференциация структуры корней легкого незначительно ухудшаются на флюорограмме размером кадра 10 X 10 см, это ухудшение оказывается больше на флюорограмме размером кадра 7X7 см и в еще большей степени — на флюорограмме размером кадра 31 X 31 мм, где только в ’/₃ случаев в периферической зоне легкого виден рисунок, что согласуется и с литературными данными.

Способность передавать скиалогические признаки патологического процесса в легочной ткани также качественно характеризует снимки различного формата. Поэтому при сравнении снимков различных размеров мы, обращая на это внимание, отмечали патологические изменения в легких в порядке обычного протоколирования рентгеновских признаков, то есть учитывали: локализацию и протяженность процесса, величину и видимость патологических теней, их форму и характер контуров, плотность и структуру и т. д.

Перечисленные признаки мы подразделяли по степени выраженности и при сравнении считали возможным отмечать одновременно различный характер признаков на одном и том же снимке, в зависимости от их наличия (таблица 2).

По локализации и протяженности патологического процесса в легких расхождения между данными стандартной рентгенограммы 30 X 40 см и флюорограммами 10 X 10 см, 7 X 7 см почти отсутствуют. Несовпадения более заметны при сравнении с флюорограммами 31 X 31 мм.

Таблица 3

Метод исследования и размер пленок	Форма туберкулеза
	Количество иследований	Первичный комплекс		Туберкулез бронх. лимфоузлов	Диссеминированный туберкулез легких			Очаговый туберкулез легких			Инфилтративный туберкулез легких		Фиброзно-квернозный туберкулез легких		Цироз легких	Палеврит
		совпадение
		Полное	Частичное	Полное	Полное	Частичное	Несовпадение	Полное	Частичное	Несовпадение	Полное	Частичное	Полное	Частичная	Полное	Полное
Стандартная рентгенограмма 30 X 40 см	200	3		4	23			95			40		23		6	6
Флюорограмма 10 X 10 см	200	3		4	21	2		95			40	—	23	—	6	6
Фл к программа 7 Х 7 см .	200	3		4	20	3		91	4	—	39	1	22	1	6	6
Флюорограмма 31 X 31 мм.	.200	1	2	4	12	6	5	55	36	4	36	4	19	4	6	6

В отношении других скиалогических признаков следует отметить, что для крупнокадровых флюорограмм, в отличие от стандартных рентгенограмм, характерны более сливное расположение очагов, ухудшение различаемости мелких очагов, менее резкая очерченность контуров теней патологических образований и увеличение однородности их структуры, что объясняется суммационным эффектом. Плотность очаговых и неочаговых теней в то же время более интенсивна, а дифференциация очагов малой плотности ухудшается. Мелкокадровые флюорограммы 31 Х31 мм характеризуются теми же признаками, но только выраженными более резко.

В отношении линейных теней, плевральных наслоений и формы патологических изменений в легких при анализе стандартных снимков и крупнокадровых флюорограмм существенных расхождений отметить не удалось. Наибольшие расхождения дают мелкокадровые флюорограммы при сравнении с обычными рентгенограммами.

Таким образом, следует отметить, что при сравнении стандартных рентгенограмм с крупнокадровыми флюорограммами по всем перечисленным теневым признакам значительных расхождений не определяется.

В то же время передача этих же признаков мелкокадровыми флюорограммами значительно искажена, ухудшена или гипертрофирована.

Сопоставляя в таблице 3 стандартные рентгенограммы с флюорограммами различных размеров одного и того же больного, мы идентичность снимков отмечали как «полное совпадение» в диагнозе (рис. 1). Флюорограммы же, не отражавшие в достаточной степени качественной характеристики процесса и затруднявшие качественную диагностику, мы обозначали термином «частичное расхождение» в диагнозе. Расхождение в диагнозе количественного и качественного характера мы отмечали как «несовпадение».

Диагностические затруднения чаще всего касались инфильтративных фаз преимущественно очаговой формы туберкулеза.

При сопоставлении стандартных рентгенограмм и флюорограмм различных размеров нами получены следующие результаты: при распознавании первичного комплекса — в 3 случаях, бронхоаденита — в 4, выпотного плеврита — в 6, цирроза легких — в 6, инфильтративного туберкулеза легких— в 40, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких — в 23 случаях — по крупнокадровым флюорограммам и стандартным рентгенограммам ни разу не было расхождения в диагнозе.

Рис. 1 а

Рис. 1 б

Только по одному случаю при определении диагноза инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на флюорограмме размером 7 X 7 см было отмечено «частичное расхождение» в диагнозе в сравнении с обычной рентгенограммой. В то же время по мелкокадровым флюорограммам при перечисленных формах туберкулеза легких получено: частичных расхождений — 2 при первичном комплексе, 4 — при инфильтративном туберкулезе легких, 4 — при фибрознокавернозном туберкулезе легких.

Наибольшие расхождения в диагнозе относились к диссеминированным и очаговым формам легочного туберкулеза, особенно по мелкокадровым флюорограммам. В 23 случаях циссеминированного туберкулеза легких «частичное расхождение» в диагнозе наблюдалось при анализе флюорограмм размером 10X10 см — в двух случаях флюорограмм размером 7X7 см — в трех, а флюорограмм 31Х31 мм в 6 случаях, причем по мелкокадровым флюорограммам имеется 5 случаев «несовпадений» в диагнозе.

В 95 случаях очагового туберкулеза легких «частичное расхождение» в диагнозе получено у 4 больных по флюорограммам с размером кадра 7X7 см и у 26 по флюорограммам с размером кадра 31 X 31 мм, причем по мелкокадровым флюорограммам у 4 больных имелось «несовпадение» в диагнозе.

Таким образом, фактическое несовпадение диагностических данных мелкокадровой флюорографии с данными как крупнокадровой флюорографии, так и обычной рентгенографии достаточно велико и составляет по отношению к стандартной рентгенографии 28%.

При двойном просмотре крупнокадровых и мелкокадровых флюорограмм, произведенных одновременно 1 609 лицам, выявлено почти в 2 раза больше патологических изменений в легких на флюорограммах размером кадра 7X7 см, что красноречиво говорит о ее явных преимуществах.

Флюорограмма с размером кадра 10 X Ю см, по нашим данным, дает 1,0% расхождений в диагнозе, по сравнению со стандартными рентгенограммами, а размер кадра 7 X см не соответствует тем же рентгенограммам в 4,5% случаев.

Как было указано выше, половина больных туберкулезом легких была в процессе лечения подвергнута контролю всеми четырьмя методами рентгенографии. При этом следует отметить, что у 63% больных на крупнокадровых флюорограммах и рентгенограммах видны заметные динамические сдвиги туберкулезного процесса. Мелкокадровые флюорограммы во многих случаях не давали возможности прийти к подобному заключению.