Clinic of disorders of motor function of the ureters

Abstract

For the first time, the question of functional disorders of the ureters was raised by SI Fedorov. In 1898 and 1900, he described several cases of hydronephrosis, where not only there were no mechanical obstacles to the outflow of urine through the ureters, but, on the contrary, the ureters and their mouths in the bladder were sharply dilated.

Full Text

Впервые вопрос о функциональных расстройствах мочеточников был поднят С. И. Федоровым. В 1898 и 1900 годах им описано несколько случаев гидронефрозов, где не только не было каких-либо механических препятствий для оттока мочи по мочеточникам, но, наоборот, мочеточ­ники и их устья в мочевом пузыре были резко расширены.

Основными видами расстройств моторной функции мочеточников являются атонии или гипо- и гипертонии. Долгое время их патогенез оставался неясным.

Ряд исследователей последнего времени происхождение расстройств моторики мочеточников относит к нарушению иннервации мочеточников или изменениям в центральной нервной системе.

Из-за расстройства перистальтики мочеточников и зияния их устьев в мочевом пузыре происходит застой мочи в мочеточниках и лоханках, а в некоторых случаях — обратное поступление мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Вследствие всех этих факторов наступает расширение мочеточников, лоханок и чашечек и нередко — инфицирование верхних отделов мочевой системы.

Е. А. Остропольская (1951) в своей диссертации рассматривает появление пиело­эктазии и гидронефрозов при остром и хроническом воспалениях тазовой и забрюшин­ной клетчатки как результат или токсического действия продуктов воспалительного процесса забрюшинной клетчатки на нервно-ганглиозный аппарат мочеточников, или механического сдавления, нарушающего проводимость нервных стволиков, подходящих к мочеточнику.

М. Кэмпбелл (1952), по аналогии с болезнью Гиршпрунга, полагает, что возмож­ной причиной расширения мочеточников являются изменения в нервных окончаниях и нервных узлах их стенок с последующим нарушением функций нервнорефлекторной дуги мочеточников, вызывающим изменение характера их перистальтики. Гистологи­ческие исследования клеток ганглиев мочеточника и мочевого пузыря показали, что их не только может быть меньше по количеству, но они могут быть менее развитыми и функционально недостаточными (Свенсон, 1952).

Еще С. П. Федоров и Н. С. Перешивкин описали характерную цистоскопическую картину при атонии мочеточников. Эти особенности цистоскопических данных заклю­чаются в зиянии устьев мочеточников, и выделение мочи из пораженного атонией мочеточника происходит не ритмическими бросками, как в норме, а вялой, непрерыв­ной струей.

Атония мочеточников может быть односторонней и двусторонней, отчего последую­щие изменения в лоханках и почках (пиелоэктазии, гидронефрозы, пионефрозы) могут быть односторонними и двусторонними. Ряд авторов приводит наблюдения над расши­рениями, локализировавшимися только в дистальных частях мочеточников (С. Н. Лисов­ская и С. Г. Симонсон).

Относительно второй формы расстройства динамической функции мочеточников, протекающей в виде спазма (гипертонии) мочеточников, в литературе мало данных (Б. Гис, 1897; Р. М. Фронштейн, 1928).

Несовершенство клинических методов исследования сократительной деятельности мочеточников, к сожалению, еще не позволяет своевремен­но распознавать различные виды расстройств их моторной функции. Большинство существующих клинических методов исследования уроло­гических больных можно использовать для диагностирования рас­стройств перистальтики мочеточников только тогда, когда под влия­нием застоя мочи наступает значительное расширение мочеточников, лоханок и чашечек. Усовершенствование техники уретероскопии, серий­ных урографий, записи биотоков мочеточника, особенно внутривенной рентгенокиноурографии, даст возможность в ближайшем будущем своевременно распознавать расстройства динамики мочеточников.

Мы во всех случаях расстройств моторной функции мочеточников, распознаваемых нами путем обычных методов исследования (хромо­цистоскопии, серийной внутривенной и ретроградной урографии), нахо­дили значительные расширения мочеточников, замедленную их опорож- няемость, растяжения лоханок и чашечек. Таким образом, у всех наблюдаемых нами больных мы сталкивались с осложнениями, которые можно считать следствием расстройств моторной функции мочеточ­ников.

Изучение историй болезней 18 больных (8 мужчин и 10 женщин) с. расстройствами моторной функции мочеточников позволило нам раз­делить их по течению заболевания и характеру расстройства моторики мочеточников следующим образом. По времени начала заболевания мы различаем: 1) врожденные, 2) приобретенные расстройства динамики мочеточников.

К больным первой группы мы относим тех, у которых болезненный процесс проявлялся в раннем детском возрасте. У ряда больных расстройство динамики мочеточников сопровождалось различными по­роками развития (аномалиями) других органов.

К группе больных с приобретенными расстройствами моторной функ­ции мочеточников мы отнесли тех, заболевание которых проявилось в зрелом возрасте как осложнение других заболеваний (почечный ту­беркулез, поражения центральной нервной системы и т. п.).

По характеру расстройства динамики мочеточников среди 18 боль­ных мы различаем: 1) атонии и гипотонии мочеточников — у 14 и 2) спастические состояния мочеточников (гипертонии) — у 4.

По зоне поражения мы встретили: а) односторонние расстройства динамики мочеточников — у 10; и б) двусторонние расстройства дина­мики мочеточников — у 8; в) поражения моторики по протяжению всего мочеточника — у 14 (нередко с недостаточностью уретеровези- кального соединения) и г) частичные поражения моторики мочеточни­ков — у 4 больных. Наиболее характерные особенности патогенеза и клиники 18 больных представлены в следующей таблице.

У 14 из 18 больных был один постоянный признак — одностороннее или двустороннее расширение лоханок и мочеточников на всем протя­жении, часто с недостаточностью уретеровезикального соединения, без каких-либо механических причин, объясняющих застой мочи в моче­отводящих путях. Основываясь на экспериментальной части нашей работы ^!, мы полагаем, что причиной застоя мочи в мочеточниках и лоханках с последующим расширением этих органов является резкое ослабление или прекращение перистальтики мочеточников (атония или гипотония). Многочисленные эксперименты, проделанные нами, пока­зали, что в основе перистальтики мочеточников лежит нормальная функция как интраорганной нервной системы мочеточников, так и коор­динирующая роль центральной нервной системы. Как показали наши эксперименты, нарушение нормального состояния интерорецепторного аппарата мочеточников действием анестезирующих средств или разру­шение чувствительных окончаний азотнокислым серебром ведут к вре-. менной или длительной атонии мочеточников. Тормозное действие на перистальтику мочеточников оказывают импульсы, поступающие по симпатическому нерву, как и нервнорефлекторные воздействия через центральную нервную систему со стороны других органов. Следует предполагать, что причиной расширений мочеточников и лоханок у той группы больных, заболевание которых началось в раннем детском возрасте, является недоразвитие элементов нервной системы мочеточни­ков. В основе расстройств моторной функции мочеточников у больных, начало заболевания которых можно отнести к юношескому и зрелому возрасту, основную роль сыграли, по нашему мнению, приобретенные изменения в элементах интраорганной нервной системы мочеточников и в центральной нервной системе. Очень трудно в каждом отдельном случае установить локализацию и характер неврогенных изменений. Можно лишь предположить, что при почечном туберкулезе и длитель­ных воспалительных процессах в органах мочевой системы, в резуль­тате хронического уретерита и токсических воздействий микрофлоры, создаются изменения в элементах нервной системы мочеточников (ре­цепторных аппаратах или ганглиозных клетках). Эти изменения могут быть причиной нарушения функции интраорганной нервнорефлекторной дуги мочеточника, что и ведет к ослаблению или прекращению пери­стальтики с последующей задержкой мочи в мочеточнике, лоханке и их расширению.

Ранняя диагностика нарушений моторики мочеточников может иметь практическое значение, так как длительное существование дискинезии мочеточников в дальнейшем сильно ухудшает течение основного заболе­вания.

Переходя к нашим клиническим данным, следует отметить, что у некоторых больных основную роль в патогенезе расстройства моторики мочеточника играло поражение центральной нервной системы (рассеян­ный склероз).

У четырех больных, отнесенных нами также к группе приобретенных расстройств динамики мочеточников, в основе заболевания были спасти­ческие состояния в дистальных отделах мочеточников, вызвавшие застой мочи и расширение проксимальных отделов мочеточников и ло­ханок. У одной больной расширение лоханок и чашечек осложнилось инфекцией и образованием пионефроза. У второго больного этой группы наблюдалось периодическое выделение мелких камней из мочевых орга­нов (нефролитиаз). Наблюдая во время операции за перистальтикой мочеточников у двух из этих больных, мы могли видеть, что в месте перехода расширенного отдела мочеточника в суженный не было каких- либо механических факторов, предполагавшихся до операции. У одной перистальтика в расширенной части мочеточника была резко ослаблена (при пионефрозе), у другой, наоборот, наблюдались в этом отделе мочеточника сильные перистальтические волны, не переходящие в сокращенный отдел. В этом случае мы наблюдали полное сходство с теми экспериментами, где мы суживали просвет мочеточника лигату­рой и, создавая таким образом застой мочи выше лигатуры, получали резкое усиление перистальтики проксимальной части. Трудно решить, что может быть причиной этой своеобразной дискинезии. Учитывая локализацию спазма соответственно области иннервации мочеточника п. erigentes, можно предположить, что в основе подобного расстройства моторной функции мочеточников лежит или хронический воспалитель­ный процесс в тазовой клетчатке в ближайшем соседстве с n. erigentes, или рефлекторные влияния со стороны воспалительно измененных поло­вых органов (яичники, матка и предстательная железа).

Обращает на себя внимание частота нефролитиаза у больных с расстройством моторной функции мочеточников. Среди 18 больных с расстройствами динамики мочеточников 9 страдали нефролитиазом. Таким образом, нашими наблюдениями подтверждается высказанное С. П. Федоровым и Р. М. Фронштейн предположение, что расстройство моторной функции мочеточников может быть одним из факторов, вызывающих нефролитиаз.

1 См. нашу докторскую диссертацию «Нервнорефлекторная регуляция моторной функции мочеточников», Казань, 1957.