К клинике перфоративной язвы желудка

Аннотация

Перфоративная язва желудка, бывшая лет 15—20 тому назад относительной редкостью, в наши дни становится все более частым явлением в работе хирурга. Для подтверждения этого достаточно указать, что число случаев перф. язвы желудка, опубликованных в одной только русской литературе, превысило далеко за 1000, причем чуть ли не каждый день цифра эта нарастает.

Полный текст

Несмотря, однако, на значительность накопленного материала, мы не можем сказать, что настало время для окончательного подведения итогов и разрешения спорных вопросов, в изобилии накопившихся около этого заболевания.

Это обстоятельство не снимает необходимости дальнейших наблюдений и пристального изучения имеющегося клинического материала.

В основу настоящего сообщения положен накопившийся за последние годы материал Госпитальной хирургической клиники Каз. мединститута.

Наш материал обнимает 67 случаев перфоративной язвы, оперированных за последние 7 лет. Подробной же разработке мы могли подвергнуть только 50 случаев, т. к. часть историй болезни, из-за неполноты записей, не могла быть использованной.

По отношению ко всему язвенному материалу клиники за этот период, перфоративная язва составляет около 12%; однако, это отношение не может претендовать на отражение действительной части этого осложнения. Литературные данные, стремящиеся дать ответ на этот вопрос, колеблются в довольно широких пределах (1,2% Леубе, 10°/о Соколов) и, по понятным причинам, не могут претендовать на достоверность.

Нам кажется, что в происхождении этого явления играют роль не столько внешние моменты сколько гормональные особенности женского организма (повышенность регенеративных свойств женского организма).

По локализации: желудочных язв 31, дуоденальных 14, в 5 случаях локализация не указана.

Язвы желудочные: препилорических 13, малой кривизны 17, кардиального отдела 1. Дуоденальные язвы локализировались на передней поверхности 12 п. кишки в непосредственной близости пилоруса. Точная локализация двух язв не была установлена—они отнесены к пилородуоденальным.

Превалирование желудочных язв перед дуоденальными отмечается большинством статистик. На материале Юдина превалируют дуоденальные язвы (353: 56); по его данным дуоденальные язвы нередко симулируют желудочные, „наезжая“ на малую кривизну вследствие рубцового сморщивания сальника.

Однако, такое резкое превалирование дуоденальных язв на материале означенного автора едва ли может быть объяснено частотой „перемещения“ язвы и является скорей особенностью его материала.

Что касается нашего материала, то случаев, где возникали затруднения в отношении локализации, было сравнительно немного и, если бы все их отнести к дуоденальной локализации,—превалирование осталось бы все же за желудочной локализацией.

Средний возраст язв различных локализаций: 33,8 для препилорических, 37 для дуоденальных и 38 для язв малой кривизны.

Бессимптомные язвы дали следующую локализацию: дуоденальные 1, малая кривизна 1.

Величина перфоративного отверстия на нашем материале колебалась от величины просяного зерна до 2-х снт. и в некоторых случаях отверстие пропускало палец. В одном случае, оперированном в стадии поддиафрагмального абсцесса перфоративное отверстие занимало почти всю малую кривизну.

Перфоративное отверстие дуоденальных язв, как правило, было незначительного размера (просо, чечевица), наибольший размер, наблюдавшийся на нашем материале - 1,5 снт (1 случай).

В 3 случаях перфоративное отверстие было закрыто печенью. Спайки были очень рыхлы и свидетельствовали о последовавшем после перфорации прикрытии; об этом же свидетельствовали фибринозный налет в верхней части живота, осклизлость кишок и жидкость в брюшной полости.

Последующее прикрытие перфорационного отверстия соседними органами оказывает чрезвычайно благоприятное влияние на дальнейшее течение процесса, могущего закончиться выздоровлением без оперативного вмешательства. В настоящее время имеется достаточно подобных наблюдений (Юдин, Промптова, Вингер).

Па нашем материале имеется одно наблюдение, где, при типичном анамнезе и клинической картине перфорации, подтвержденной рентгеновским исследованием (газ под диафрагмой), больной выздоровел, не подвергаясь оперативному вмешательству.

Удачные исходы операций на позднем сроке (после 45 часов и выше) по большей части обязаны также раннему прикрытию перфоративного отверстия. Прикрытые перфорации встречаются в общем не часто. Успенский на 77 перфораций отмечает 6 случаев. Множественных перфораций, о которых имеются сообщения в литературе (Радоевич, Бруннер, Юдин), на нашем материале не встречалось.

Характер язв определялся sub operatione. Воспалительная отечность стенки желудка и кишок, нередко выраженная, в сильной степени, затрудняла исследование и оценку результатов. В 33 случаях отмечен инфильтрат, при чем в 17 подчеркнута его плотность и язвы охарактеризированы как каллезные; в остальные случаях величина и плотность инфильтрата настолько вариировали, что высказаться о его происхождении представлялось затруднительным. Нам думается, что эти затруднения встречались не только у нас, и это следует иметь в виду при оценке данных статистики о характере перфоративных язв (по Радоевичу каллезных язв—60°/о).

В 3 случаях мы имели дело с раково-перерожденной язвой. Частота подобных находок колеблется от 5 до 10°/о.

Продолжительность заболевания по данным анамнеза на нашем материале—от 0 до 30 лет. Оставляя пока в стороне случаи, где перфорация возникла совершенно внезапно, имеем след, цифры: до 1 г. 8 случ., от 1—3 лет 9 случ., от 3—5 лет—9 случ., с 5—8 лет—8 случ., от 10—15 лет—4 случ., от 20 до 30 лет—1 случай. В 10 случаях продолжительность не указана.

В группе перфораций до 1 года отмечено появление симптомов со стороны желудка: в 5 случаях за 5 дней до перфорации, в 1 за месяц, в 1 за 2 месяца и в 1 случае за 6 месяцев.

Отмечается ли на нашем материале связь между возрастом язвы, о котором мы судим по изменениям, обнаруженным при операции и анамнестическими данными о начале заболевания?

Если расположить наши случаи по возрастным группам, причем каллозными считать лишь язвы с плотным инфильтратом, по мере увеличения клинической давности заболевания у нас нарастало и число каллезных язв. Однако были и отклонения, свидетельствующие, что возраст язвы и давность заболевания, в клиническом смысле, не однозначущи. Несмотря на это данные о продолжительности заболевания не лишены своего значения: большинство перфорации приходится на группу молодых в клиническом смысле язв—обстоятельство, имеющее большое значение для клинициста.

В отношении характера анамнестических жалоб наш материал может быть разбит на 3 группы.

1. Случаи с язвенным анамнезом—28 случ.
2. Случаи с желудочным анамнезом—20 случ.
3. Без анамнеза—2 случая.

К первым 2 группам отнесено несколько случаев, где продолжительность анамнеза исчисляется несколькими днями (от 3—6 дней).

В случаях первой группы больные в прошлом отмечают кровавую рвоту, боли и изжогу после приема пищи, кровь в испражнениях.

По локализации: 20 приходится на желудок, 7 на дуоденум, локализация одной не отмечена; по характеру—12 каллезных.

Во второй группе жалобы носят менее определенный характер, при чем большинство их не связано с приемом пищи. Язвы этой группы локализированы в желудке, 7 в дуоденум, в 5 локализация не указана. В этой группе отмечено 4 каллезных язвы.

Если попытаться охарактеризовать связь характера жалоб больных с локализацией язв по отдельным группам,—то можно было бы отметить,, что, с уменьшением числа язв с желудочной локализацией, анамнез больных становится менее рельефным и приобретает все более неопределенный „желудочный“ характер,—обстоятельство, отмеченное и другими (Юдин).

Несколько замечаний по поводу язв без анамнеза. Частота этих случаев на материале отдельных авторов колеблется в широких пределах (4% у Успенского, 11,3% у Шмидта, 21% у Радоевича, 23% на материале клиники Гессе). Нам кажется, что объяснение этому надо искать, как в тщательности собирания анамнеза, так и в строгости оценки добытых данных. По крайней мере, на нашем материале, применяя повторную проверку анамнеза в периоде выздоровления, мы могли убедиться, что в ряде случаев, зарегистрированных первоначально как не имеющих анамнеза,— анамнез все же обнаруживался; но он по большей части не имел яркого характера.

В 2 случаях мы все же не могли найти никаких анамнестических указаний на бывшее ранее заболевание желудка, несмотря на тщательный, несколько раз сделанный, распрос больных.

Близко к этим случаям стоят случаи, где, при отсутствии каких бы то ни было явлений со стороны желудка в прошлом, перфорация наступила вскоре после появления первых симптомов болезни.

Частота подобных молодых язв по Радоевичу 10%, Успенскому 2%.

О характере процесса, приводящего эти язвы к перфорации, как известно, нет единодушия.

На нашем материале эти язвы ни по локализации, ни по изменениям, обнаруженным при операции, ничем не отличались, кроме перфорации, от обычных хронических язв желудка.

Продромальные явления на нашем материале отмечены в 22 случаях; боли в этом периоде не только усиливались, но и принимали постоянный характер. В 2 случаях наблюдалось повышение температуры до 38. Продолжительность продромальных явлений колебалось от нескольких часов до 22 дней.

Не останавливаясь детально на численном отношении отдельных этиологических моментов, нашедших свое отражение в анамнезе наших больных, отметим, что в качестве таковых в нашем материале фигурируют; алкоголь, грубое нарушение диэты, физическое напряжение, злоупотребление никотином. Однако, на ряду с этими случаями, где роль упомянутых моментов выступает довольно ярко, имеется ряд других случаев, где означенные моменты совершенно отсутствовали: случаи наступления перфорации натощак при полном покое, у абстинентов и т. д. Влияние эпидемического фактора и особенно гриппа на нашем материале не отмечается. В ряде случаев решающее значение мы могли приписать авитаминозу. Из случаев, где отмечаются механические моменты, отмстим 2 случая, где перфорация последовала в терапевтической клинике после рентгеновского исследования и случай, где перфорация последовала вслед за заворотом сигмы.

Переходя к клинической картине перфораций, отметим, что она различна, в зависимости от времени, протекшего от момента перфорации. Яркая вначале-она постепенно затушевывается явлениями развивающегося перитонита.

Из субъективных жалоб на первое место выступает боль, развивившаяся внезапно и чрезвычайно интенсивная. Двое больных отмечают, что в момент возникновения боли они падали на землю, при чем один даже терял сознание; другие указывают, что в момент возникновения боли они сами ложились на землю. Боль с течением времени ослабевала, но не исчезала совсем; только в одном случае, через 3 часа после перфорации, наблюдалось настолько полное исчезновение боли, что, в связи с невыраженностыо других симптомов, чуть не послужило причиной ошибки диагноза. В 2 случаях боль носила схваткообразный характер. Большинство больных отмечает возникновение боли в верхней части живота, в одном случае боль началась внизу живота—в области мочевого пузыря и оттуда распространилась по всему животу. В части случаев отмечаются иррадиации в спину, лопатку, в левую надключичную ямку. В одном из наших случаев иррадиация в затылок была настолько резкая, что составляла главную сущность жалоб больного. В случаях, поступавших на более позднем сроке, наибольшие жалобы сосредоточивались нередко—на боли в правой подвздошной впадине.

Объективно, больной с самого начала производит впечатление тяжелого больного, скуп на разговоры, на заданные вопросы отвечает с трудом, с неохотой. Избегает менять принятое положение, иногда корчится (реже). Что касается отдельных симптомов, то на нашем материале отмечено:

1. Напряжение мышщ живота. В 26 случаях мышцы были напряжены „как доска“, в остальные напряжение было менее выражено. Там, где напряжение было менее интенсивным, отмечалась наибольшая резистентность правой прямой мышцы в верхней части. В случаях поздних и особенно, где предварительно был впрыснут морфий, напряжение казалось меньшим и носило более равномерный характер. В 1 случае, наблюдавшемся через 3 часа после перфорации, напряжение «совершенно отсутствовало.
2. Реберный тип дыхания отмечен в значительном большинстве случаев, в более поздних он не был резко выражен.
3. Исчезновение печеночной тупости отмечается в 16 случаях; в некоторых случаях наблюдалось не полное исчезновение, а, так называемое, сглаживание. На материале других авторов частота этого симптома колеблется от 25% (Дивер) до 50% (Гутчинсон).
4. Френикус—симптом отмечен в 18 случаях.
5. Жидкость в животе определялась главным образом в случаях более поздних и очень редко в первые часы после перфорации.
6. Рвота отмечена в 17 случаях и наблюдалась как в случаях ранних (через 3 часа), так и более поздних. Рвота носила по большей части однократный характер и наблюдалась нередко после приема больным какого-либо лекарства; в 2 случаях отмечена рвота кровью.
7. Пульс в большинстве случаев, наблюдавшихся первые часы после -перфорации, замедлен, хорошего наполнения. Учащение пульса отмечается лишь в 3 случ., поступивших на раннем сроке.

Из других симптомов, наблюдавшихся на нашем материале, нередко отмечался стаз кишечной перистальтики вслед за перфорацией.

Случаев резкого шока на нашем материале не отмечается.

Не останавливаясь на диагнозе перфораций, не представляющем в типических случаях затруднений, отмечу, что там, где возникали затруднения, нередко большую помощь оказывала гемограмма и, иногда, рентгеновское исследование.

Лейкоцитоз, по данным наших гемограмм, относящимся к» первым часам после перфорации, колеблется от 8450 до 28350. Отмечается нейтрофилия порядка 80—82%. Особенно характерным является сдвиг в группе нейтрофилов, причем отношение сегментоядерных к палочкоядерным и юным выражается цифрами, близкими к единице. Обладая значительным количеством гемограмм, относящимся к случаям „острого живота“, мы ни при одном из заболеваний этой категории, с которым приходится дифференцировать перф. язвы, не наблюдали в первые часы такого сдвига, как при язве. Поэтому гемограмме мы придаем большое диагностическое значение.

Диагностические ошибки, имевшие место в нашем материале, относятся как в сторону нераспознавания имевшейся язвы, так и в сторону распознавания перфорации там, где ее не было. В 4 случаях перфорация была принята за острый аппендицит, 2 раза за илеус. Ошибка была распознана при операции. В одном случае за перфорацию был принят ileus verminosus, в 1 случае—lymphadenitis mesenterialis. В 2 случаях пневмония чуть не послужила причиной ошибки, и только повторное общее исследование позволило правильно распознать страдание.

Лечение. В наших случаях применялся шов (30 раз) или шов + gastroenterostomia (20 раз). Последняя применялась преимущественно в случаях, где грозило сужение желудка. Жидкость из брюшной полости удалялась протиранием марлевыми компрессами. В правой илеоцекальной области делалось противоотверстие, через которое заводилась полоска в малый таз (18 р.). Брюшная рана зашивалась наглухо 47 раз, суживалась швами 4 р. Под кожу, как правило, вводилась полоска, удаляемая через 24—48 часов.

Общий наркоз—38 раз, местная инфильтрационная анэстезия—12 раз.

Результаты лечения непосредственные: на 67 случаев 25 смертей (37,3%). Если откинуть из этого числа 2 случая, где смерть последовала на 32 и 39 день после операции от причин, не находящихся в прямой связи с операцией, то общая смертность выразится 34,3%.

Для правильной оценки приведенных данных необходимо иметь в виду, что из 67 оперированных случ. перф. яз. в таблицу, из за неполноты записей в части историй болезни, вошло только 50 случ., причем таблица охватывает 92% (23 из 25) летальных исходов и только 66% выздоровлений (27 из 42), наблюдавшихся на нашем материале. Не вошедшие в таблицу цифры выздоровлений, можно думать, относятся, главным образом, к ранним срокам и могли бы изменить наши результаты в лучшую сторону, придав таблице более нормальный вид.

Не останавливаясь пока на вероятном % выздоровлений по той или, иной группе,—отметим: 1) что таблица в общем подтверждает общее положение о зависимости исходов от срока,протекшего до операции, и 2) позволяет характеризовать наш материал как ,не свежий“, что имеет большое значение при оценке общей смертности, наблюдавшейся на нашем материале.

Особенностью таблицы является большая смертность на раннем сроке. Если отнести к этому сроку все не вошедшие в таблицу сл. выздоровлений, то и тогда наши результаты на этом сроке дали бы 14% смертности (3 из 23 сл.)—процент слишком высокий для консервативных операций при перфорации язвы желудка (5,9% по Красинцеву и Грекову и 4,8% на 103 опер. сл. в первые 6 часов по сборной статистике русских авторов).

Эти неблагоприятные результаты на раннем сроке были обусловлены исключительной тяжестью материала. Если отбросить 2 случая перфораций карциноматозных язв, дающих, как известно, более плохой прогноз, то наши непосредственные результаты на раннем сроке, можно думать, не отличались бы, от приведенных выше статистик (4,8%—5,9%).

Причины смерти. Большая часть нашего материала не подвергалась вскрытию и причины смерти устанавливались на основании клинического наблюдения за послеоперационным течением. Случаи, в которых возникали какие-либо сомнения, подвергались вскрытию. Из 23 лет. исходов 18 отнесены к перитониту, в 3—пневмония, в 1—туберкулез (больной погиб на 39-й день), в 1—сепсис с скарлатинозной сыпью (больной погиб на 4-й день). Осложнения со стороны брюшной раны: в 3-х случаях расхождение раны до апоневроза; в 1 случае, проводившемся с полоской в брюшной полости, вслед за расхождением брюшной раны (на 5-й день) наблюдалось расхождение швов на желудке (на 10-й день). Случаи этот кончился летально.

Нагноение кожных швов отмечено 13 раз.

Отдаленные результаты. Сведения об отдаленных результатах имеются лишь относительно 18 случаев. Из разосланных 35 опросных карточек поступили заполненными 18, 10 карточек вернулось с отметкой о выбытии- адресата, 7 не ответили. Давность наблюдения—от несколько месяцев до 6 лет.

Оценка результатов производилась по данным анкеты, включающей 12 вопросов, касающихся самочувствия, диэты, работоспособности, а также заболеваний, перенесенных после операции. К разряду хороших относились ответы, где больной сам считает себя здоровым; к удовлетворительным—где сохранилась работоспособность, но имеются временами некоторые жалобы (вздутие живота, тошнота и т. д.); к плохим, где имелись более или менее постоянные жалобы и нарушена работоспособность.

На основании литературных данных и настоящего материала мы считаем возможным сделать следующие выводы:

1. Перфоративная язва есть осложнение хронической язвы желудка.
2. Обострение язвенных симптомов у лиц с соответствующим анамнезом, а также появление резких язвенных симптомов у лиц, не страдающих язвой, противопоказуют диагностические манипуляции, особенно рентгеновское исследование, и требуют бдительного наблюдения в стационаре.
3. Исследование крови при начинающемся перфоративном перитоните имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
4. Содержимое брюшной полости в первые часы после перфорации является нередко резко инфецированным—поэтому туалет брюшной полости является обязательным моментом операции.
5. Простейшие оперативные методы (шов или шов + Г. Э. при сужении) являются наиболее рациональными при операции перфоративной язвы.
6. При наличии показаний к более радикальным вмешательствам (не возбуждающие сомнения случаи злокачеств. перерождения язвы, язвы, наклонные к кровотечениям), таковые могут быть рекомендованы лишь на ранних сроках и при хорошем состоянии больных.