Comparative characteristics of complications after appendectomy under local anesthesia and anesthesia

Abstract

Complications arising after surgical interventions are still a very urgent problem. So, after appendectomies, their frequency ranges from 7.2 to 37.3%. In 6-10% of patients who underwent appendectomy, wound suppuration and other wound complications are observed in the postoperative period. The frequency (30-40%) of infectious complications of the wound during operations performed for destructive forms of appendicitis is especially high.

Full Text

Осложнения, возникающие после хирургических вмешательств, по-прежнему остаются весьма актуальной проблемой. Так, после аппендэктомий их частота составляет от 7,2 до 37,3%. У 6—10% больных, перенесших аппендэктомию, в послеоперационном периоде наблюдаются нагноения раны и другие раневые осложнения. Особенно высока частота (30—40%) инфекционных осложнений раны при операциях, производимых по поводу деструктивных форм аппендицита.
Одним из факторов, способствующих снижению процента послеоперационных осложнений при остром аппендиците, является применение общего обезболивания. Если в 50-х годах в СССР 86,4% аппендэктомий производилось под местной анестезией, то сегодня предпочтение отдается масочному, эндотрахеальному или внутривенному наркозу, комбинированной анестезии. Обладая несомненными достоинствами, местная анестезия имеет и ряд существенных недостатков: она технически усложняет операцию, не снимает рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, затрудняет ревизию брюшной полости, удлиняет время вмешательства, что отрицательно сказывается на послеоперационном периоде.
Целью нашей работы являлась (главврач—Ф. М. Камалов), Башкортостан сравнительная характеристика осложнений после аппендэктомий под местной анестезией и наркозом. Нами изучено 914 историй болезни больных аппендицитом за 1982, 1987, 1989 годы. За этот период частота аппендэктомий составила в среднем 20% от числа всех хирургических вмешатель' ств. В связи с открытием в ЦРБ в 1987 г. отделения анестезиологии и реанимации анестезиологическая помощь при аппендэктомиях существенно улучшилась. Так, если в 1982 г. под наркозом было прооперировано только 28,5% больных аппендицитом, то в 1987 г.—65,3%, а в 1989 г.—56,2%, то есть в 2 раза больше. Соответственно в стационаре количество осложнений после аппендэктомий уменьшилось в 2 раза и составило в 1982 г. 17,5%, в 1987 г.—8,7%, в 1989 г.—7,1%. Количество нагноений послеоперацио<у lioro шва уменьшилось в 3 раза (Р ответственно по годам 17%, 5,1%,
6,1%). Летальность в 1982 г. равнялась 0,4%, в 1989 г.—0,3%; в 1987 г. летальных случаев не было. Оперативное вмешательство под местной анестезией продолжалось 60 минут, под наркозом —50. Осложнений после анестезии не наблюдалось.
За указанные три года произведено 914 аппендэктомий, из них 460 — под местной анестезией и 354— под наркозом. Осложненные аппендициты составили 9,6%, из них под наркозом прооперировано 75% больных. Осложнения после аппендэктомий, выполненных под местной анестезией, возникли в 45 (9,8%) случаях, под наркозом — в 57 (16,1%), что объясняется большой частотой осложненных аппендицитов. В то же время процент осложнений в группе больных осложненным аппендицитом, прооперированных под местной анестезией, достиг 78,3% (18 случаев из 23), а под наркозом— 50% (34 случая из 68). В группе больных неосложненным аппендицитом, прооперированных под местной анестезией, осложнения развились в 9,6% наблюдений (42 случая из 437), соответственно под наркозом — в 2,8% (8 случаев из 286), или в 3,5 раза меньше.
Техническая ошибка — повреждение подвздошной кишки, вызвавшее смерть больной в 1989 г., была допущена во время операции по поводу острого простого аппендицита под местной анестезией. Больная страдала ожирением III степени, что создало технические трудности во время операции. Одна из причин повреждения— неправильный выбор метода обезболивания. В 1987 г. наблюдалось осложнение, характерное для аппендэкто Вмий под местной анестезией,— кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи инфильтрированной новокаи ном брыжейки удаленного червеобразного отростка. Повторных операций было 5—4 релапаротомии и одно вскрытие абсцесса пузырно-прямокишечного пространства через переднюю стенку прямой кишки. Лишь в одном случае первичная операция была произведена под наркозом, в остальных случаях — под местной анестезией. Парез кишечника после аппендэктомии сохранялся у большинства больных в течение 2 суток, однако у некоторых Жристальтика выслушивалась уже в первые сутки после операции. У 36 больных из 309, прооперированных в 1989 г., наблюдался длительный парез кишечника. Как видно из табл. 1, две трети из них прооперированы под местной анестезией. Это связано с тем, что операция, выполняемая под местной анестезией, более травматична и оказывает большее угнетающее воздействие на моторную функцию желудочно-кишечного тракта.
Во время операций, протекающих с техническими трудностями при спаечном процессе, аномальном расположении червеобразного отростка, нередко возникают такие осложнения, как ампутация червеобразного отростка, десерозирование слепой кишки, кровотечение, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Анализируя осложнения после аппендэктомий, выполненных с техническими трудностями, мы получили следующие данные (табл. 2, 3).
Таким образом, наибольшее количество осложнений приходится на операции, начатые под местной анестезией и продолженные под наркозом. Следовательно, неправильно выбранный до операции метод анестезии усугубляет операционную травму, способствуя развитию осложнений.
Мы считаем, что абсолютными показаниями для общего обезболивания при аппендэктомии являются детский возраст, психическое заболевание, непереносимость новокаина и перитонит. Относительными показаниями для наркоза служат давность заболевания свыше 24 часов, атипичное расположение червеобразного отростка, ожирение II и более степени, а также сомнения в диагнозе.
Преимуществами общего обезболивания перед местной анестезией являются значительно лучший доступ к органам во время аппендэктомии для ревизии и санации брюшной полости, снижение риска допущения технических ошибок, сокращение времени операции. В послеоперационном периоде у больных, прооперированных под местной анестезией, чаще наступает парез кишечника; его нормальная работа восстанавливается позже по сравнению с теми больными, у которых аппендэктомия была произведена под наркозом. Кроме того, новокаин, являясь химическим раздражителем тканей, способствует развитию инфекции в подкожной клетчатке в области операционной раны.
Итак, широкое применение общего обезболивания при аппендэктомиях существенно улучшило результаты послеоперационного периода: количество послеоперационных осложнений снизилось в 2 раза, в том числе нагно-, ений операционной раны — в 3 раз4 уменьшилась летальность. Результаты операционных вмешательств в группе больных, прооперированных под наркозом, значительно лучше как при осложненных, так и при неосложненных формах аппендицита. Местная анестезия при аппендэктомии является фактором риска послеоперационных осложнений.