Replenishment of the need for protein with parenteral nutrition. Method for calculating the volume of solutions of crystalline amino acids and protein hydrolysates

Full Text

Одной из важнейших задач парентерального питания (ПП) являет восполнение потребностей организма в белке. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что указанная задача может быть решена путем внутривенного введения кристаллических аминокислот (РКА) и гидролизатов белка (ГБ). При этом имеется в виду, что грубодисперстные белки (плазма, альбумин, протеин) для ПП не годятся, так как после введения длительное время (2—4 нед. н более) циркулируют в крови без существенных изменений [2. 4] и лишь затем подвергаются гидролизу с последующим усвоением в форме аминокислот (А К) и простейших пептидов. Таким образом, применение препаратов грубодисперстного белка при ПП преследует конкретные цели в рамках общей инфузионной терапии, а белок, содержащийся в них, «в зачет» пластических потребностей не идет.
В силу ряда причин (антигенность, пирогенность, низкая утилизи руемость, возможность дисбаланса АК [1. 2, 5] ГБ уступили свое первенство в IHI и могут рассматриваться как препараты вынужденной замены готовых РКА в педиатрии и, особенно, в неонатологии.
В настоящее время существует по меньшей мере 5 способов расчета объема препаратов РКА л ГБ для восполнения суточной потребности в белке (СПБ):
1) исходя из указанной в инструкции дозировки препарата (мл в сут или мл/кг в сут);
2) исходя из указанной в инструкции дозировки АК (г/кг в сут) и их содержания в данном препарате (г/л);
3) исходя из СПБ и известного белкового эквивалента конкретного препарата (г/л), что указан в инструкции;
4) исходя из СПБ и расчетного белкового эквивалента препарата (пересчет общего азота препарата в содержание белка через коэффициент, равный 6,25, с учетом того, что 1 г общего азота соответствует 6,25 г белка) [3];
5) исходя из величины потери азота с мочевиной мочи за сутки, пересчетом ее в потерю белка и коррекции ее препаратами РКА с известным содержанием общего азота путем расчета белкового эквивалента препарата РКА [3]; как это частично предусмотрено в пункте 4.
Все эти способы, вне всяких сомнений, имеют право на жизнь, хотя каждому из них присущи свои недостатки. 1 и 2-й способы весьма приблизительны и не учитывают потребности в белке при тех или иных состояниях. 3 и 4-й способы ориентированы на восполнение потребностей в белке путем введения препарата, содержащего некий белковый эквивалент (абстрактный белок), указанный в инструкции или рассчитанный через коэффициент, равный 6,25 (см. выше). 5-й способ слишком сложен, особенно в педиатрии, так как далеко не всегда можно собрать суточную мочу. Кроме того, все способы не учитывают важнейший момент в ПП—восполнение потребностей в незаменимых аминокислотах (НА), поступающих только извне и не способных синтезироваться в организме.
Следует учесть и качественный состав препаратов РКА и ГБ. В аннотациях к РКА всегда указаны аминокислотный состав, общая концентрация А1\ (г/л); нетрудно подсчитать концентрацию НА (г/л), входящих в состав РКА. Иногда указываются уровень общего аминного азота, белковый эквивалент, соотношение НА к общему количеству АК. Другие параметры (энергоемкость, осмолярность, содержание энергоносителей, электролитов и др.) в данном случае второстепенны.
В аннотациях к препаратам группы ГБ всегда дается содержание общего и изредка—аминного азота (%). Других сведений о составе ГБ обычно в инструкциях нет. Иногда л специальной литературе [3] можйг найти данные о содержании АК, электролитов в некоторых препаратах ГБ, глубине гидролиза. И, наконец, пластические потребности организма общепринято и удобно выражать в потребностях белка (удельной—г/кг в сут или абсолютной—г/сут).
Мы предлагаем универсальный способ расчета объема всех препаратов РКА и некоторых из группы ГБ, заключающийся в том, что из СПБ через коэффициент, равный 0,513, рассчитывают суточную потребность в НА и восполняют ее определенным объемом RKA или ГБ с известной, концентрацией НА. Ф.
Выражением данного способа и сутью данной статьи является математическая формула 1. Две другие для расчета объема РКА и ГБ в таком виде в доступной литературе также не указаны, хотя способы расчета известны (ф. 3) или описаны несколько иначе (ф. 2).
Здесь и далее по тексту: V РКА. ГБ — объем данного препарата РКА или ГБ (мл в сут); Б — удельная СПБ (г/кг в сут); М—масса тела больного (кг); Э — белковый эквивалент (г/л), указан в инструкции к препарату (см. табл. /1/); 0,513— коэффициент, соответствующий содержанию незаменимых аминокислот куриного яйца. Под незаменимыми аминокислотами понимаются валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, тирозин, фенилаланин, цистин в соответствии с содержанием таковых в белке куриного яйца [4]. НА — концентрация незаменимых АК (г/л) в данном препарате РКА или ГБ (см. табл. /1/); N—концентрация общего азота (г/л) в данном препарате РКА или ГБ (см. табл. /1/); 1000—коэффициент, соответствующий количеству миллилитров в 1 литре.
С помощью этих формул можно рассчитать объем любого препарата, необходимый для восполнения СПБ при различных состояниях. Ниже приводится таблица (см. табл.), где представлены результаты расчетов различными способами объемов некоторых препаратов РКА и ГБ применительно к одной и той же СПБ.
Пример 1. См. табл. /2/: ребенок, масса тела — 5 кг. Удельная СПБ— 3 г/кг в сутки, или 15 г белка в сутки.
Пример 2. См. табл. /3/: взрослый, масса тела—70 кг. Удельная СПБ— 1,5 г/кг в сутки, или 105 г белка в сутки.
Ответ. При расчете через НА (ф. 1): для восполнения 15 г белка требуется 164,5 мл полиамина, а для восполнения 105 г белка—1151,7 мл препарата.
Ответ. При расчете через N (ф. 2): для восполнения 15 г белка требуется 210,5 мл полиамина, а для восполнения 105 г белка—1473,6 мл препарата.
Ответ. Расчет объема полиамина через белковый эквивалент (ф. 3). невозможен, так как в инструкции к препарату о нем нет указаний.
Перерасчет содержания солей аминокислот в чистые аминокислоты
1. Указано в инструкции к препарату альвезину (Германиия): 4.00 г L-аргинина гидрохлорида соответст ствует 3,3 г L-аргинина. 0.82 г L-ги стидина гидрохлорида соответствует 0,6 г L-гнстидина. 1.37 г L-лизина гидрохлорида соответствует 1,1 г L-лизина.
2. Указано в инструкции к препарату полиамину (СССР): 6.4 г L-аргинина гидрохлорида, 3,2 г L-гнсти дина гидрохлорида, 11,5 г L-лизина гидрохлорида.
3. При пересчете приняты следующие величины содержания АК в препарате полиамине (СССР): 5,28г L-аргинина, 2,34 г L-гистидина, 9,23 г L-лизина.
Анализ произведенных расчетов (см. табл. 2, 3) показал следующее:
1. Схожесть полученных результатов при расчете препаратов вамина глюкозы, вамина-Н, левамина нор мо, аминозола 10%, что указывает на достоверность расчета по формуле 1 с учетом НА (и наоборот).
2. Возможность всегда рассчитать объем РКА исходя из НА, в то же время расчет по другим показателям не всегда вероятен.
3. Возможность рассчитать объем некоторых препаратов ГБ, если известен точный аминокислотный состав данного препарата ГБ. В этом плане аминозол 10%, в отличие от многих других препаратов ГБ, очень похож на препараты РКА. Поэтому далее специальных ссылок на аминозол 10% как препарат ГБ не будет.
4. Различный объем препаратов РКА для восполнения одной и той же СПБ (что зависит от концентрации НА, N) дает возможность выбирать оптимальный препарат для ПП (вопрос особо важен, когда объем вводимой жидкости ограничен).
5. Большой разброс искомых величин у препаратов полиамина, альвези на, альвезина-нового, левамина-70, что, вероятно, зависит от способа расчета N.
Представленные формулы, кроме того, могут быть использованы при анализе проводимого ПП для экспертной оценки белковой нагрузки, что в ряде случаев дает возможность установить причину недостаточно эффективного ПП.
Предлагаются формулы 4, 5, 6, являющиеся модификациями соответствующих исходных формул 1, 2, 3, опять же с оговоркой на недостатки расчетов по исходным формулам 2 и 3.
Здесь и далее: РДБ—расчетная доза белка в сутки, обеспечиваемая указанным объемом данного РКА, ГБ (г/кг в сут).
Однако расчет объема препаратов для ПП на этом не заканчивается. В ряде случаев в расчеты по формуле 1 и другим необходимо внести существенные поправки исходя из качественного состава препаратов РКА, ГБ, применяемых для восполнения СПБ, и возможностей организма к утили заци АК. Все эти проблемы, а также подход к выбору препаратов для ПП их потенциальные возможности дм восполнения потребностей в белке освещены в сообщении «Выбор растворов кристаллических аминокислот и гидролизатов белка» (см. «Казанский мед. ж., № 5, 1993 г.).
ВЫВОДЫ
1. Новая формула для определения объема РКА является очень простой, весьма удобной в педиатрии и исходной для последующих расчетов.
2. Применение РКА в объемах, рассчитанных новым способом, обеспечивает восполнение требуемых доз белка.
3. Предложенная формула (в ее модификации) позволяет рассчитат «белковую нагрузку» при ПП и в случае необходимости внести своевременные коррективы в лечение.

About the authors

E. N. Ustinov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files