Восполнение потребности в белке при парентеральном питании. Способ расчета объема растворов кристаллических аминокислот и гидролизатов белка

Полный текст

Одной из важнейших задач парентерального питания (ПП) являет восполнение потребностей организма в белке. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что указанная задача может быть решена путем внутривенного введения кристаллических аминокислот (РКА) и гидролизатов белка (ГБ). При этом имеется в виду, что грубодисперстные белки (плазма, альбумин, протеин) для ПП не годятся, так как после введения длительное время (2—4 нед. н более) циркулируют в крови без существенных изменений [2. 4] и лишь затем подвергаются гидролизу с последующим усвоением в форме аминокислот (А К) и простейших пептидов. Таким образом, применение препаратов грубодисперстного белка при ПП преследует конкретные цели в рамках общей инфузионной терапии, а белок, содержащийся в них, «в зачет» пластических потребностей не идет.
В силу ряда причин (антигенность, пирогенность, низкая утилизи руемость, возможность дисбаланса АК [1. 2, 5] ГБ уступили свое первенство в IHI и могут рассматриваться как препараты вынужденной замены готовых РКА в педиатрии и, особенно, в неонатологии.
В настоящее время существует по меньшей мере 5 способов расчета объема препаратов РКА л ГБ для восполнения суточной потребности в белке (СПБ):
1) исходя из указанной в инструкции дозировки препарата (мл в сут или мл/кг в сут);
2) исходя из указанной в инструкции дозировки АК (г/кг в сут) и их содержания в данном препарате (г/л);
3) исходя из СПБ и известного белкового эквивалента конкретного препарата (г/л), что указан в инструкции;
4) исходя из СПБ и расчетного белкового эквивалента препарата (пересчет общего азота препарата в содержание белка через коэффициент, равный 6,25, с учетом того, что 1 г общего азота соответствует 6,25 г белка) [3];
5) исходя из величины потери азота с мочевиной мочи за сутки, пересчетом ее в потерю белка и коррекции ее препаратами РКА с известным содержанием общего азота путем расчета белкового эквивалента препарата РКА [3]; как это частично предусмотрено в пункте 4.
Все эти способы, вне всяких сомнений, имеют право на жизнь, хотя каждому из них присущи свои недостатки. 1 и 2-й способы весьма приблизительны и не учитывают потребности в белке при тех или иных состояниях. 3 и 4-й способы ориентированы на восполнение потребностей в белке путем введения препарата, содержащего некий белковый эквивалент (абстрактный белок), указанный в инструкции или рассчитанный через коэффициент, равный 6,25 (см. выше). 5-й способ слишком сложен, особенно в педиатрии, так как далеко не всегда можно собрать суточную мочу. Кроме того, все способы не учитывают важнейший момент в ПП—восполнение потребностей в незаменимых аминокислотах (НА), поступающих только извне и не способных синтезироваться в организме.
Следует учесть и качественный состав препаратов РКА и ГБ. В аннотациях к РКА всегда указаны аминокислотный состав, общая концентрация А1\ (г/л); нетрудно подсчитать концентрацию НА (г/л), входящих в состав РКА. Иногда указываются уровень общего аминного азота, белковый эквивалент, соотношение НА к общему количеству АК. Другие параметры (энергоемкость, осмолярность, содержание энергоносителей, электролитов и др.) в данном случае второстепенны.
В аннотациях к препаратам группы ГБ всегда дается содержание общего и изредка—аминного азота (%). Других сведений о составе ГБ обычно в инструкциях нет. Иногда л специальной литературе [3] можйг найти данные о содержании АК, электролитов в некоторых препаратах ГБ, глубине гидролиза. И, наконец, пластические потребности организма общепринято и удобно выражать в потребностях белка (удельной—г/кг в сут или абсолютной—г/сут).
Мы предлагаем универсальный способ расчета объема всех препаратов РКА и некоторых из группы ГБ, заключающийся в том, что из СПБ через коэффициент, равный 0,513, рассчитывают суточную потребность в НА и восполняют ее определенным объемом RKA или ГБ с известной, концентрацией НА. Ф.
Выражением данного способа и сутью данной статьи является математическая формула 1. Две другие для расчета объема РКА и ГБ в таком виде в доступной литературе также не указаны, хотя способы расчета известны (ф. 3) или описаны несколько иначе (ф. 2).
Здесь и далее по тексту: V РКА. ГБ — объем данного препарата РКА или ГБ (мл в сут); Б — удельная СПБ (г/кг в сут); М—масса тела больного (кг); Э — белковый эквивалент (г/л), указан в инструкции к препарату (см. табл. /1/); 0,513— коэффициент, соответствующий содержанию незаменимых аминокислот куриного яйца. Под незаменимыми аминокислотами понимаются валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, тирозин, фенилаланин, цистин в соответствии с содержанием таковых в белке куриного яйца [4]. НА — концентрация незаменимых АК (г/л) в данном препарате РКА или ГБ (см. табл. /1/); N—концентрация общего азота (г/л) в данном препарате РКА или ГБ (см. табл. /1/); 1000—коэффициент, соответствующий количеству миллилитров в 1 литре.
С помощью этих формул можно рассчитать объем любого препарата, необходимый для восполнения СПБ при различных состояниях. Ниже приводится таблица (см. табл.), где представлены результаты расчетов различными способами объемов некоторых препаратов РКА и ГБ применительно к одной и той же СПБ.
Пример 1. См. табл. /2/: ребенок, масса тела — 5 кг. Удельная СПБ— 3 г/кг в сутки, или 15 г белка в сутки.
Пример 2. См. табл. /3/: взрослый, масса тела—70 кг. Удельная СПБ— 1,5 г/кг в сутки, или 105 г белка в сутки.
Ответ. При расчете через НА (ф. 1): для восполнения 15 г белка требуется 164,5 мл полиамина, а для восполнения 105 г белка—1151,7 мл препарата.
Ответ. При расчете через N (ф. 2): для восполнения 15 г белка требуется 210,5 мл полиамина, а для восполнения 105 г белка—1473,6 мл препарата.
Ответ. Расчет объема полиамина через белковый эквивалент (ф. 3). невозможен, так как в инструкции к препарату о нем нет указаний.
Перерасчет содержания солей аминокислот в чистые аминокислоты
1. Указано в инструкции к препарату альвезину (Германиия): 4.00 г L-аргинина гидрохлорида соответст ствует 3,3 г L-аргинина. 0.82 г L-ги стидина гидрохлорида соответствует 0,6 г L-гнстидина. 1.37 г L-лизина гидрохлорида соответствует 1,1 г L-лизина.
2. Указано в инструкции к препарату полиамину (СССР): 6.4 г L-аргинина гидрохлорида, 3,2 г L-гнсти дина гидрохлорида, 11,5 г L-лизина гидрохлорида.
3. При пересчете приняты следующие величины содержания АК в препарате полиамине (СССР): 5,28г L-аргинина, 2,34 г L-гистидина, 9,23 г L-лизина.
Анализ произведенных расчетов (см. табл. 2, 3) показал следующее:
1. Схожесть полученных результатов при расчете препаратов вамина глюкозы, вамина-Н, левамина нор мо, аминозола 10%, что указывает на достоверность расчета по формуле 1 с учетом НА (и наоборот).
2. Возможность всегда рассчитать объем РКА исходя из НА, в то же время расчет по другим показателям не всегда вероятен.
3. Возможность рассчитать объем некоторых препаратов ГБ, если известен точный аминокислотный состав данного препарата ГБ. В этом плане аминозол 10%, в отличие от многих других препаратов ГБ, очень похож на препараты РКА. Поэтому далее специальных ссылок на аминозол 10% как препарат ГБ не будет.
4. Различный объем препаратов РКА для восполнения одной и той же СПБ (что зависит от концентрации НА, N) дает возможность выбирать оптимальный препарат для ПП (вопрос особо важен, когда объем вводимой жидкости ограничен).
5. Большой разброс искомых величин у препаратов полиамина, альвези на, альвезина-нового, левамина-70, что, вероятно, зависит от способа расчета N.
Представленные формулы, кроме того, могут быть использованы при анализе проводимого ПП для экспертной оценки белковой нагрузки, что в ряде случаев дает возможность установить причину недостаточно эффективного ПП.
Предлагаются формулы 4, 5, 6, являющиеся модификациями соответствующих исходных формул 1, 2, 3, опять же с оговоркой на недостатки расчетов по исходным формулам 2 и 3.
Здесь и далее: РДБ—расчетная доза белка в сутки, обеспечиваемая указанным объемом данного РКА, ГБ (г/кг в сут).
Однако расчет объема препаратов для ПП на этом не заканчивается. В ряде случаев в расчеты по формуле 1 и другим необходимо внести существенные поправки исходя из качественного состава препаратов РКА, ГБ, применяемых для восполнения СПБ, и возможностей организма к утили заци АК. Все эти проблемы, а также подход к выбору препаратов для ПП их потенциальные возможности дм восполнения потребностей в белке освещены в сообщении «Выбор растворов кристаллических аминокислот и гидролизатов белка» (см. «Казанский мед. ж., № 5, 1993 г.).
ВЫВОДЫ
1. Новая формула для определения объема РКА является очень простой, весьма удобной в педиатрии и исходной для последующих расчетов.
2. Применение РКА в объемах, рассчитанных новым способом, обеспечивает восполнение требуемых доз белка.
3. Предложенная формула (в ее модификации) позволяет рассчитат «белковую нагрузку» при ПП и в случае необходимости внести своевременные коррективы в лечение.

Об авторах

Е. Н. Устинов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы