On the casuistry of extensive bowel resections

Abstract

Extensive bowel resections, usually performed under conditions of emergency surgical intervention, still give a high mortality rate, since the operation is usually performed with intestinal necrosis, intoxication of the body, and often in belated cases. According to the clinic. NV Sklifosovsky, for 700 patients with intestinal obstruction there were 8 cases of extensive bowel resections with 5 deaths.

Full Text

Обширные резекции кишечника, производимые обычно в условиях экстренного хирургического вмешательства, дают еще высокую смертность, так как операция обычно производится при некрозе кишечника, интоксикации организма, нередко — в запоздалых случаях. По данным клиники им. Н. В. Склифосовского, на 700 больных с непроходимостью кишечника было 8 случаев обширных резекций кишечника с 5 смертельными исходами.
Абсолютная длина удаленного кишечника особого значения не имеет, и главную роль играет длина оставшегося кишечника. По данным Геймонда, проанализировавшего 250 обширных резекций кишечника, хорошие отдаленные результаты наблюдаются при резекции не более 47,2% кишечника. Известны благоприятные результаты резекции по поводу саркомы с оставлением 50 см кишечника (Н. Н. Петров).
Мы наблюдали два случая с различными отдаленными результатами после удаления тонкого и толстого кишечника длиной 205 см и после удаления 626 см тонкого кишечника. При обширных резекциях нам удалось спасти казалось бы безнадежных, крайне тяжелых больных, благодаря проведению ряда мероприятий (двусторонняя околопочечная блокада и введение противошоковой жидкости до операции, выполнение большей части операции под местной анестезией, непрерывное внутривенное введение жидкости Кербикова — смеси физраствора NaCl, спирта, хлористого кальция, глюкозы, введение до 6 литров жидкости в сутки в послеоперационном периоде.
Случай I. Больной К., 31 года, плотник, доставлен 5 апреля 1954 г. с жалобами на рвоту и резкие боли по всему животу. Больной кричал от боли. Температура 38°, кровяное давление не определяется, пульс нитевидный. Живот вздут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, напряжение всех брюшных мышц. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга, при перкуссии—тимпанит. Аускультация: ни единого звука в брюшной полости. Анализ крови: РОЭ — 11 мм в час, лейкоцитов— 17 350, эозинофилов — 0, палочкоядерных — 20, сегментоядерных — 67, лимфоцитов— 5, моноцитов—8%. Диагноз: „перитонит". После двусторонней околопочечной блокады и введением противошоковой жидкости кровяное давление — 65/50 мм рт. ст., пульс— 130—140 в мин.
Операция (Рахматуллин) через 13 часов с момента заболевания. Под местной инфильтрационной анестезией произведена серединная лапаротомия. Выделилось около 1,5 литров геморрагической жидкости с запахом. Обнаружены узлообразование между тонкой и поперечно-ободочной кишкой и омертвение слепой, восходящей, половины поперечно-ободочной -кишки и части тонкого кишечника. В момент выведения узла из брюшной полости короткий эфирный наркоз. Резекция 1 м 40 см тонкого и 65 см толстого кишечника. Анастомоз конец в конец. Послеоперационное течение гладкое (за исключением небольшого кишечного кровотечения через 12 часов после операции, которое остановлено без особого труда). Переливание крови (ввиду отсутствия консервированной крови) не производилось. При обследовании через 3 года общее состояние удовлетворительное, стул два раза в день, изредка жидкий, иногда ощущает кратковременные (до 1—1,5 часов) резкие боли в животе с тошнотой, проходящие без приема медикаментов. Больной по выздоровлении выполняет легкую физическую работу на предприятии лесной промышленности.
Случай II. Больная Ш., 31 год, колхозница, поступила 18 февраля 1955 г. с жалобами на резкие боли в области пупка, рвоту, которая появилась внезапно при акте дефекации. Объективно: кончик носа, губы синюшны. Пульс слабого наполнения, 125—140 в минуту. Кровяное давление — 70/50 мм рт. ст. Живот: передняя брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, разлитая умеренно выраженная болезненность, напряжение мышц вокруг пупка. Положительный симптом Щепкина — Блюм- берга. Печеночная тупость сохранена, шум плеска не определяется. Анализ крови: РОЭ — 3 мм в час, лейкоцитов — 12 670, сегментоядерных — 71, лимфоцитов — 23». моноцитов — 6, эозинофилов — 0.
Диагноз: „перитонит".
Операция (Рахматуллин) через 12 часов после начала заболевания. Под местной инфильтрационной анестезией (О,25°/о новокаин— 1200,0) произведена серединная лапаротомия. Из брюшной полости удалено 600 см? кровянисто-коричневой жидкости с запахом. К ране предлежали раздутые петли тонкого кишечника черного цвета,. Короткий эфирный наркоз (30 минт, 80 см?}. Петли тонкого кишечника выведены в рану. При осмотре установлено, что они образуют узел. Кроме того, брыжейка тонкого кишечника перекручена на 180°, черного цвета; ближе к корню брыжейки обнаружено патологическое отверстие, через которое прошла петля тонкого кишечника, диаметр отверстия — 5 см, края отверстия плотные. Вытянуть из этого отверстия петли тонкого кишечника, раскрутить их не удалось, да в этом и не было большой надобности, так как иммобилизацию удалось начать с края патологического отверстия корня брыжейки. Произведена резекция 626 см тонкого кишечника вплоть до Боуги- ниевой заслонки. Удален червеобразный отросток, мешавший наложению анастомоза. Анастомоз: конец тонкой в бок слепой кишки. Шов трехрядный. Длина оставшегося тонкого кишечника — 25 см. В брюшную полость введено 600 000 пенициллина. Брюшная рана послойно зашита наглухо с оставлением небольшой марлевой полоски в нижнем углу. Операцию приходилось прерывать после наложения анастомоза, ввиду исчезновения пульса, который появился после введения адреналина в аорту. Во время операции непрерывно вводилась жидкость Кербикова до 2200 см2, подкожно введено 4 см? кофеина. Переливание крови не производилось. С момента аппендэктомии операция выполнена под местной анестезией.
В послеоперационном периоде применялось капельное введение жидкости Кербикова, физраствора (внутривенно и в клизмах) до 6 литров в сутки, инъекции пенициллина. В удаленном кишечнике обнаружены 3 аскариды. Послеоперационное течение гладкое, стул с 4 дня самостоятельный, с 8 дня—до 7—10 раз в сутки, после дачи соответствующих препаратов и диеты — 2—3 раза в сутки. При многократном исследовании кала через 1—2—3 месяца после операции обнаружены капли нейтрального жира и мышечные волокна. При контрольных рентгеноскопиях установлено постепенное опущение желудка: через 3 месяца желудок находился в малом тазу (в вертикальном положении), толщина тонкого кишечника увеличилась вдвое, а толстого — в — 1,5 раза. Эвакуация контрастной массы из желудка происходит медленно, небольшими порциями. В тонком кишечнике контрастная масса находится в течение 6—8 часов, а спустя 4 суток остатки бария находились в сигме. Таким образом, в оставшемся отрезке происходят значительные изменения применительно к новым условиям: гипертрофия и увеличение всасывающей функции кишечника. В первый месяц после операции у больной развился „волчий" аппетит, она постоянно ощущала чувство голода, поедала иногда все, допустив погрешности в диете. На втором месяце „волчий" аппетит исчез, пищу принимала 5—6 раз в день, стул установился 2—3 раза в день, оформлен, иногда жидкий. Прибавки в весе не было. Работала домохозяйкой. В последние полгода появилась прогрессирующая кахексия; диета, внутривенное и подкожное введение глюкозы, инсулина, переливание крови, сыворотки, плазмы, прием натурального желудочного сока не давали стойкого эффекта. Умерла через 2 года, после операции при явлениях общего истощения.
На основании литературных данных и наших наблюдений мы полагаем, что:
При обширных некрозах кишечника даже в самых тяжелых случаях показана одномоментная резекция кишечника.
Обширную резекцию кишечника нужно производить, в основном,, под местной анестезией, предельно ограничив продолжительность ингаляционного наркоза и количество наркотического вещества: операцию и послеоперационный период сопровождать введением массивного количества кровезамещающих жидкостей. Переливание крови, надо полагать, должно улучшить ход и исход операции.