The state of the cardiovascular system in chronic brucellosis

Full Text

Как известно, до самого последнего времени в литературе нет единого мнения по вопросу о частоте, характере и глубине поражения сердца и сосудистой системы при бруцеллезе.
По данным некоторых авторов (Б. М. Беньяминович, С. Я. Гопп, Hardy и др.), сердечно-сосудистая система при бруцеллезе страдает мало и редко вовлекается в процесс. По мнению же большинства авторов, как клиницистов (И. Т. Кашкинбаев, 3. С. Захарьян, В. П. Бисярина, Г. А. Пандиков, И. М. Пружанская, О. Д. Соколова- Пономарева, А. М. Диковский, А. С. Богданова, М. И. Мороз, Р. М. Ахрем-Ахремович и В. П. Путалова и др.), так и патологоанатомов (И. С. Новицкий, П. П. Очкур, Е. А. Мезенчук и др.), сердечно-сосудистая система закономерно и часто поражается при бруцеллезе.
Г. Ф. Барбанчиком был установлен ряд отклонений в состоянии важнейших гемодинамических показателей, закономерные нарушения всех элементов желудочного комплекса ЭКГ и, особенно, конечной его части, по типу инфаркта миокарда, стертых его форм.
Р. М. Ахрем-Ахремович и В. П. Путалова, как и С. Р. Татевосов и О. Н. Алексеева, пришли к выводу, что сердечно-сосудистая система при бруцеллезе поражается часто и что изменения со стороны миокарда, выявляющиеся с помощью электрокардиограммы, указывают на общее токсико-инфекционное его поражение.
В монографии о бруцеллезе Г. П. Руднев, на основании огромного личного опыта и тщательных исследований, проведенных в его клинике, утверждает, что поражение сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе возникает закономерно и особенно часто при хроническом его течении. Всякий больной хроническим бруцеллезом является до некоторой степени и сердечным,— пишет Г. П. Руднев. Для бруцеллеза характерно вовлечение в процесс сосудистой системы, преимущественно мелких сосудов, до капилляров включительно.
Такой крупный знаток бруцеллеза, как Г. А. Пандиков, долгое время считал, что явные поражения сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе открываются редко. Позже, в 1947 г., Г. А. Пандиков пришел к выводу, что при бруцеллезе часто наблюдаются как органические, так и, особенно, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, среди которых особого внимания заслуживают миодистрофии и миокардиты.
По данным А. Л. Мясникова, сердце, в отличие от сосудов, как правило, не поражается, и этим бруцеллез отличается от ревматизма. Брадикардия, тахикардия, экстрасистолическая аритмия, синусовая аритмия и другие изменения, находимые у бруцеллезных больных, обусловлены функциональными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы. Тем не менее, А. Л. Мясников допускает, правда, в редких случаях, и возможность миокардитов.
Приступая к изучению сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе, мы пользовались комплексом исследований, включавшим в себя определение артериального и венозного давления, скорости кровотока, состояния капилляров и электрокардиографию.
Запись электрических токов сердца производилась в трех стандартных, третьем на вдохе, трех грудных и двух предсердных отведениях, по Л. М. Рахлину. Артериальное кровяное давление определялось по Короткову, венозное — с помощью прибора В. А. Вальдмана; скорость кровотока—лобелиновым методом, по И. Т. Теплову.
Все исследования проводились динамически, по много раз на протяжении курса лечения.
Состояние сердечно-сосудистой системы было исследовано у 74 больных, страдавших преимущественно хронической формой бруцеллеза. Только у трех имелся острый и у 8 — подострый бруцеллез. Женщин было 40 и мужчин 34, в возрасте от 17 до 54 лет. Длительность заболевания колебалась в острых случаях от 1 до 3 месяцев, в подострых — от 4 до 5 месяцев, в хронических — преимущественно до 5 лет.
Повышение температуры имелось у 63 чел. и носило у большинства сравнительно умеренный характер — до 38°. Повышение температуры сопровождалось у многих больных ознобами и потами, нередко мучительными. 60 чел. страдали головными болями.
Большинство наших больных страдало локомоторной формой бруцеллеза, по Г. П. Рудневу. У 12 больных имелась субиктеричность склер, у 11 — увеличение лимфатических узлов, у 52 — увеличение печени, и у 28—селезенки. Одновременное увеличение печени и селезенки установлено у 23 чел. У 34 наших больных имелась умеренная анемия, и у 8 — более выраженная. В формуле белой крови у 26 отмечался заметный лимфоцитоз; ускорение РОЭ было у 38 чел.
Среди наших больных преобладали случаи средней тяжести. К тяжело протекавшему бруцеллезу мы отнесли всего 7 чел.
Одышка, которую можно было бы поставить в связь с бруцеллезом, наблюдалась у 33 из 74 больных. На давление и колющие боли в области сердца жаловались 5 чел. Незначительное, не более 1 см, увеличение границ сердца влево было установлено у 46, небольшое увеличение как влево, так и вправо — еще у 5. Рентгенологически же увеличение сердца было найдено всего у 25 чел., причем у 11 из них только влево. Приглушение сердечных тонов было найдено у 45 чел., акцент II тона на легочной артерии — у 8, и систолический шум на верхушке сердца — у 10. Увеличение сердца с одновременной глухостью тонов было отмечено у 45 чел.
У своих больных мы сравнительно часто обнаруживали выраженный акцент II тона на аорте (26 чел.) и рентгенологически устанавливаемое расширение ее (11 чел.). Акцент II тона на аорте отмечался нами у молодых и среднего возраста больных, в то время как рентгенологические изменения открывались преимущественно у пожилых лиц.
Таким образом, у большинства больных со стороны сердечнососудистой системы открывались те или иные изменения в виде увеличения сердца, глухости тонов, систолического шума на верхушке, акцента II тона аорты и т. д. Но эти изменения, как правило, были мало выражены.
Со стороны артериального кровяного давления у одной трети больных наблюдалась наклонность к его понижению, явная гипотония была обнаружена у 16 чел.; из них у 6 систолическая (менее 100 мм рт. ст.), и у 16 диастолическая (менее 60 мм рт. ст.), одновременное снижение как максимального, так и минимального давления имелось у 6 чел.
Пульсовое давление у 38 больных было нормальным, у 34 — увеличенным, впрочем, лишь у 10 заметно, и у 2 — уменьшенным. Увеличение пульсового давления во всех случаях было за счет снижения минимального давления, что указывает на ослабление сосуди** стого тонуса у этих больных.
Венозное давление у 38 больных оказалось нормальным, то есть в пределах 60—125 мм водяного столба, у двух — пониженным, и у 15 —умеренно повышенным, доходя в отдельных случаях до 220 мм водяного столба.
У большинства больных с повышенным венозным давлением имелись и другие признаки ослабления сократительной способности миокарда в виде одышки у И из них, болевых ощущений в области сердца у 2, увеличения границы сердца влево у И, приглушения сердечных тонов у 12 и т. д. У 4 же жалобы на сердечно-сосудистую систему отсутствовали, но либо наблюдалось увеличение сердца влево, либо имелась глухость сердечных тонов. У 6 на ЭКГ было найдено удлинение систолы желудочков, у 5 — отклонение электрической оси сердца влево, у 2 — выраженная левограмма и т. д. Лишь у одного больного с венозной гипертонией комплексное исследование сердечно-сосудистой системы показало нормальные данные.
Хотя мы и не считаем окончательно решенным вопрос о том, что повышение венозного давления у наших больных было вызвано только ослаблением контрактильной способности миокарда, тем не менее, сам факт почти во всех этих случаях бесспорных симптомов поражения сердечной мышцы должен быть отмечен.
Скорость кровотока определялась у 55 чел., и у всех, за исключением четырех, она была в пределах нормальных цифр. Заметное замедление кровотока до 24 сек было найдено лишь у одного, страдавшего хроническим бруцеллезом, у которого имелась также и артериальная гипотония; другие же гемодинамические показатели у него были нормальными.
Данные капилляроскопии показали отчетливую сосудистую патологию. Почти у всех больных имелась мутность фона, настолько выраженная у многих, что создавалось впечатление фона, покрытого вуалью. У большинства больных окраска фона была насыщенной, капилляры деформированы с расширенной у верхушек венозной бран- шей. Кровоток, как правило, прерывистый, замедлен, у многих вплоть до стаза. У большинства имелась густая венозная сеть.
ЭКГ была произведена у 74 больных. Частота ритма колебалась от 40 до 100 ударов в одну минуту; чаще она была в пределах 50—60 ударов. Таким образом, тахикардия, если считать „нормальным" ритм в 60—90 ударов в минуту, была отмечена лишь у 2 больных. Следует указать, что ввиду дыхательной аритмии у многих больных, мы брали среднюю цифру между максимальной и минимальной частотой ритма.
Сопоставляя частоту сердечных сокращений с высотой температуры тела, мы установили у большинства больных отставание пульса от температуры. Синусовая аритмия дыхательного типа наблюдалась у 26 чел. Лишь у отдельных лиц она была резко выраженной. Несмотря на выраженную синусовую брадикардию с дыхательной аритмией у многих наших больных, „блуждающий центр" ритма нами не был отмечен ни в одном случае. Ни у одного больного мы не наблюдали экстрасистолий или других нарушений ритма гетеро- тропного происхождения.
Предсердно-желудочковая проводимость у 66 чел. была в пределах нормы (не более 0,2"). Лишь у 8 больных PQ — сегмент был удлинен. Из числа последних только у одного больного продолжительность PQ — сегмента равнялась 0,26", у остальных же она была в пределах 0,21—0,23" Наряду с замедлением проводимости, у части 60
этих больных были отмечены и другие изменения ЭКГ: левограмма, низкий вольтаж основных зубцов вЗ стандартных отведениях, отрицательный зубец Т, снижение вольтажа Т, замедленная систола желудочков. Все 8 чел. с замедленной на ЭКГ а — v-проводимостью страдали подострым или хроническим бруцеллезом различной давности и, за исключением двух больных, жаловались на одышку при ходьбе и физическом напряжении. Рентгенологически и клинически у 6 этих больных было отмечено незначительное увеличение сердца влево и у одного в обе стороны. Замедление предсердно-желудочковой проводимости, как показали наши наблюдения, не было стойким и заметно колебалось в своей выраженности, то увеличиваясь, то становясь даже нормальным.
Хотя замедление а—v-проводимости встретилось на нашем материале лишь у 10% больных, то есть не столь часто и закономерно, чем при ревматизме, тем не менее интересен сам факт сравнительно нередкого появления этого нарушения при бруцеллезе.
Он указывает, что удлинение PQ — интервала само по себе недостаточно для дифференцирования ревматизма от бруцеллеза.
Электрокардиографически патология предсердий, на основании как стандартных, так и специальных предсердных отведений не была обнаружена ни у одного больного, если не считать у ряда больных зазубрин на одном из колен зубца Р.
Снижение вольтажа основных зубцов в трех стандартных отведениях, свидетельствующее, по мнению большинства авторов (М. Я. Арьев, Л. И. Фогельсон, В. Е. Незлин и С. Е. Карпай и др.), о диффузно-дистрофических нарушениях в сердечной мышце, было найдено у 18 больных. Мы придавали диагностическое значение уменьшению комплекса QRS лишь тогда, когда оно имелось одновременно во всех трех отведениях, и он не превышал 0,7 mv. У 5 больных этой группы одновременно наблюдалось снижение основных зубцов и в грудных отведениях.
У 3 больных проведение возбуждения по желудочкам было замедлено, и QRS у всех был равен 0,1 ". Сегмент ST электрокардиограммы только в одном случае был отклонен вверх в первом отведении. У остальных же больных ST в стандартных отведениях был на уровне изоэлектрической линии. В грудных отведениях сегмент ST выше изоэлектрической линии на 0,2 tnv был у 4 больных, что, впрочем, не должно еще рассматриваться как патология.
Зубец Т электрокардиограммы имеет особое значение в качестве одного из важнейших показателей функционального состояния миокарда. Большинство авторов (М. Я. Арьев, Т. Б. Киселева, Л. М. Рахлин и др.) придерживаются взгляда, высказанного впервые еще А. Ф. Самойловым, что зубец Т отражает, в основном, обменные сдвиги, метаболические колебания в сердечной мышце.
Как и другие авторы, мы также отметили на своем материале большую вариабильность зубца Т в отношении его конфигурации и направления в стандартных и в грудных отведениях.
Отрицательный зубец Т встречался нам лишь в III отведении и в некоторых грудных. Изоэлектрический Ti мы нашли всего у двух больных, причем у одного Т был двухфазным с отрицательной первой фазой и в ГЕК, и одновременно имелись снижение вольтажа основных зубцов в трех отведениях и увеличение систолического показателя, а у другого отрицательный Т, равный 0,1 ши, был и в ГН5, имелось также увеличение систолы желудочков. Двухфазный Ti с отрицательной второй фазой был найден лишь у одного больного, у которого на ЭКГ в отведении ГР2 имелся, кроме того, отрицательный Т, равный 0,2 mv, а в отведениях ГН, ГНБ — сглаженный зубец, Т. Систолический показатель и у этого больного был увеличен. Клинически у всех 3 больных были одышка, увеличение границ сердца, глухость тонов, а у одного — повышение венозного давления.
Изменения зубца Т приобретают значение лишь в совокупности с другими электрокардиографическими изменениями. Отрицательный зубец Тз был отмечен у 11 наших больных, у 3 он равнялся- 0,1—15 mv, и у 8 был менее глубоким. У 6 больных отрицательный зубец Т сочетался с другими изменениями ЭКГ: левограммой, снижением вольтажа основных зубцов, замедлением а— -и-проводимости, снижением Т в грудных отведениях и удлинением систолы желудочков. У остальных 5 больных зубец Т на вдохе становился положительным, оставаясь в то же время сниженным.
У 7 больных зубец Тз был двухфазным, у 17 изоэлектричен, и у 31 ниже 0,2 mv. У 21 из них наблюдалось увеличение систолы желудочков, а у 10—другие изменения ЭКГ.
Одновременно снижение вольтажа зубцов Т в трех стандартных отведениях имелось у 16 чел., и у 12 больных вольтаж Т был снижен в двух отведениях; у 4 из них и в грудных отведениях. Кроме того, у большинства больных, наряду со снижением вольтажа Т, наблюдалось увеличение систолы желудочков, у трех удлинение PQ — сегмента до 0,21—0,26", у одного уширение QRS до 0,1", и у одного — снижение основных зубцов в трех стандартных отведениях.
Лишь у 5 больных величина зубца Т во всех стандартных отведе- дениях была в пределах нормы. В то же время у двух из них в грудных отведениях вольтаж зубца Т был снижен.
Систола желудочков по систолическому показателю у 31 больного была удлиненной, причем в умеренной степени.
Отклонение электрической оси сердца отмечалось только влево и было найдено у 24 больных, причем у 8 из них имелась явная левограмма.
Ни разу нам не удалось видеть изменения, свойственные нарушениям коронарного кровообращения или отражающие крупноочаговые поражения миокарда. Отмеченные у наших больных изменения ЭКГ, несомненно, были обусловлены в какой-то степени и экстра- кардиальными влияниями. Мы наблюдали значительные колебания частоты деятельности сердца в зависимости от положения больного. В специальных наших наблюдениях атропин, введенный под кожу, уменьшал брадикардию. Наконец, наблюдения за больными в процессе вакцинации, в свою очередь, выявили большую лабильность зубца Т, что указывает на роль экстракардиальных влияний.
Суммируя все полученные нами клинические и ЭКГ — данные, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у наших больных хроническим бруцеллезом, мы должны примкнуть именно к тем авторам, которые находили частое поражение сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе (3. С. Захарьян, О. Н. Алексеева,
С. Р. Татевосов, М. И. Мороз, В. П. Бисярина, О. Д. Соколова-Пономарева и др.).
Вместе с тем необходимо подчеркнуть, опять-таки на основании наших данных, что поражение сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе, как правило, не достигает большой глубины, сравнительно мало и скудно проявляясь в общей клинической картине болезни.
Ни у одного из наших больных не было поражения эндокарда, выраженной степени сердечно-сосудистой недостаточности. Найденные нами изменения со стороны сердца заставляют предполагать преимущественно „диффузно-дистрофический" характер поражения миокарда. Более глубоко страдает сосудистая система, главным образом, ее капиллярное звено.
Однако, обнаруженные изменения сами по себе не патогномоничны для бруцеллеза, — они описываются и при других инфекциях. Это обстоятельство не позволяет использовать ЭКГ — данные для целей распознавания бруцеллеза. Следует, конечно, у части лиц учитывать, что изменения, которые мы наблюдали у своих больных, могли в какой-то мере зависеть от других причин, кроме бруцеллеза, обусловливаться перенесенными в прошлом инфекциями,сопутствующими атеросклерозом, эмфиземой легких и т. д.
При решении вопроса о внутривенном лечении вакциной, считающимся и поныне наиболее эффективным методом и, в то же время, сопряженным с шоком, учет состояния сердечно-сосудистой системы является совершенно необходимым.

About the authors

G. V. Nebera

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files