On the issue of laboratory diagnostics of the activity of the tuberculous process

Abstract

The study of changes in the blood, as the internal environment of the body, is an extremely important chapter in the pathogenesis of any pathological process. Blood is a liquid tissue, extremely dynamic in its composition and at the same time stable in the sense of stubborn preservation of its constants, despite constant exchange with the external environment and tissues.

Full Text

Изучение изменений крови, как внутренней среды организма, представляет собою чрезвычайно важную главу патогенеза любого патологического процесса. Кровь есть жидкая ткань, исключительно динамическая по своему составу и вместе с тем не менее стабильная в смысле упорного сохранения своих констант, несмотря на постоянный обмен с внешней средой и тканями.

Можно сказать, что любой патологический процесс в организме, как бы незначителен он ни был всегда в той или иной степени, находит свое отражение в составе крови. И то исключительное значение, которое в проблеме изучения патогенеза занимает исследование крови, зависит от того, что кровь является единственной тканью, которая, будучи универсально распространена в организме, вместе с тем, может быть технически легко получена для анализа в любом количестве и в любое время, тогда как биопсия всякой другой ткани технически труднее, сопряжена с оперативным вмешательством и не всегда безопасна. Между тем, по своей сущности, наследование крови есть биопсия кровяной ткани.

В практической медицине исследование крови имеет своей целью, главным образом, обосновать диагностику и прогностику того или иного заболевания в помощь клинике. Несомненно, что состав крови может дать ответ и на тот и на другой вопрос. Но в то время, как в диагностике инфекционных заболеваний особенно важное значение получили, главным образом, биологические реакции и очень небольшую роль играют морфологические и биохимические анализы крови, в отношении прогностики мы имеем иное положение. Диагностика сводится к вопросу: какое заболевание. Ответ мы находим в характере серологических проб. Но на вопрос об интенсивности и характере процесса, о состоянии сил организма, т. е. на вопрос о динамике процесса эти реакции нам дать ответ по существу не могут, ибо количественные колебания интенсивности биологических реакций по большей части не соответствуют характеру процесса.

В этом случае на помощь приходят морфологические и биохимические показатели крови, которые, именно в силу своей динамичности, более отвечают нашим требованиям.

Литературные данные в отношении исследования крови при туберкулезе в общем подтверждают сказанное выше. Но туберкулез вообще занимает особое положение среди других инфекционных заболеваний по своеобразию течения, которое ему свойственно, в силу которого, до известной степени, совпадают вопросы диагностические и прогностические. Имея в своем распоряжении достаточно чуткие диагностические методы биологического характера, мы, однако, по справедливому замечанию Зельтера диагносцируем не заболевание, а наличие инфекции. Между тем это не одно и то же. И задача сводится к тому, чтобы диагносцироватъ тот момент, когда процесс активизируется, когда инфекция становится заболеванием. Это и является причиной того, что поиски таких методов, которые позволили бы установить переход туберкулезной инфекции в состояние активности, не прекращаются все время, причем серологи стараются придать в этом смысле значение различного рода биологическим реакциям (реакция Форнэ, антигены Безредка, Негр-Бокэ и др.), а морфологи и биохимики ищут своих показателей, которые бы имели это диагностически прогностическое значение. Известное разрешение этой задачи могло бы лежать в том, чтобы соединить положительные стороны каждой из этих проб и придать простым количественным сдвигам в крови известную качественную окраску. И действительно, мы видим, что в последнее время научная мысль устремила свое внимание именно в этом направлении. Применяя такой специфический раздражитель, как туберкулин, и исследуя кровь до и после инъекции, авторы находили известные сдвиги в организме у больных с активным туберкулезным процессом; этих сдвигов у здоровых не было. Сюда надо отнести работы Грефе и Рейнвейна с изменением SR, Мейер-Биш — с водяной пробой, Калло — с определением AR, Фриша — с определением основного обмена, Михайлова — с подсчетом эозинофилов, Шлака — с подсчетом тромбоцитов, Фортиг и Верзага, Бредека, Краске и др. с наблюдением за лейкоцитарной формулой и др.

Однако, большинство авторов наблюдали за изменением, главным образом, одного какого-либо показателя, что снижает ценность этих методов, ибо нередко эти изменения могли быть не специфичны и зависеть от сопутствующих трудно учитываемых моментов. Гораздо большую ценность могло бы иметь изменение определенного комплекса показателей и чем большее количество показателей входило бы в состав этого комплекса, тем серьезнее было бы его значение. В этом направлении и решили итти мы в своей работе, исследуя у больных и здоровых кровь до и после подкожного введения туберкулина.

Нами определялись: общее количество лейкоцитов, эритроцитов, эозинофилов по Дунгерну, тромбоцитов по Фонио и лейкоцитарная формула (подсчет формулы производился по Шиллингу, причем группа сегментированных делилась на 2 подгруппы — До 4 сегментов и свыше 4, и кроме того особое внимание было обращено на патологические формы лимфоцитов: макролимфоциты по Кащенко, лимфоцитоиды, с густой пылевидной грануляцией, плазматические клетки и друг.) — до введения туберкулина и через ¹/₂ ч., 2 ч. и 24 ч. после инъекции; SR по Панченкову, ретикулоциты, токсическая зернистость по Фрейфельд, патологические лейкоциты по Момсену, липаза по Рона Михаэлису, реакция Дараньи, реакция Брука и внутрикожная проба Олдрича — до и через 24 ч. после введения туберкулина; щелочной разрез (титрометрически по Рагонии и газометрически по Ван-Сляйку — до туберкулина и через 1 час. (Калло нашел к этому времени изменения у большей части исследованных им больных); наконец, нами исследовалась и сахарная кривая после нагрузки в 50 г глюкозы, но ввиду невозможности задерживать больных долгое время натощак, дача глюкозы в 1-й день производилась одновременно с введением туберкулина, а через 24 часа снова исследовалась гликемическая кривая. Количество вводимого туберкулина зависело от состояния исследуемых субъектов (от 1,0 — 1/1000 до 0,25 — 1/1000000). Всего исследовано таким образом 19 человек, из них: 6 чел. с открытым активным процессом (ВК +), 6 практически здоровых и 7—с клинически неактивной формой.

При активном туберкулезном процессе после инъекции малых доз туберкулина отмечено у всех больных быстрое, но кратковременное снижение количества лейкоцитов, главным образом за счет нейтрофильной группы (в абсолютных цифрах), которое затем сменялось (иногда уже через 2 часа, а через 24 ч. у всех больных), подъемом лейкоцитов до цифр, выше исходных. Подъем этот шел за счет и нейтрофильной и лимфоцитарных групп (в абсолютных цифрах).

Абсолютное количество эозинофилов (по Дунгерну) дало через ¹/₂ ч. снижение (в 5 случаях из 6), которое затем еще более усиливалось к 2 часам после введения туберкулина, а через сутки по большей части возвращалось к исходным цифрам. Дали снижение через ¹/₂ ч. и тромбоциты (в 5 случаях из 6). Все эти данные, таким образом, оставляют впечатление своеобразного «анафилактического» инсульта, происходящего в организме после введения туберкулина.

В картине белой крови до инъекции туберкулина у всех больных отмечено присутствие патологических форм лимфоцитов, которые увеличивались в числе после инъекции, достигая максимума у одних уже через ¹/₂ часа, а у других через 2 часа. У 5 больных через ¹/₂ часа после инъекции появлялись гистиоциты. Вместе с тем все больные дали после введения туберкулина той или иной величины сдвиг влево.

При высоких исходных (до введения туберкулина) цифрах SR эта реакция не дала закономерных изменений через 24 ч. после туберкулина (в 3 случ.—ускорение; 2—без изменения; 1—уменьшение). Колебания, которые наблюдались у наших больных, вообще едва ли характерны в смысле зависимости их от введения туберкулина, ибо исследование ряда больных без туберкулина показало лабильность у них повышенных цифр на протяжении суток без каких-либо вмешательств. Также не изменились сколько-нибудь характерно и повышенные в начале цифры ретикулоцитов и лейкоцитов. Но интересно отметить, что высокие в начале цифры токсической зернистости по Фрейфельд через 24 ч. после туберкулина дали заметное снижение у 4 чел. из 6 больных. Исходные цифры AR колебались в пределах нормы¹). Через час после введения туберкулина колебания AR шли главным образом (в 5 случ.) в сторону повышения цифр. Это стоит в согласии с наблюдениями о том, что ацидотическое направление обмена обычно сопровождается усилением миэлоидного кроветворения. В данном случае в пределах первого часа мы имели, наоборот, падение количества нейтрофилов при щелочном сдвиге в крови, но, с другой стороны, наши данные не совпадают с данными Калло, который нашел через 1 час после введения туберкулина падение AR у 17 из 20 больных (м. б. это объясняется тем, что он исследовал больных с костным туберкулезом).

Что касается цифр липазы и белковых реакций Брука и Дараньи, то сколько-нибудь характерных изменений их после инъекции туберкулина мы не получили. От пробы Олдрича мы отказались уже в процессе работы, ввиду того, что субъективная оценка момента окончания реакции не дает возможности уловить могущие быть небольшие изменения во времени рассасывания пузырька.

Изучение сахарной кривой показало, что натощак уровень сахара до введения туберкулина лежит в пределах нормы, не меняясь сколько-нибудь характерно после туберкулина. Кривая алиментарной гликемии через 24 часа в основном повторяла ход кривой предыдущего дня.

Дата	Фамилии больных и клинич.диагноз	Возраст	Bpeмя исследования	Кол-во старого туберкулина куб.см	Эритроциты		По Пятниц кому	Белая кровь														Тромбоциты по Фонио	Липаза по Рона	Резервная щелочность		Млг % сахара по Хагедорну					Примечание
								Кол-во лейкоцитов	Эозиноф. по Дунгерну	% токсич. изменен.		Лейкоцитарная формула
					Общее кол-во	% ретику- лоцитов																		По Ван- Сляйку	По Рагони	Натощ	Через 1/2ч	Через 1ч	Через 1 1/2ч	Через 2 ч
										По Момсену	По Фрейфельд	Нейтрофилы					Э.	Б.	М.	Лимф.
												Юн.		Пал.	Сегм. А. В.					Патол	Hopм
27/1 1934 г.	Кузовлев Туберкулез В II-III, справа в прод-фибр, слева продукт. каверн. ВК+	42	До	№6	4.500.000	4,3	21	6600	525	6	9	-		6	50	4	9,0	1,0	4,0	15	11	210500	12	46,9	2,025	96	149	117	114	93
			через 1/2ч.	0,25	4.500.000	-	-	6050	425	-	-	-		6	49	0	7,0	1,0	3,0	21,5	12,5	148500	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	56,0	2,270	-	-	-	-	-
			2ч.		3.800.000	-	-	5300	400	-	-	-		7,5	57	0	6,0	0	3,5	15	11	181200	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		4.470.000	2,7	28	6700	500	5	9	-		6	46	3	12,0	2,0	8,0	11	14	263730	12,5	-	-	85	140	114	112	102
31/I 1934г.	Алтухин Туберкулез В II-Ш. правосторонний продукт. каверн.ВК+	24	до	№6	4.820.000	5,0	29	8700	325	8	12	-		8	43	2	3,0	0	8,0	19	17	274740	7	45,0	2,03	100	165	156	121	114
			через 1/2ч.	0,5	4.910.000	-	-	6700	300	-	-	-		13	53	0	2,0	0	3,5	22	6,5	211130	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	51,8	2,29	-	-	-	-	-
			2ч.		5.100.000	-	-	6950	250	-	-	-		7	50	2	2,0	0,5	7,0	16,5	15	132600	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		5.210.000	5,5	31	9150	200	10	9	-		5	50	3	1,5	0	6,0	8,5	24	286550	7	-	-	94	142	142	93	82
22/XII 1933г.	Михайлов здоров	40	до	№6	6.070.000	11,5	2,5	5200	175	2	0	-		3	39	5	3,0	1,0	8,0	1	40	147030	14,5	43,44	1,90	82	160	103	5	-
			через 1/2ч	1,0	5.280.000	-	-	5950	200	-	-	-		2	56	4	3,0	0,5	4,5	0	30	221760	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	43,80	1,94	-	-	-	-	-
			2ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		4.800.000	15,7	2,5	8500	150	1	0	-		3	50	4	2,0	0,5	6,5	0	34	177600	15	-	-	75	128	99	78	78
4/XII 1933	Хасанова здорова	20	до	№3	4.250.000	0	8	7550	355	13	6	-		4	48	2	3,5	0	6,0	0	36,5	320150	10,5	52,45	1,92	86	137	126	101	78
			через 1/2 ч.	1,0	4.100.000	-	-	7600	375	-	-	-		2,5	53	4	8,0	0,5	8,0	0	24	320000	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	49,15	1,785	-	-	-	-	-
			2ч.		4.980.000	-	-	12750	300	-	-	-		1	52	5	5,5	0,5	8,0	0	28	-	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		4.600.000	2,5	8	8300	325	8	2	-		3	52	2	4,5	0,5	6,0	0	32	-	10	-	-	97	175	157	109	79
27/XI 1933	Кашина здорова? (хронич. малярия)	21	до	№4	4.550.000	4,7	4	6000	275	13	7	-		4	38	5	3,0	0	5,0	0	45	289100	12	50,4	1,870	97	195	132	102	75	Через 1/2 ч. и после вве-дения туберкулина в крови появились гаме­ты малярии
			через 1/2ч.	1,0	4.600.000	-	-	4600	250	-	-	-		6	39	3	1,0	0	8,0	1	42	260000	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	45,3	1,845	-	-	-	-	-
			2ч.		4.440.000	-	-	4950	80	-	-	-		8	43	7	2,0	0	8,0	0	32	259100	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		4.570.000	4,3	6	7750	175	6	2	-		8	34	12	2,0	0	8,0	2	34	300000	13,5	-	-	102	199	182	102	109
14/XI 1933г.	Черноморская Туберкулез В1 левосторон. продукт. Начальная форма	27	до	№6	3.810.000	6,1	12	5350	256	0	4	-		8	33	20	3,0	0	4,0	0	32	325000	9	-	1,83	96	161	148	114	94
			через 1/2ч	1,0	4.080.000	-	-	6000	150	-	-	-		3,5	45	20	0,5	0	6,0	0	25	325140	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1,77	-	-	-	-	-
			2ч.		3.930.000	-	-	6375	100	-	-	-		5,5	50	15	1,5	0	4,0	0	24	-	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		3.930.000	7,5	12	7025	375	0	1			6	54	5,5	2,0	0	4,0	0	28	-	9	-	-	105	132	101	101	68
16/Х 1933г.	Казина Туберкулез AB II правостор. фибр.прод. ВК-	22	до	№6	4.870.000	14,5	28	3900	200	18	8	-		13	47	3	1	0	6,5	0	29,5	260000	13	53,64	2,225	106	196	149	105	85
			через 1/2ч.	0,5	4.780.000	-	-	5850	50	-	-	-		12	43	5	0,5	0,5	8,0	2	29	230100	-	-	-	-	-	-	-	-
			1ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	48,82	1,94	-	-	-	-	-
			2ч.		-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
			24ч.		4.560.000	21	21	5750	0	7	2	-		19	42	1	0,5	0	3,5	2	32	291500	10,5	-	-	108	189	152	97	97

Рассматривая с точки зрения этих явлений, наблюдавшихся до и после введения туберкулина при активном процессе обследованную нами группу здоровых, мы нашли, как и следовало ожидать, что одиночные показатели и здесь иногда имели тенденцию к изменению в том же направлении, что и у туберкулезных субъектов, однако, ни в одном случае не было совместно этого большого комплекса явлений, какой отмечен нами при активном туберкулезе. Здесь отсутствовал этот тройной сдвиг элементов крови, характеризующий «анафилактический инсульт», сопровождаемый изменением в лейкоцитарной формуле, сдвигом АК в щелочную сторону, при высоких исходных цифрах SR токсической зернистости по Фрейфельд и патологических лейкоцитов по Момсену. Необходимо при этом учесть, что некоторые из этой группы получали во много раз большую дозу туберкулина, чем группа с активным процессом, что было сделано намеренно, с целью вызвать большие сдвиги в организме. Однако, наличие и в этой группе одиночных сдвигов в том же направлении, что и в группе туберкулезных, лишний раз говорит за то, что значение может иметь только комплекс показателей.

Что касается последней группы в 7 человек, то, рассматривая ее также с точки зрения нашего комплекса, мы в 4 случаях (1 сл. эмфиземы и порока сердца, 1 сл. бронх. астмы, 1 случ. рака груд, железы и 1 случ. гипотиреоза) получили «совпадение» клинических и лабораторных данных. Но в одном случае, который трактовался, как здоровый, после введения туберкулина в крови появились гаметы малярии, и больная дала нам значительную часть нашего теста, а в 2 случаях, когда клинически у больных предполагалась активация процесса (туберк. ВІ продукт. и туберк. АВІІ фибр.-продукт., но в обоих случаях ВК—)—мы не получили полной картины изменений в крови²).

Рассматривая данное сообщение, как предварительное, мы, конечно, никаких выводов не делаем, ибо данная работа имела только целью проверить правильность намеченного пути и уловить тот тест явлений, который мог бы быть использован в нашей дальнейшей работе по изысканию вспомогательных для клиники методов диагностики активности туберкулезного процесса.

¹) Исследуя AR по двум методам, мы нашли в большей части случаев, хотя и не всегда, совпадение в тенденциях изменения AR и полагаем, что при такого рода динамич. исследованиях в клинике можно вполне применять для определения AR титрометрический метод Рагонии, не требующий специальной аппаратуры. Нужно вместе с тем отметить, что исходные цифры AR, полученные нами по методу Рагонии у здоровых и у больных выше тех, которые указываются литературными данными.

²) Указанные три случая приведены в таблице наряду с 2 больными из группы с активным процессом и 2—из группы здоровых.