Применение фермента гиалуронидазы в акушерстве

Аннотация

Из института охраны матери и ребенка (директор — лауреат Ордена Республики проф. Й. Трапл) в Праге (Чехословакия)
Основные три стороны действия фермента гиалуронидазы (Г) определили его популярность в клинической медицине. Это — 1) способность понижать вязкость тканевых гелов, 2) повышение проницаемости в тканях, 3) муцинолиз.

Полный текст

Основные три стороны действия фермента гиалуронидазы (Г) определили его популярность в клинической медицине. Это — 1) способность понижать вязкость тканевых гелов, 2) повышение проницаемости в тканях, 3) муцинолиз.
Спектр клинического применения препаратов фермента Г. весьма широк. Применение ее в акушерстве возможно для следующих целей:
1. Применение с целью ускорения всасывания инфузий.
2. Усовершенствование местной анестезии.
3. Применение с целью понижения упругости тканей.
4. Использование для содействия акту оплодотворения.
1. Для ускорения всасывания инфузий Г. была предложена в 1940 г. Гехтер (О. Hechter) добился этим ускорения всасывания жидкостей, вводимых в виде подкожных инфузий и исчезновения болей от растяжения, которые обычно имеют место при подкожных вливаниях. Опухоль у новорожденных после введения 30 мл плазмы, исчезающая раньше в течение 6—24 часов, с прибавлением Г. исчезает в течение 60 мин.
Г. заметно ускоряет рассасывание отеков и гематом. Веберу с помощью Г., вводимой субдермально при перинеоррафии, удалось втрое уменьшить частоту отеков промежности и значительно снизить боли.
2. Прибавление Г. к анестезирующим растворам, используемым для местной анестезии, имеет своим следствием: а) моментальное наступление анестезии, причем нежелательное укорочение действия анестезирующего раствора устраняется прибавлением к раствору адреналина; б) увеличение зоны распространения анестезирующего вещества (это выгодно особенно при анестезии участков, трудно доступных для иглы, например, при производстве вагосимпатической шейной блокады и пр.; в) усиление действия анестезирующего раствора.
Но здесь следует учесть, что быстрое всасывание анестезирующего раствора может привести к возможности интоксикации при употреблении больших количеств анестетика или высокой его концентрации.
3. Бунка (Н. Bunka) в 1945 г. предложил Г. для предупреждения эпизиотомий и разрывов промежности в родах. Механизм действия Г. основан при этом на временном увеличении эластичности соединительнотканной основы промежности. Г. вводят непосредственно в ткани, подвергаемые наибольшему напряжению при прорезывании головки плода. По истечении латентного периода, который колеблется от 4 до 10 мин, промежность становится податливой, и поступающая головка раздвигает ткани, не нанося в большинстве случаев никакого повреждения. Результаты весьма обнадеживающие. Количество родов, проведенных с интактной промежностью, достигает 83°/о. Возможно применение Г. и для предупреждения травматизации гимена у девственниц.
Предположение, что Г. повышает растяжимость не только соединительной ткани, но и мускулатуры, легли в основу применения ее при расширении шейки матки. Валентин при перечислении показаний к применению Г. приводит еще следующие: ригидность зева, неполное раскрытие зева перед наложением щипцов, для облегчения инструментального расширения шейки матки при выскабливании и пр. Во всех этих случаях вводят Г. непосредственно в ткани шейки. Однако, не все отзываются об этой стороне использования Г. одинаково положительно.
4. Попытки лечить некоторые формы бесплодия Г-ой имеют в основе указанный факт, что Г. разжижает основную субстанцию венечной короны. С успехом применяется Г. при искусственном оплодотворении в животноводстве.
Что касается побочного действия Г., то ни один из авторов при применении ее препаратов какого-либо вредного эффекта не наблюдал.
Использование фермента Г. при защите промежности представляет в практическом смысле наиболее интересную сторону его применения в акушерстве. Стремление современного акушерства — создать условия, в которых роды оставались бы поистине физиологическим процессом, находит конкретное выражение в профилактике повреждений мягких родовых путей.
Исходя из этих соображений, мы начали применять Г. еще в акушерско-гинекологической клинике Харьковского медицинского института. Предварительные результаты отпечатаны в тезисах студенческой научной конференции ХМИ (4) и были также обобщены в докладе проф. И. И. Грищенко на X Всесоюзном съезде акушеров в Москве в 1957 г. (2).
Показаниями для применения препарата для нас служили: угрозу разрыва промежности в родах, ригидные ткани промежности или рубцы после старых разрывов, препятствующие прорезыванию головки.
С этой целью нами применена Г. в 60 случаях (сюда входит и продолжение работы в стенах Института охраны матери и ребенка в Праге). Первородящих было 56, повторнородящих 4. У последних на промежности имелись прочные рубцы.
В нашей работе мы применяли чехословацкий продажный препарат „гиалуроно- дазис-гиаза" (Биогена). В начале работы мы в нескольких случаях применили препарат Московского научно-исследовательского иститута ортопедии и травматологии „Лидаза". Препарат растворяем в 10 — 20 мл О,5°/о раствора прокаина (новокаин). Раствор вводим так, чтобы инфильтрировались все наиболее напрягаемые ткани: кожа промежности, соединительнотканная основа промежности, особенно задней спайки, подслизистый слой гимена, ректально-влагалищная перегородка, область леваторов и бульбокавернозных мышц. При рубцах на промежности основное внимание при инфильтрации уделяется именно им.
Наилучший эффект нами получен при введении Г. в момент, когда головка плода начинает выпячивать промежность и все складки задней спайки сглаживаются, то есть приблизительно за 5—7 мин до рождения головки.
Из 60 проведенных описанным способом родов была сохранена целость промежности в 47 случаях.
Разрывы I степени произошли в 4 случаях, II степени — в двух, и один разрыв был III степени. К эпизиотомии мы вынуждены были приступить в 6 случаях, большей частью из-за необходимости быстрого окончания родов ввиду резко замедленного сердцебиения плода.
При защите промежности с помощью фермента Г. необходимо учесть строение промежности. Высокая и ригидная промежность богата соединительной тканью. Она при своевременном введении Г. становится хорошо податливой и при постепенном движении головки образует канал достаточной емкости. При такой структуре промежности узкая половая щель способна хорошо растянуться и вульварное кольцо при этом увеличивается на 7—8 см. Низкие промежности, у которых расстояние между передним краем анального сфинктера и задней спайкой 4 см и меньше, ввиду недостающего тканевого резерва не являются удобным объектом для воздействия Г. К таким и относятся оба наши случая разрывов II степени, когда целость промежности, инфильтрированной Г., сохранить не удалось. Вот почему Минк считает низкие промежности противопоказанием для применения Г. Мы к его мнению полностью присоединяемся.
При ведении второго периода с применением Г. особенно необходимо правильное сотрудиничество роженицы. Быстрое уменьшение сопротивления со стороны тазового дна и исчезновение болезненного восприятия (новокаин!) в таких случаях ведут к значительно лучшему использованию потуг. Поэтому необходимо регулировать потужную деятельность так, чтобы ткани промежности имели достаточно времени для постепенного растяжения. В наших наблюдениях совершенно не дисциплинированная роженица произвела, несмотря на указания акушера, такое сильное давление, что внезапно после инфильтрации тканей произошел центральный разрыв промежности при весе плода 3670 г (наш случай разрыва III степени). Вот почему особенно успешно применение Г. у психопрофилактически подготовленных женщин.
В эксперименте доказано задерживающее влияние Г. на развитие соединительной ткани в рубце. В. А. Самаровой (5) удалось удлинить срок образования рубцовой ткани и уменьшить размеры соединительной ткани в рубце при помощи вводимой в заживающие ткани животных Г. (7).
Будучи знакомы с этими работами, мы проследили заживление разрывов, происшедших после применения Г., но не нашли разницы в образовании рубца ни по срокам, ни по качеству заживления, по сравнению с обычным. Во всех наших случаях зашитые раны промежности зажили первичным натяжением. Швы снимались на пятые сутки, и рубцы были во всех случаях полноценные, не отличающиеся от обычных. Осложнений мы ни в одном случае не наблюдали.
Таким образом, проведенные наблюдения позволяют заключить о том, что Г. является весьма надежным средством, содействующим сохранению интактной промежности в родах, и остается лишь рекомендовать более широкое ее применение в практике родовспоможения.