The choice of a method of treatment for various forms and stages of obliterating endarteritis

Abstract

The prevalence of the disease obliterating endarteritis has a great connection with the past World War II. In the conditions of the active army and in the postwar years, according to MI Khvilivitskaya and IV Davydovsky, this disease accounted for 11.8% of all vascular diseases.

Full Text

Распространенность заболевания облитерирующим эндартериитом имеет большую связь с прошедшей Великой Отечественной войной. В условиях действующей армии и в послевоенные годы, по данным М. И. Хвиливицкой и И. В. Давыдовского, это заболевание занимало 11,8% среди всех сосудистых заболеваний.
Изучением этиологии, патогенеза и клиники облитерирующего эндартериита занимались в XIX—XX столетиях [М. Шах — Паронианц, 1865; К. Виноградов, 1878; Винивартер (Winivarter, 1878); Цеге Мантейфель, 1891; П. А. Губарев, 1902; Бюргер (Buerger, 1910)], причем их работы носили более описательный характер, а патологические процессы иногда рассматривались с узкоморфологических позиций. В. А. Оп- пель (1910) первым отошел от прежних взглядов на облитерирующий эндартериит, рассматривая его как общее заболевание, связанное со спазмом сосудов, приписывая эти расстройства нарушению функций желез внутренней секреции. Однако, эти выводы в дальнейшем не нашли подтверждения и остались гипотезой.
В настоящее время в патогенезе облитерирующего эндартериита большое значение придают влиянию нервной системы: состоянию корковых процессов, нервнорефлекторному влиянию на тонус стенок сосудов [Н. Н. Еланский (1950), Ф. М. Плоткин (1950), А. Т. Лидский (1951), С. А. Андреев (1953)]. После работ академика К. М. Быкова о кортиковисцеральной патологии эти взгляды нашли подтверждение в клинических исследованиях А. М. Гринштейна, Л. С. Соскина, А. А. Субботиной (1951) и др.
В госпитальной хирургической клинике с 1951 г. по июнь 1957 г. лечились 160 больных с облитерирующим эндартериитом. Из них 30 человек поступили повторно, что позволило наблюдать динамику развития процесса и эффективность проводимого лечения.
По возрасту больные были от 21 года до 68 лет, причем большинство в возрасте от 25 до 40 лет. Мужчин было 158, женщин — 2; это были люди разнообразных профессий, связанных с физическим и умственным трудом. Большинство в прошлом лечилось амбулаторно, но из-за недостаточной эффективности терапии направлялось в клинику.
Длительность заболевания от появления первых признаков до поступления в клинику была от нескольких месяцев до 27 лет, причем до 5 лет — 65 %! больных, а свыше 5 лет—35%.
В анамнезе больных выступают многие факторы, которые, по-види- мому, способствовали возникновению и развитию заболевания. Так, удалось установить: 1) курение — у 139 больных; 2) травмы головы — у 27;
3) охлаждение и травмы конечностей—у 90; 4) малярия — у 45; 5) тифы — у 30; 6) прочие инфекции—у 13.
Таким образом, видно, что из вреднодействующих факторов наиболее постоянными являются: курение, охлаждение и травмы конечностей. Из 160 больных курящие составляли 86,9%' (139 больных), некурящие— 5% (8 больных), фактор курения не выяснен в 8,Г%‘ случаев (13 больных) .
В своей практической работе мы придерживались классификации Н. Н. Еланского (1950), который предусматривает выделение 3 форм (спастической, тромбангиитической и склеротической) и 3 стадий:
1) ишемии, 2) трофических расстройств, 3) некроза и гангрены. Однако, учитывая то, что при спастической форме имеется не только спазм сосудов, но и их дистония, название «спастической формы» мы заменили «ангионевротической».
С клинической точки зрения, по нашему мнению, целесообразно выделить 4 стадии заболевания: 1) ишемическая, 2) стадия трофических расстройств, 3) язвенно-некротическая, 4) гангренозная. Таким образом, мы считаем необходимым разделить 3 стадию Н. Н. Еланского на две:
1) язвенно-некротическую и 2) гангренозную. Необходимость такого разделения вызывается тем, что клиническое течение этих стадий различное.
Необходимо особо выделить ангиосклеротическую форму, так как при ней эндартериит развивается на фоне атеро и артериосклеротических изменений сосудов. За целесообразность выделения склеротической формы высказывались Н. Н. Еланский (1950), А. А. Вишневский (1950), А. Т. Лидский (1954), А. В. Бондарчук (1954).
При обилии экспериментальных и клинических исследований, посвященных облитерирующему эндартерииту, вопрос о рациональном лечении в различных стадиях нарушения кровообращения конечностей до сих пор остается открытым.
Наш клинический материал по формам и стадиям заболевания распределяется следующим образом:

Как видно из таблицы, 50% больных поступали в поздних необратимых стадиях: язвенно-некротической и гангренозной; большинство страдало тяжелой формой наркомании. При таком относительно тяжелом составе больных была поставлена цель — выбрать наиболее эффективные методы лечения этого заболевания с учетом формы и стадии.
Единого мнения в литературе о тактике лечения больных облитерирующим эн- дартериитом еще не существует. Одни хирурги во всех стадиях и клинических формах этого заболевания применяют только консервативные методы (А. В. Вишневский, С. И. Шахнович и др.), а другие являются сторонниками оперативного лечения (В. А. Оппель, А. Г. Молотков, В. Н. Шамов, А. В. Бондарчук и др.).
В госпитальной хирургической клинике Башкирского медицинского института с 1951 г. применялся комплексный метод лечения больных с облитерирующим эндартериитом. Комплекс мероприятий был направлен на восстановление или компенсацию анатомо-физиологических механизмов и состоял в:
1) нормализации работы высших отделов нервной системы (бромистые препараты, сернокислая магнезия и др.);
2) разрушении патологических связей между центральной нервной системой и патологическим очагом (масляно-бальзамическая повязка, блокады, симпатэктомии, невротомии и др.);
3) нормализации работы сердечно-сосудистой системы (настойки валерианы, майского ландыша и др.);
4) применении веществ, понижающих свертываемость крови: салицилатов, сернокислой магнезии, физиологического раствора и др.;
5) улучшении обменных процессов (переливание плазмы, крови, витаминотерапия);
6) лечении места поражения (перевязки, физиотерапия, рефрижерация и др.).
Консервативные методы, примененные у 68 больных, подразделяются на 4 группы:
1) метод А. В. Вишневского, околопочечные новокаиновые блокады и масляно-бальзамические повязки на нижние конечности (применен? 21 больному);
2) метод А. В. Вишневского в комплексе с внутривенным вливанием 25% раствора сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно или через день, до 15 вливаний на курс (применен 20 больным);
3) метод А. В. Вишневского, гемо- и тканевые подсадки (применены? 10 больным);
4) сочетание различных методов (применено 17 больным).

Как видно из таблицы № 2, метод А. В. Вишневского и особенно' комбинация его с внутривенными вливаниями сернокислой магнезии дает хорошие результаты в стадии ишемии и трофических расстройств. Такое сочетание методов дает наилучший результат при тромбангиитической форме, когда заболевание протекает с мигрирующим узловатым тромбофлебитом.
Надо отметить, что в ангиосклеротической форме, где эндартериит развивается на фоне атеросклероза и затруднено развитие коллатерального кровообращения, особенно показано консервативное лечение.
Другая группа больных из 86 человек подвергалась следующим операциям: I — перевязка вен—12; II — поясничные симпатэктомии— 14; III—торакальные симпатэктомии — 6; IV — алкоголизация нервов — 2; V — невротомия — 48; VI — первичные ампутации и реампутации — 4. Ближайшие результаты приведены в таблице № 3.
Таким образом, оперативные методы лечения применялись в основном в тромбангиитической форме. В ишемической стадии преобладающими операциями, по нашим наблюдениям, являются: перевязка вен и симпатэктомии; в стадии трофических расстройств — поясничные симпатэктомии, в язвенно-гангренозных стадиях — невротомии, торакальные симпатэктомии. Перевязка вен производилась во всех случаях при положительном симптоме В. А. Оппеля (исчезновение болей при опускании конечности). В результате перевязки вен (бедренных и плечевых).

по учению В. А. Оппеля, создается так называемое редуцированное кровообращение, чем устраняется несоответствие между притоком и оттоком крови в конечностях, питание тканей улучшается, и исчезают ишемические боли. Благодаря этому больные могут придать конечности любое положение, что в значительной степени устраняет их страдания и восстанавливает трудоспособность. Но, к сожалению, в некоторых случаях этот благоприятный результат оказался временным.
Резекция поясничных симпатических узлов проводилась нами внебрюшинными доступами (по А. В. Бондарчуку; Вертгеймеру и Бонна- иту) на стороне поражения, когда появление реактивной гиперемии на конечностях не превышало 3 мин и при температурном эффекте от околопочечной новокаиновой блокады. Во всех случаях эта операция дала положительные результаты.
Учение Б. В. Огнева (1950) о центральном нервном узловом пункте сосудистой системы и его клинические наблюдения позволяют в особо упорных случаях при универсальном поражении сосудистой системы прибегать к операции на этих центрах.
По рекомендации Б. В. Огнева и по его методике нами была произведена центральная ганглиэктомия у 6 больных с несомненным успехом и с хорошими непосредственными и ближайшими результатами.
Метод алкоголизации нервов конечностей проводился у 2 больных. В одном случае при ишиас-эндартериите алкоголизация седалищного нерва оказалась эффективной, а в другом наступил стойкий паралич— характерный для повреждения седалищного нерва. В дальнейшем мы совершенно отказались от такой операции, так как она не имела каких- либо преимуществ перед пересечением нервов в дистальных отделах конечности.
Перерезка кожных и смешанных нервов, по А. Г. Молоткову, применялась нами в поздних стадиях нарушения кровообращения, не поддающихся другим способам лечения; в тех случаях, когда необходимость ампутации не вызывала особых сомнений, а также при сильных болях, как «каузалгическая терапия».
Мы считаем, что противопоказаниями к применению невротомии могут быть лишь влажная гангрена с явлениями лимфангоита и интоксикацией, широкое распространение гангрены на стопу и голень и гангрена конечностей на почве внезапной закупорки магистральных сосудов.
Считаем наиболее целесообразным рекомендовать пересечение нервов в диртальных отделах конечностей, ниже отхождения эфферентныхветвей, идущих к основным группам мышц, то есть в той их части, которая несет преимущественно чувствительные и трофические волокна.
Невротомии одного и нескольких нервов производились в зависимости от локализации язв и болей, с учетом автономной зоны иннервации.
Хирургическая техника невротомии сравнительно проста. Рассечение кожи и дру гих подлежащих тканей при невротомии производится по ходу нервов. По обнаружении нервного ствола последний берется на резиновые держалки. В дальнейшем производится анестезия нервного ствола 1% раствором новокаина, и после обработки нерва по Картавину нерв пересекается острым ножом.
Лечебный эффект невротомии может быть объяснен разрушением патологической связи между центральной нервной системой и очагом раздражения. В результате перерыва проводимости нервных импульсов нормализуется деятельность центральной нервной системы, снимаются болевой рефлекс и действие вазоконстрикторов в конечности; тем самым улучшается кровообращение.
Невротомия рассматривалась нами как последнее средство освободить больного от калечащей его операции — ампутации.
Исходя из того, что облитерирующий эндартериит является общим заболеванием, применение ампутации для лечения этого страдания нужно считать симптоматическим вмешательством. К ампутации следует прибегать лишь в исключительных случаях, после безуспешного комплексного лечения, только при абсолютных показаниях. Единого мнения об уровне ампутации конечностей нет. Некоторые хирурги и сейчас еще ошибочно предлагают производить первичную высокую ампутацию, рассчитывая предохранить организм от распространения заболевания на артерии других частей тела.
Прежде чем решиться на ампутацию, необходимо провести мероприятия, направленные на улучшение коллатерального кровообращения (блокады, симпатэктомии, невротомии и др.), после чего, как правило, удается произвести экономную ампутацию с учетом последующего протезирования.
К решению вопроса об уровне ампутации мы подходили дифференцированно, основываясь на результате ранее проводимого лечения, с учетом общего состояния больного, степени его истощения, повышения температуры, границ распространения гангренозного очага, уровня пульсации, локализации и степени болевых ощущений, рентгенографических данных.
С 1951 по 1957 гг. в нашей клинике произведена 21 ампутация конечностей (бедра—12, голени—8, кисти—1) у 20 больных облитерирующим эндартериитом. При сравнении общего числа больных и количества ампутаций отмечается уменьшение числа ампутаций (в 1948— 1950 гг. до проведения комплексной терапии, на 30 поступивших больных было произведено 14 ампутаций). Большое количество ампутаций в 1948—1950 гг. можно объяснить только отсутствием комплексной терапии.
Ампутацию фаланг и пальцев считаем нецелесообразным вмешательством, ибо она только способствует усилению гангренозного процесса с образованием длительно не заживающих язв.
Подводя итоги лечения наблюдаемых нами больных облитерирующим Эндартериитом, необходимо отметить следующее: облитерирующий эндартериит — сложное нейрососудистое заболевание, лечение которого должно быть комплексным, с учетом 3 форм и 4 стадий заболевания. При ангионевротической и ангиосклеротической формах основными способами лечения должны быть консервативные, а при тромбангиитической — оперативные методы. В зависимости от стадий, методы лечения должны быть различными.
В стадии ишемии хорошие результаты дает метод А. В. Вишневского как таковой, а также в сочетании с внутривенным вливанием сернокислой магнезии. В особо упорных, рецидивирующих формах показана перевязка вен или симпатэктомия, в зависимости от особенностей течения заболевания.
В стадии трофических расстройств наиболее эффективна преганглио- парная симпатэктомия.
В язвенно-некротической стадии благоприятные результаты дает невротомия.
В стадии гангрены, при грубых органических изменениях в тканях единственной операцией является невротомия, при неэффективности которой производится ампутация конечности.
Из 34 больных, подвергшихся в клинике невротомии в стадии гангрены, лечение закончилось ампутацией у 15 больных, выздоровление наступило у 19.
При универсальных поражениях нейрососудистой системы, с преимущественной локализацией процесса во всех 4 конечностях, показана левосторонняя торакальная симпатэктомия с удалением центрального узла (Д II—III).