Dynamics of the level of bioamines in the breast tissue during the rejection of silicone prostheses after augmenting mammoplasty

Full Text

После аугментирующей (увеличивающей) маммопластики с использованием силиконовых эндопротезов нередко возникают различные осложнения, что подтверждается большим числом публикаций на эту тему. Одним из опасных осложнений после имплантации силиконового протеза, угрожающих исходу всего оперативного вмешательства, является его отторжение. Это осложнение может встречаться как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после операции. Непосредственными причинами раннего отторжения протеза могут быть гематома или серома, реже инфекция. Позднее отторжение протеза может произойти в результате смещения его к поверхности и перфорации покровной кожи. Частота отторжения силиконовых эндопротезов молочных желез варьирует от 0,9 до 10-15%.

В практике нашего отделения отторжением осложнились 2 (2%) случая из 99 операций по имплантации силиконовых гладкооболочечных эндопротезов.

Приводим одно из наблюдений.

С., 1962 года рождения, была оперирована в 1995 г. по поводу двусторонней гипомастии. Произведено эндопротезирование молочных желез с субпекторальной имплантацией силиконовых гладкооболочечных эндопротезов низкого профиля объемом 170 см производства НИИ резиновых и латексных изделий (Москва). Через 2 года из-за смещения правого протеза латерально и вниз была выполнена коррекция формы правой молочной железы с рассечением фиброзной капсулы над протезом, ушиванием латерального отдела ложа протеза и перемещением инфрамаммарной складки в более высокую позицию. Послеоперационный период протекал без осложнений.

По настоятельной просьбе пациентки произвести еще большее увеличение размера молочных желез 15.01.97 г. было выполнено повторное эндопротезирование путем удаления старых протезов с рассечением фиброзной капсулы по периметру и субпекторальной имплантацией силиконовых эндопротезов большего размера (V=210 см). Швы сняты на 8-е сутки. Через 2 дня после этого появились наполненность контуров правой молочной железы, флюктуация; железа резко увеличилась в размерах. Еще через 2 дня в медиальном углу раны открылся свищ, через который выделился обильный серозный выпот. Ложе протеза было дренировано через свищевой ход. В дальнейшем, в течение нескольких дней, свищ увеличился до размеров операционной раны, обнажился нижний полюс протеза. Одновременно такая же клиническая картина появилась в области левой молочной железы. Попытка наложения вторичных швов на раны закончилась неудачей. В последующем присоединилась вторичная инфекция, появилось гнойное отделяемое.

13.12.97 г. под общим обезболиванием произведены ревизия ложа эндопротезов, санация, реимплантация протезов, дренирование ложа активными дренажами через контрапертуры. В послеоперационном периоде по дренажам отмечено серозно-геморрагическое отделяемое. Дренажи удалены на 4-е сутки. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия, сеансы гипербарической оксигенации. Несмотря на все попытки сохранить протезы, процесс продолжал прогрессировать, свищи открылись вновь, края раны разошлись.

Анализ крови от 13.12.97 г.: л. — 13,6 х 10⁹/л, эр. - 3,38 х 10¹²/л, Нb - 94 г/л, Ht - 0,298, тромбоц. — 134 х 10⁹/л, лимф. — 20,9%, нейтр. — 72,9%, лимф, (абс.) - 2,8 х 10⁹/л, нейтр. (абс.) — 9,9х10⁹, СОЭ — 20 мм/ч. Билирубин — 12,0 мкмоль/л; АлАТ — 134 нмоль/л; АсАТ — 39 нмоль/л; мочевина — 5,1 ммоль/л; креатинин — 55 мкмоль/л; общий белок — 67 г/л; альбумины — 42%; глобулины: _а1 — 4%, _а2 — 5%, β — 7%, _Y — 19%. Иммунограмма: IgG — 20 г/л (норма — от 7,2 до 16,4 г/л), IgA — 2,8 г/л (норма — от 1,92 до 5,38 г/л), IgM — 2,2 г/л (норма— от 0,61 до 1,82 г/л), IgE — 0,1 нмоль/л (норма — от 0,09 до 1,22 нмоль/л), ЦИК — 20 ед. (норма — от 8 до 37 ед), комплемент — 50 ед (норма — от 40 до 80 ед).

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост золотистого стафилококка (микробное число 10⁹).

09.01.98 г. под общим наркозом удалены эндопротезы молочных желез из-за явного их отторжения. При ревизии — ложе протезов покрыто рыхлыми желеобразными массами темно-красного цвета с примесью небольшого количества транссудата. Произведено промывание полостей растворами антисептиков с последующим введением антибиотиков. После удаления протезов раны дренированы, наложены швы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Поскольку основной причиной отторжения имплантатов явилась инфекция (об этом свидетельствовал высокий титр микробного числа) представляется целесообразным поиск дополнительных надежных критериев активного воспалительного процесса при проведении маммопластики. Таковыми могут служить некоторые медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, катехоламины), определяемые непосредственно в пораженной ткани. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в перипротезной соединительнотканной капсуле использовали люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971). Цитофлуориметрию люминесцирующих структур проводили в люминесцентном микроскопе Ml-2 с помощью насадки ФМЭЛ-1А: напряжение — 500 в, сопротивление — 5 х 10⁶ ом, зонд — 0,5 с фильтрами 8 (525 нм) для серотонина, 7(517 нм) — для гистамина и 6(480 нм) — для катехоламинов. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора.

Иммунологическое исследование включало определение числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8), а также В-клеток (CD72) методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител. Концентрацию сывороточных IgA, IgM, IgG устанавливали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Фагоцитарный показатель (фагоцитарное число и фагоцитарная активность) находили с помощью тест-набора “Определение фагоцитоза”. Параллельно этому изучали уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Контрольную группу составили 30 пациенток без каких-либо осложнений, которым были проведены аналогичные гистохимические и иммунологические исследования. Исследовали ткань задней поверхности молочной железы, взятую перед имплантацией протеза.

Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами статистики (вариационный, корреляционный, дисперсионный анализы).

Результаты морфологического исследования (окраска гематоксилин-эозином) выглядели следующим образом. Особенностями капсулы являлись макрофагальная выстилка ее внутренней поверхности и двухслойная структура последней. Пограничная с протезом макрофагальная выстилка выглядит прерывистой, состоит из нескольких рядов клеток с крупной вакуолизированной цитоплазмой. На внутренней поверхности капсулы определяются скопления макрофагальных клеток с пенистой цитоплазмой, что, вероятно, связано с фагоцитозом силикона. Более толстый наружный слой состоит из фиброзной ткани, в которой фибробласты представляют основную клеточную форму. Более тонкий внутренний слой состоит из вытянутых фибробластов с длинным ядром, ориентированных параллельно внутренней поверхности, здесь же присутствуют плотно упакованные коллагеновые волокна. В капсуле выражены склеротические и хронические воспалительные процессы, а также лимфо-макрофагальная и лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В микроциркуляторных сосудах выявляются признаки продуктивно-инфильтративного васкулита, а также дегрануляция тучных клеток.

Воспалительный процесс распространяется на ткань молочной железы, в которой обнаруживаются заметный меж- и внутридольковый фиброз стромы, атрофия ацинусов и воспалительная инфильтрация. В самой капсуле и окружающих ее тканях имеют место участки дистрофии соединительной ткани, деструкция клеток и волокон, очаги фибриноидного некроза, в отдельных местах — гранулемы инородных тел с гигантскими многоядерными клетками. Определяются очаги грануляционной ткани различной степени зрелости.

Результаты гистохимических исследований ткани перипротезной соединительнотканной капсулы у пациенток с послеоперационными осложнениями и без таковых показали, что биогенные амины распределены в тучных, плазматических клетках, макрофагах, коллагеновых волокнах и межклеточном пространстве. Наиболее значительные изменения уровня гистамина, серотонина, катехоламинов отмечены в клетках макрофагальной системы (тучных клетках и макрофагах), что обусловлено, вероятно, повышением их функциональной активности в ответ на патологический процесс (проведение оперативного вмешательства). Более значительное повышение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в названных структурах установлено у пациенток с осложнениями, что документировано подсчетом критерия _χ² (Р<0,01).

Установлена зависимость уровня биоаминов в структурах ткани молочной железы от возраста пациенток основной и контрольной групп. У пациенток в возрасте 30 лет и старше отмечено постепенное (по мере увеличения возраста) уменьшение уровня всех изучаемых моноаминов. Более существенное уменьшение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов установлено в тучных, плазматических клетках и макрофагах, менее значимое — в коллагеновых волокнах и межклеточном пространстве (_χ ² при Р<0,05).

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета периферической крови. показало, что у пациенток контрольной группы имелось усиление клеточного иммунитета, сопровождавшееся увеличением уровня CD3- и CD4- клеток при неизмененных показателях уровня Т- киллеров (CD4) и иммуномодуляторного коэффициента. Параллельно этому выявлено усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, что в совокупности с активизацией Т-звена иммунитета характеризует иммунный ответ у больных этой категории как достаточно напряженный и адекватный производимому вмешательству.

Несколько иная картина наблюдалась у пациенток с послеоперационными осложнениями. В периоде разгара осложнений наряду с изменениями показателей клеточного иммунитета (уменьшение уровня CD3 и CD4, возрастание уровня CD8 со снижением иммунорегуляторного коэффициента) был усилен гуморальный ответ (увеличение количества В-клеток и гипериммуноглобулинемия классов А, М, G), повышена концентрация ЦИК и снижена активность фагоцитоза. Гипериммуноглобулинемия, увеличение ЦИК и ослабление фагоцитоза являются неблагоприятными признаками и расцениваются как иммунодефицитные состояния. Подобные изменения в иммунном статусе происходят вследствие хронической инфекции и составляют основу послеоперационных осложнений при проведении маммопластики.

About the authors

A. G. Mikhailov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Cheboksary

References

Supplementary files