Results of the treatment of infected pseudoarthroses of the tibia by extrafocal osteosynthesis method

Full Text

В настоящее время методом выбора при лечении инфицированных ложных суставов большеберцовой кости является способ Г.А. Илизарова. Тем не менее отношение к этому способу остается противоречивым. Г.А. Илизаров и последователи используют его в качестве окончательного способа лечения больных этой категории. Из-за высокой частоты осложнений, неудобства для больных некоторые авторы считают целесообразным использование внеочаговой фиксации в качестве временной меры. Существует несоответствие между исходами и частотой осложнений при внеочаговом остеосинтезе, описываемыми у различных авторов как в отечественной, так и в западной литературе.

По данным Н. Wagner [8], осложнения развивались у 26 (45%) из 58 пациентов с псевдоартрозами большеберцовой кости, по debastioani — у 14 (14%) из 100 больных [5]. G.К. Dendrinos et al. [6] использовали способ Г.А. Илизарова для лечения инфицированных ложных суставов большеберцовой кости у 28 больных. Положительные анатомические результаты были получены у 23 пациентов, плохие — у 5, в одном случае была произведена ампутация. В 3 случаях возникли проблемы с консолидацией в месте контакта смещенного фрагмента. К.С. Терновой и соавт. [4] приводят результаты лечения больных с гиперпластическими ложными суставами одноэтапным методом — наложением компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова. Хорошие результаты, по их данным, при оценке по трехбалльной системе в целом по группе получены у 55 (22,9%) человек, удовлетворительные — у 147 (61,3%), неудовлетворительные — у 38 (15,8%). При применении метода внеочаговой фиксации у больных с псевдоартрозами голени хорошими результаты оказались у 14 пациентов, удовлетворительными — у 33, неудовлетворительными — у 8. По данным Г.А. Оноприенко [3], у 115 (93,5%) из 123 больных была устранена деформация голени и ликвидирован псевдоартроз. Ф.Н. Зусманович и соавт. [1] при лечении 51 больного с дефектами и ложными суставами большеберцовой кости получили положительные исходы во всех случаях.

Цель исследования — изучение особенностей течения инфицированных псевдоартрозов большеберцовой кости при использовании метода внеочаговой фиксации, выявление закономерностей возникновения послеоперационных осложнений у больных этой категории.

Произведена сплошная выборка больных с инфицированными псевдоартрозами большеберцовой кости, леченных в Нижегородском (Горьковском) НИИ травматологии и ортопедии с 1967 по 1993 г. Методом Г.А. Илизарова [2]. Отдаленные результаты в сроки от 2 до 20 лет прослежены у 141 больного: у 10 (7%) женщин, у 131 (93%) мужчины. Возраст больных варьировал от 18 до 62 лет. Результаты оценивали по адаптированным критериям, используемым Ассоциацией изучения метода Илизарова (Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov Group) [5]. Исходы были разделены на анатомические и функциональные. Анатомические результаты считали отличными при наличии сращения, отсутствии инфекции, деформации оси сегмента менее 7° и его укорочении менее 2,5 см, хорошими — при наличии сращения и хотя бы двух из трех перечисленных Выше критериев, удовлетворительными — при сращении и наличии одного из указанных критериев. Отсутствие сращения или рефрактура, а также наличие всех трех критериев даже при сращении оценивали как плохой исход.

Функциональные результаты базировались на пяти критериях: заметная хромота, тугоподвижность в коленном или голеностопном суставе — потеря более 15° полного разгибания или сгибания в коленном, голеностопном (тыльное сгибание — подошвенное сгибание) суставах в сравнении с нормальными суставами другой конечности; мягкотканная симпатическая дистрофия; боль, уменьшающая активность или препятствующая сну; отсутствие активности больного (невозможность работать или неспособность вернуться к нормальной повседневной активности до того уровня, какой был до травмы). Функциональный результат считали отличным, если пациент был активным и отсутствовали все четыре указанные выше критерии, хорошим — при активности пациента и наличии не более двух из критериев, удовлетворительным — если на фоне активности пациента присутствовало до четырех других критериев, плохим — если пациент был неактивен вне зависимости от наличия или отсутствия других критериев.

Данные о структуре и количестве видов возбудителей, выделенных из ран и/или свищей, получены у 100 больных. Различные виды стафилококка выделены у 97 больных (в том числе у 67 — золотистый), протей и синегнойная палочка — соответственно у 24 и 20, кишечная палочка — у 12, прочие возбудители — у 12. Один вид возбудителя наблюдали у 39 больных, два — у 36, три — у 14, четыре — у 7, пять — у 3 и шесть — у одного. Наложению аппарата внешней фиксации предшествовал интрамедуллярный остеосинтез у 30 (21%) больных, остеосинтез пластинами — у 18 (13%), фиксация винтами — у 15 (11%), аутопластика — у 8 (6%), аллопластика — у 4 (3%), остеосинтез проволокой — у 7 (5%). До формирования ложного сустава остеосинтез по Илизарову

Был выполнен у 43 (30%) больных, другие аппараты внешней фиксации наложены у 4 (3%). Наибольшее число ложных суставов располагалось в средней и нижней трети большеберцовой кости.

Результаты лечения больных этой группы представлены в табл. 1. Открытые переломы были причиной формирования псевдоартроза у 102 (72%) больных, закрытые — у 39 (28%). Гиперваскулярные ложные суставы сформировались у 80 (57%) пациентов, аваскулярные — у 61 (43%). Для обеспечения сращения потребовалось наложение двух аппаратов 60 (43%) больным, трех — 8 (6%).

Первый аппарат был наложен через 180 дней 92 (65%) больным, при этом у 65 из них развились осложнения. Второй аппарат после наложения первого в срок более 180 дней потребовался в 17 случаях. Средняя продолжительность лечения у больных с инфицированными ложными суставами варьировала в пределах 29±28 месяцев (от 8 месяцев до 15 лет). Срок наложения первого аппарата от момента травмы составил 14±16 месяцев, продолжительность фиксации им — 8±3 месяца. Стандартное отклонение от средней продолжительности лечения и срока наложения первого аппарата превышало среднее значение из-за большого разброса значений. Эти средние значения давали ориентировочное представление о тенденциях в сроках, но t-статистику при таких значениях стандартного отклонения не применяли, поскольку значения критерия Фишера превышали табличные. Иными словами, это различные распределения и параметрическая статистика здесь неприменима.

После наложения первого аппарата возникли осложнения или лечение оказалось безуспешным у 107 (75%) больных, после второго — у 41 (29%). После наложения первого аппарата у 107 больных наблюдалось до 175 случаев осложнений (табл. 2), у 55 (39%) — сращения ложного сустава не произошло, у 34 (24%) — развились воспаление и нагноение у спиц. Прогрессирование остеомиелита имело место у 19 (13%) больных, инфильтрат, абсцесс, флегмона — у 14 (10%), экзема — у 8 (7%) больных (у 2 она существовала к моменту госпитализации и после операции прогрессировала). Нагноение раны произошло у 7 (5%) пациентов, некроз мягких тканей раны с обнажением концов отломков — у 6 (4%), рефрактура — У 5 (4%).

 

Таблица 1. Результаты лечения методом Илизарова больных с осложненными ложными суставами

Результаты лечения и причины формирования ложных суставов	Результаты
	Отличные		Хорошие		Удовлетво-рительные		Плохие		Всего
	Аба	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Анатомические результаты	12	9	45	32	53	38	31	21	141	100
Функциональные результаты	14	10	35	25	62	44	30	21	141	100
Аваскулярные ложные суставы	2	22	13	29	23	43	23	74	61	43
Гиперваскулярные ложные суставы	10	83	32	71	30	57	8	26	80	57
Открытые переломы	9	75	30	67	39	74	24	77	102	72
Закрытые переломы	3	25	15	33	14	26	7	23	39	28
Число последовательно наложенных аппаратов
Два	2	17	15	33	23	43	20	65	60	43
Три	0	0	0	0	5	9	3	10	8	6

 

Таблица 2. Структура осложнений у 141 больного с инфицированными ложными суставами, леченными по Г.А. Илизарову (после наложения первого аппарата)

Показатели	Результаты
	Отличные		Хорошие		Удовлетво-рительные		Плохие
	Аба	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Число пациентов	12	100	45	100	53	100	31	100
Количество случаев осложнений	6	50	31	69	39	74	31	100
Воспаление у спиц	2	17	11	24	10	19	11	35
Остеомиелит	1	8	3	7	9	17	6	19
Спицевой остеомиелит	0	0	2	4	1	2	2	6
Несращение	2	17	12	27	21	40	20	65
Рефрактура	0	0	2	4	2	4	1	3
Экзема	1	8	2	4	4	8	3	10
В том числе до операции	0	0	2	4	0	0	0	0
Рожистое воспаление	0	0	1	2	1	2	0	0
Нагноение раны	0	0	2	4	4	8	1	3
Некроз мягких тканей раны с обнажением концов отломков	0	0	2	4	2	4	2	6
Инфильтрат, абсцесс, флегмона некроз кожи после внутрикостной	0	0	4	9	5	9	5	16
Анестезии	0	0	1	2	1	2	0	0
Гематома	1	8	1	2	1	2	0	0
Неврит малоберцового нерва	0	0	2	4	1	2	0	0
Прочие	0	0	2	4	6	11	0	0
Всего случаев	7		49		68		51

 

После окончания лечения в группе больных с инфицированными ложными суставами осложнения констатированы у 64 (46%): прогрессирование остеомиелита — у 35 (25%), спицевого — у 2 (1%), несращение — у 11 (8%), рефрактура — у 4 (3%), повторный перелом в том же месте — у 3 (2%), экзема — у 4 (3%), абсцессы — у 4 (3%), трофические язвы — у 10 (7%), лимфовенозная недостаточность — у одного (1%) больного. Выявлено по 2 случая эквинусной установки стопы, тугоподвижности голеностопного и коленного суставов.

Отличные анатомические результаты были получены у 12 (9%) пациентов, хорошие — у 45 (32%), удовлетворительные — у 53 (38%), плохие — у 31 (21%), то есть положительные результаты констатированы в 110 (79%) случаях. Отличные функциональные результаты были достигнуты в 14 (10%) случаях, хорошие — в 35 (25%), удовлетворительные — в 62 (44%), плохие - в 30 (21%).

При анализе частоты различных осложнений у больных этой группы в зависимости от числа последовательно накладываемых аппаратов какой-либо зависимости между ними не установлено: после наложения первого аппарата осложнения развились в 76% случаев, второго — в 68%, третьего — в 75%. Поскольку в выборку попали только восемь случаев наложения третьего аппарата, осложнения, возникшие в процессе лечения на этом этапе, носят достаточно случайный характер. Ниже упоминается только частота несращений после наложения третьего аппарата. Частота возникновения осложнений после наложения третьего аппарата из-за малого числа наблюдений в таблицу не включена.

Существенно чаще удавалось добиться консолидации после наложения второго аппарата. Если после снятия первого аппарата ложный сустав сохранялся у 55 (39%) пациентов, то после второго — у 8 (13%). После снятия третьего аппарата консолидация отсутствовала у 3 пациентов.

Воспаление у спиц возникало с одинаковой частотой: у 34 (24%) больных после наложения первого аппарата, у 16 (27%) — после второго и у 2 из 8 пациентов — после третьего. Примерно с одинаковой частотой рецидивировал и остеомиелит: после наложения первого — у 19 (13%), второго — у 6 (10%). Спицевой остеомиелит развился в 5 (4%) случаях после наложения первого аппарата и в 2 (3%) — после второго. Нагноение ран после операции и наложения первого аппарата произошло у 7 (5%) больных, после второго — у 3 (5%). Почти в 2 раза чаще после наложения второго аппарата, чем после наложения первого, возникли некрозы мягких тканей в области раны с обнажением концов отломков: после первого — у 6 (4%), второго — также у 6 (10%). После наложения первого аппарата инфильтраты, абсцессы, флегмоны развились в 14 (10%) случаях, после второго — в 4 (7%).

Можно было бы предположить, что по мере увеличения числа операций у одного больного течение послеоперационного периода становится менее гладким, увеличивается количество послеоперационных осложнений. Однако полученные данные не подтверждают это предположение. Такие осложнения, как воспаления у спиц, рецидив остеомиелита, спицевой остеомиелит, нагноение раны, рефрактура, инфильтрат, абсцесс, флегмона, существенно не зависят от числа накладываемых в процессе лечения аппаратов. Относительное число несращений после первого аппарата было в 3 раза больше, чем после наложения второго, некроз раны с обнажением концов отломков после наложения первого аппарата — в 2,5 раза чаще, чем после второго. Общее количество осложнений, возникавших в процессе лечения инфицированных ложных суставов аппаратом Илизарова, не зависело от кратности внеочагового остеосинтеза.

Таким образом, представленные данные демонстрируют значительное несоответствие структуры исходов и числа послеоперационных осложнений показателям, приводимым другими отечественными авторами. В то же время эти данные по числу осложнений примерно соответствуют или несколько меньше показателей западных клиник. Столь выраженный разброс как в соотношении исходов, так и в частоте послеоперационных осложнений связан, вероятно, с иными подходами к формированию групп, различиями методов оценки исходов разными авторами. Нам представляется, что данные, полученные при анализе многолетней сплошной выборки больных с инфицированными псевдоартрозами, леченных в специализированном учреждении, достоверно отражают течение данного заболевания при применении внеочагового остеосинтеза.

About the authors

S. E. Shafit

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

А. V. Aleinikov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

Y. I. Ezhov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

V. K. Keilman

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

А. А. Baronin

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

A. M. Ivanov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

S. M. Selivanovsky

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

V. A. Samoilov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files