Актуальные вопросы лечения открытых переломов костей

Аннотация

При обилии литературы по вопросам лечения больных с открытыми повреждениями скелета эта проблема еще заслуживает серьезного внимания. Значительные достижения современной науки в области глубокого изучения динамики весьма сложных процессов, сопровождающих травму, и открытие эффективных антибиотических препаратов имеют положительную роль в разрешении ряда вопросов, касающихся открытых переломов костей.

Полный текст

При обилии литературы по вопросам лечения больных с открытыми повреждениями скелета эта проблема еще заслуживает серьезного внимания. Значительные достижения современной науки в области глубокого изучения динамики весьма сложных процессов, сопровождающих травму, и открытие эффективных антибиотических препаратов имеют положительную роль в разрешении ряда вопросов, касающихся открытых переломов костей.
Наибольшую опасность для жизни и восстановления трудоспособности после открытого перелома представляют первичные осложнения в виде кровотечения и шока, а в дальнейшем — нагноительные процессы,, нередко приводящие к остеомиелиту, сепсису и даже смертельному исходу. Очевидно, что при лечении данного контингента больных основное внимание должно быть направлено на применение средств, обеспечивающих профилактику указанных тяжелых осложнений.
Вызывает известный интерес и статистический материал, анализ которого может быть важен для разработки мер профилактики.
Мы располагаем материалом, охватывающим 1247 случаев открытого перелома различных костей. Эти случаи наблюдались в течение ряда лет в хирургических стационарах Казани. Анализ сводного материала, наш личный опыт и оценка выработанных в Казанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии мер профилактики осложнений и лечения этих больных позволяют нам высказать свое мнение по некоторым, наиболее актуальным вопросам, касающимся откры: тых переломов костей.
Приведем предварительно некоторые статистические данные. Исследуемый контингент большей частью состоял из мужчин: из 1247 их было 888, а женщин только 359.
Из общего числа пострадавших в возрасте от 20 до 29 лет было 27,5%, от 30 до 39 — 19%, от 15 до 19— 16,2%, от 40 др 49 лет — 12,6% .
Особо следует отметить, что дети от 8 до 14 лет с открытыми переломами костей составляют 10,7% всего количества больных. Таким образом, контингент больных с открытыми переломами костей состоит, в значительной степени, из людей цветущего (около 60%), а также детского и юношеского (около 27%) возраста.
Анализ по видам травматизма показывает, что на первом месте (в 49,6% случаев) находится производственный травматизм, второе место занимают транспортные травмы — в 31,8% случаев, в значительно меньшей степени — несколько' выше 9%—открытые переломы были результатом бытовых травм. Неизмеримо меньшее количество пострадавших было вследствие уличного, спортивного и других видов травматизма.
По данным литературы и на нашем материале, наибольшее количество открытых переломов встретилось на верхней — в 51,5% случаев — и в 34,9%—на нижней конечности; на повреждения черепа падает 7,2% случаев, а множественные повреждения наблюдались в 5,5% случаев.
Выяснилось отсутствие совпадения в локализации переломов у мужчин и женщин. Так, переломы предплечья у мужчин были в 3,6% случаев, а у женщин эта локализация наблюдалась в 9,2%; несколько меньшая разница, но все же заметная, имеется в отношении как повреждений голени, которые встречались у мужчин в 18,5, а у женщин — в 14,8%, так и стопы: у мужчин— 14,2%, а у женщин— 11,1%.
Обращают на себя внимание некоторые различия в возрастном составе. Так, открытые переломы у мальчиков от 8 до 14 лет наблюдались в 1'2,7% общего количества, а у девочек этого возраста — только в 5,6%> в то время как в возрасте от 30 до 39 лет мужчины пострадали в 17,2%, а женщины в 23,4% случаев. Если нетрудно объяснить преимущественную частоту переломов у мальчиков, которые более подвижны и шаловливы, чем девочки, то объяснить это! в отношении преобладания переломов у женщин в возрасте 30—39 лет несколько сложнее. Возможно, это преобладание находится в зависимости от характера работы и от вида травматизма.
Заслуживает анализа средняя продолжительность стационарного лечения больных с открытыми переломами, в зависимости от локализации повреждения.
При выяснении продолжительности лечения нужно учесть, что пребыванием в стационаре весь процесс лечения не заканчивается. Как правило, этого рода больные в фиксирующих повязках выписываются домой, когда миновала опасность осложнения и когда больной может продолжать лечение в амбулаторных условиях.
Эти данные представляются в следующем виде. Больные с переломами костей стопы находились в стационаре в среднем 51,5 дня, с переломами костей голени — 50,1 дня, переломами бедренной кости — 41,7 дня, переломами плеча — 32,0 дня и переломом костей предплечья — 22,7 дня.
Замечено, что при средней продолжительности стационарного лечения больных с открытыми переломами бедра в 41,7 дня у этих же больных, пострадавших на производстве, средний срок стационарного лечения возрастает до 65,3 дня, а при бытовом травматизме — до 71 дня; в то же время больные с открытыми переломами костей стопы, пострадавшие от производственного травматизма, находятся на стационарном лечении в два раза меньше общих средних сроков для этой локализации; аналогичная картина выявляется при анализе переломов костей голени у больных, пострадавших в результате уличного травматизма, когда средний срок их пребывания на койке равен 26,8 дня, при общем среднем сроке для голени в 50,1 дня.
Совершенно иное впечатление остается при анализе летальности в зависимости от локализации повреждения. Эти данные показывают, что в казанских хирургических лечебных учреждениях из всех пострадавших, доставленных в стационары с открытыми переломами бедренной кости, умерло 40,5%; повреждения костей черепа занимают второе место—17,6%, голени—третье (13%). Особенно большое количество летальных исходов (57,6%) наблюдалось при множественных переломах.
Столь большой процент летальности при открытых повреждениях бедра, очевидно, объясняется наиболее тяжелым течением повреждений с этой локализацией, больные обычно доставляются в стационар в состоянии тяжелого шока (более 2/Б всех случаев), нередко теряют большое количество крови, вследствие повреждения крупных магистральных сосудов.
Если сопоставить среднюю продолжительность пребывания в стационаре и летальность этой тяжелой группы больных с аналогичными цифрами при открытых переломах костей голени и стопы, то можно получить объяснение, почему средний койко-день для больных с переломами бедренной кости меньше, чем при повреждениях стопы и голени.
Есть основание считать, что снижение средней продолжительности лечения в стационаре больных с открытыми переломами бедренной кости объясняется кратковременным пребыванием в стационаре 24 больных этой группы, у которых имелся летальный исход. Это положение и повлияло на уменьшение среднего общего койко-дня для этих больных.
Известно, еще со времен Фридриха, что ранняя доставка в стационар для хирургической обработки больных с открытыми переломами весьма значительна для дальнейшего течения процесса. Можно с удовлетворением отметить, что в Казани доставка больных с момента происшествия проводилась вполне удовлетворительно. Так, до 1 часа было доставлено 53,6% больных, от 1 до 3 часов — 29,4%, от 4 до 6 часов-- 5,8'%, свыше 7 и до конца первых суток — 4,2%, и лишь 7% всего состава больных было доставлено позже суток с момента повреждения.
Переходя к некоторым вопросам лечения обсуждаемой группы больных, воспользуемся только опытом Казанского института травматологии и ортопедии.
В нашем институте при доставке больного придерживаются следующих принципов лечения открытых переломов костей: 1) незамедлительное проведение всего арсенала противошоковых мероприятий и средств, мобилизующих силы организма; 2) при общем удовлетворительном состоянии—неотложная первичная обработка раны, репозиция отломков и первичный шов; при необходимости — первичная кожная пластика; 3) тщательная иммобилизация; 4) применение антибиотиков и средств, улучшающих общее состояние больного.
Само собой разумеется, что больной остается под неослабным наблюдением врача. При возникновении нагноительного процесса в области раны швы распускаются, а лечение проводится открытым способом.
В развитии осложнений после открытых травм Н. Н. Бурденко важное значение придает обширности, тяжести повреждения тканей и микробному фактору.
И. Г. Руфанов рекомендует при оценке раневых осложнений учитывать не только состояние области повреждения, но и общее состояние, а также реактивность организма.
Эту позицию поддерживает Л. С. Черкасова, которая подчеркивает, что шок и потеря крови значительно понижают реактивность и сопротивляемость органов и систем к инфекционно-токсическим осложнениям. Нередко при открытых переломах нам, прежде всего, приходится заняться выведением больного из шокового состояния, а затем уже оперировать.
Не останавливаясь на чрезвычайно важных теоретических вопросах о возникновении шока и тех сложных патофизиологических нарушениях, которые развиваются при этом во всем организме пострадавшего, мы хотели бы затронуть лишь ряд небольших вопросов.
Первый — о снятии болевого импульса, исходящего из раневой области. Думаем, что нет необходимости разъяснять важность этого мероприятия для ослабления или полного устранения шокового состояния.
В нашем институте мы применяем вагосимпатическую блокаду при повреждениях грудной клетки; при повреждениях конечностей — футлярную блокаду 74 % раствором новокаина и, при необходимости, наложение жгута. Эти меры создают на определенный период времени благоприятные условия к химическому перерыву нервных проводников, благодаря чему нарушается проводимость громадного потока болевых импульсов от очага поражения.
Благоприятное впечатление оставила у нас при больших травмах нижних конечностей внутритазовая блокада по Школьникову, при которой введение в тазовую клетчатку 100—200 ’/4 % новокаина обеспечивает довольно продолжительную анестезию в соответствующей нижней конечности.
Естественно, для борьбы с шоком должно проводиться не только обезболивание. Огромная роль принадлежит переливанию крови и применению целого комплекса средств. При переливании крови нередко ограничиваются малыми дозами. Это количество при II и III степенях шока малоэффективно. Как показывает опыт, успех может быть обеспечен при переливании массивных количеств крови от литра и выше. К этому часто мы присоединяем внутривенное вливание глюкозы, бромистого натрия, 10 см3 чистого спирта. Эффективно внутривенное введение кровезамещающих и противошоковых жидкостей.
Нередко приходится проводить внутриартериальное переливание или же внутривенное капельное переливание массивных доз крови. При последнем нами используется и внутрикостный путь.
В комплекс противошоковых средств входят инъекции морфина, камфары, эфедрина, цититона, кардиамина и других сердечных средств. Такая тактика борьбы с шоком почти всегда приводила к успеху.
Учитывая особую важность мер, предупреждающих осложнения после открытых переломов, сотрудники нашего института изучали развитие и предупреждение нагноительных осложнений.
По этому вопросу желательно привести некоторые данные работ А. Я. Еселевич, А. Ю. Подвального и Е. Г. Антоновой. В одной из них исследовалась микрофлора раневого отделяемого, взятого у 122 больных со свежими открытыми переломами.
При заживлении ран первичным натяжением дело ограничивалось однократным лабораторным исследованием, а при осложнении гнойно-воспалительным процессом материал для посева брался неоднократно— до 10 исследований. Оказалось, что у значительного количества больных, раны которых зажили первичным натяжением, раневое отделяемое при исследовании до первичной обработки было стерильным или содержащим бактерии-сапрофиты. При заживлении ран вторичным натяжением первичный засев раневого отделяемого обычно давал рост бактерий. В ряде случаев к сапрофитической микрофлоре,, имевшейся вначале, в дальнейшем при заживлении раны вторичным натяжением присоединились различные патогенные и условнопатогенные бактерии.
Тяжелое течение травматической болезни, как правило, сопровож далось присутствием патогенных микробов, в числе которых нередко находили b. perfringens.
Таким образом, бактериологическое исследование показало стерильность ран многих наших больных.
Наряду с этим, в случаях развития воспалительного процесса последующие анализы указывали на увеличение «загрязненности» патогенными микробами.
Стерильность ран не должна создавать у врача впечатления благополучия и исключать необходимость хирургической обработки. Это отсутствие роста бактерий при посеве материала из раны можно объяснить по-разному. Прежде всего, оно> возможно в случаях доставки пострадавшего в лечебное учреждение через короткий срок после травмы. За это время попавшие в рану микробы не получили еще возможности размножиться в такой степени, чтобы обсеменить все участки раневой поверхности. Поэтому взятый из «незагрязненных» участков материал в ряде случаев окажется стерильным. Нельзя при объяснении стерильности исключить также и бактерицидное влияние имеющейся на раневой поверхности крови, которая часто попадает в материал, взятый для посева. Что касается последующего увеличения микробной загрязненности ран, то причина, по-видимому, заключается в ряде моментов.
Несомненно, немаловажны состояние самой перевязочной и опрятность медицинского персонала. Недостаточно высокая требовательность к обеспечению асептики, как в отношении перевязочного материала, инструментария, так и рук персонала, может привести к усилению микробизма в ране. Отсутствие у медицинского персонала масок так же может сыграть в данном вопросе недопустимо отрицательную роль.
При выяснении причин усиливающегося загрязнения ран микробами следует учесть и возможности аутоинфекции со стороны самого- больного. По этому поводу в литературе имеется ряд сообщений.
Таким образом, для профилактики осложнений в ране весьма значительны высокие требования к проведению тщательной асептики и антисептики в перевязочной.
Помимо общеизвестных мер, можно рекомендовать систематическое облучение перевязочной бактерицидной лампой, особое внимание обратить на одежду и руки врачебного, среднего и младшего персонала, принимающего участие в перевязках, а также хорошо изолировать рану от возможного контакта с ней самого больного. Во время перевязок все, включая больного, должны быть в масках и шапочках.
Для профилактики осложнений открытых ран важны мобилизация сил организма больного и хирургическая обработка раны с обязательным применением антибиотиков.
В связи с применением антибиотиков хочется поделиться результатами экспериментальной работы нашей сотрудницы Е. Г. Антоновой — о профилактике инфекций при открытых повреждениях костей.
Е. Г. Антонова проделала несколько серий опытов на крысах и кроликах. Сенсибилизированному животному производился открытый перелом кости, а в костномозговой канал отломка вводилась культура» золотистого гемолитического стафилококка.
В одной серии опытов, одновременно с введением культуры, однократно вводился пенициллин; в другой — в течение 2 суток после нанесения травмы продолжалось внутримышечное введение антибиотика. Имелась и контрольная группа животных, где после сенсибилизации только вводилась культура золотистого стафилококка.
Через известный срок в контрольной группе у всех животных развился остеомиелит. У тех, где однократно вместе со стафилококками ввели пенициллин, лишь у половины животных возник остеомиелит. В серии опытов, где пенициллин вводился троекратно, остеомиелита не было ни у одного из подопытных животных.
Эти исследования позволили выявить положительное значение введения антибиотиков в момент инфицирования кости и в ближайшие сутки после заражения. Эти факты подтверждаются и в клинической практике. Поэтому применение антибиотиков у больных с открытыми переломами, понятно с учетом возможной антибиотической резистентности микробов, следует считать важным средством профилактики на- гноительных осложнений в мягких тканях и скелете.
Недавние предложения применять антибиотики пролонгаторного действия или же, как предложил М. И. Куслик, использовать для указанной цели желатиновую капсулу с начинкой антибиотиком — имеют смысл в предупреждении нагноительных процессов.
В течение последнего времени нами проводятся экспериментальные исследования по указанному вопросу. Имеются некоторые успехи в подборе метода, обеспечивающего пролонгированное действие антибиотиков. Но на данном этапе мы не считаем эту работу законченной и сумеем окончательные результаты о ней сообщить позднее.
Представленный нами материал позволяет сделать заключение о том, что открытые переломы занимают значительное место среди травм. Однако, опасность возможных осложнений при них может быть резко снижена при обеспечении следующих мер:
а)ранняя доставка больных в хирургическое учреждение;
б)применение современного арсенала противошоковых средств, включая ватосимпатическую и футлярную блокаду по Вишневскому, внутритазовую — по Школьникову, массивные дозы переливаний крови, используя артериальный и внутрикостный путь и современные сердечные средства;
в)в борьбе с нагноительными процессами — ранняя хирургическая обработка раны, репозиция отломков, включая, при соответствующих показаниях, интрамедуллярный металлический остеосинтез, первичный шов, а при необходимости — кожную пластику по Красовитову;
г)обязательное применение антибиотиков — интрамускулярно, тотчас по доставке больного, в рану — при хирургической обработке и интрамускулярно — в послеоперационном периоде. Само собой разумеется, необходимо выяснить резистентность по отношению к применяемому антибиотику. Несомненно, более эффективно применение антибиотиков, имеющих пролонгированное действие, или же метода, создающего возможность постепенного включения в действие новых доз антибиотика;
д)придирчивое отношение к обеспечению полной асептики и антисептики в перевязочной и при обработке и перевязке раны.